Неделя, Ноември 27, 2022
Follow Us

1. Въведение в проблема
Винаги, когато говорим за здравеопазване, стигаме до проблема за финансирането му и по-точно – за недостатъчното му финансиране. У нас то се осъществява централизирано от Националната здравноосигурителна каса. За добро или за лошо, обаче, действа още един източник на финансиране - здравното (медицинско) застраховане. То отдавна е правно уредено и функционира, но за разлика от здравноосигурителната система, почива на други принципи и е малко познато. Като резултат от оскъдната информация хората не се възползват от него и то има относително малък дял във финансовото обезпечаване на здравеопазването.

Използването на застрахователния подход във финансовото обезпечаване на здравните стоки и услуги придава на финансирането им по-голяма яснота, прегледност и осуетява възможностите за злоупотреба с парични средства. Застрахователят осъществява контрол върху изплащаните за лечението суми и осигурява пълно и точно покриване на реално извършените разходи. Лично аз смятам, че застраховането като форма на финансирането на здравеопазването у нас е по-ефективно и по-съвършено средство от задължителното здравно осигуряване и спомага за установяването на строга финансова дисциплина в тази толкова обсъждана и проблемна сфера. Констатацията ми е актуална на фона на дискусиите за финансирането на здравната система.
Търсейки нови и по - ефективни форми за финансиране на здравните услуги, ние сме длъжни да разкрием характерните черти на здравната (медицинска ) застраховка и да проверим нейното приложение на практика. Така ще разберем какво е практическото й значение и какви са проблемите, свързани с нейната реализация

2.Правна уредба на здравното (медицинско) застраховане
Здравното (медицинското) застраховане е самостоятелен вид клас застраховка срещу вреди. Систематичното му място е в глава 40 от Кодекса за застраховането, която се нарича „отделни класове застраховки срещу вреди“. Следователно, то е вид имуществено, а не лично застраховане и неговият обект са медицинските разноски – разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или злополука, както и други здравни стоки и услуги, вкл. свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития – чл. 427, ал. 1 от Кодекса за застраховането (КЗ).
Медицинската застраховка не е задължителна с едно изключение – задължителна медицинска застраховка на чужденците, чиито правила се съдържат в НАРЕДБА от 2011 г., приета е с ПМС № 80 от 03.05.2005 г. Тъй като у нас застраховането е задължително, само ако е установено в закон или в международен договор, ратифициран, обнародван и влязъл в сила за Р. България – чл. 6, ал. 2 КЗ, посочената застраховка се основава на чл. 83, ал. 6 от Закона за здравето. Задължителният й характер е обусловен от обстоятелството, че чужденците, които пребивават краткосрочно в страната или преминават транзитно през нея, са длъжни да имат сключена здравна осигуровка или застраховка, покриваща разходите за лечение и болничен престой за времето на пребиваване в страната.
Що се отнася до другата категория субекти – гражданите, които пребивават постоянно в България, за тях медицинската застраховка е доброволна и те могат да я сключат с избран от тях застраховател при условия и цени, каквито те одобрят. Задължително за тях е само здравното осигуряване.
В следващите редове ще разгледам основни въпроси на медицинската застраховка, които са общи за задължителната и доброволната й форма. Все пак не трябва да игнорирам обстоятелството, че повечето въпроси са извлечени от казуси, свързани със задължителната застраховка. И това е напълно разбираемо. У нас гражданите прибягват до сключване на застрахователни договори, само ако са принудени с изрична императивна правна норма. Ноторен е фактът, че най-широкото приложно поле имат задължителните застраховки (справка - задължителната застраховка „гражданска отговорност“ на автомобилистите).



3.Субекти на медицинската застраховка
Субектите са само физически лица. Без значение е тяхното гражданство, възраст, професия, местопребиваване в България.
Застраховката може да се сключва от едно лице – инвидидуална медицинска застраховка или в обсега на застрахователната закрила могат да бъдат обхванати повече от едно физическо лице – напр. членовете на една фамилия. Не е задължително лицето, което сключва застраховката и уговаря нейните клаузи, застрахователна премия, застрахователна сума, да бъде физическо лице. То може да е юридическо лице – търговско дружество, организация, сдружение, друго обединение със стопанска или нестопанска цел, което има корпоративен характер и застрахова здравните услуги, на които се подлагат неговите членове. В този случай е налице колективна или групова застраховка и сключващият застраховката, наречен застраховащ, се различава от лицата, чиито медицински разноски са обект на застраховката – работници и служители, членове, съдружници.

4. Обект на медицинската застраховка
Обект на медицинската застраховка са разходите за здравни стоки (лекарства, медицински продукти), медицински услуги (диагностика, лечение, профилактика, рехабилитация), загуба на доход по време на нетрудоспособността – чл. 427, ал. 1 КЗ.
Разпоредбата на кодекса няма императивен характер и не изчерпва всички обекти на застрахователното покритие. В застрахователния договор могат да се включат и други допълнителни услуги или той да се ограничи само до някои от изрично изброените в кодекса дейности. Изрично в чл. 427, ал. 1 КЗ се използва изразът „други договорени здравни стоки и услуги“.

5. Застрахователно обезщетение
5.1.Застрахователят дължи застрахователно обезщетение, което възстановява платените от застрахования суми за потребените от него здравни стоки и услуги. Неговото задължение има имуществен и обезщетителен характер. То се определя от стойността на дейностите по диагностициране и лечение, на използваните здравни стоки и услуги, свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице. Застрахователят извършва заплащане на стойностите, отразени във фактурите, получени от застрахованото лице заедно с фискален бон, ако то е заплатило сумата в брой. Цените на стоките и услугите се изчисляват въз основа на епикризата и ценоразписа на всички предоставени от лечебното заведение услуги.
В застрахователния договор може да се предвиди застрахователното обезщетение да покрива временната загуба на доход вследствие на заболяването или злополуката, както и да се комбинират всички разходи за лечение и загубата на трудовия доход за периода на временната нетрудоспособност.
Обезщетяват се разходите, които се намират в причинно-следствена връзка със здравословното състояние през периода на лечението, който е протекъл по време на действие на застрахователното покритие.
На обезщетяване подлежи и законната лихва върху дължимото застрахователно обезщетение, която според правилата на Кодекса за застраховането започва да се начислява от деня, следващ изтичането на срока по чл. 405 KЗ– 15 работни дни от представянето на всички доказателства – чл. 409 КЗ.
Право на обезщетение има лечебното заведение. То може да иска директно от застрахователя за​_плащането му, в зависимост от видовете медицински дейности и цените, определени за тях.
Ако обаче застрахованият пациент заплати медицинските разноски, за него възниква претенция директно срещу застрахователя. В този случай медицинските разходи се оценяват по цените на лечебното заведение, в което те са направени.

5.2.Чл. 427, ал. 2 КЗ предвижда и други алтернативни способи за удовлетворяване на застраховането лице. А те са:
• Фиксирана парична сума, която предварително е уговорена в договора и се определя в зависимост от вида на застрахователното събитие, без да се налага да се изчислява стойността на направените разходи;
• Комбинация на обезщетение на разходи + фиксирана парична сума;
• Обезщетение за разходите за лечение + разходи за транспорт+ разходи за специализирано обслужване+ разходи за палиативни грижи – чл. 427, ал. 3 КЗ;

5.3.Възможно е да не се изплаща застрахователно обезщетение под формата на парична сума, а застрахователят да престира в натура – чл. 428, ал. 1 КЗ. В този случай застрахованото 5. Застрахователно обезщетение5. Застрахователно обезщетение5. Застрахователно обезщетениелице получава здравните стоки и услуги в натура чрез изпълнители на медицинска помощ, аптеки или други лица, с които застрахователят сключва договори. Застрахованият има право да се лекува в определено лечебно заведение, с което застрахователят е сключил договор, без да се налага да заплаща за извършените дейности. Стойността на последните се възстановява след това от застрахователя по силата на сключен със съответния изпълнител договор.

От разгледаните съдебни решения обаче се установява, че преобладава паричната форма на застрахователното обезщетение. Застрахованият заплаща разходите на съответното лечебно заведение, получава фактура и касов бон, ако е извършил кешово плащане. Заедно с платежния документ, епикризата и други изискуеми актове застрахованият предявява искане до застрахователя, който проверява дали са представени надлежните документи, дали има покрит застрахователен риск, настъпило събитие, дали е сключен валиден застрахователен договор, дали е платена застрахователната премия и едва тогава възстановява платената от застрахованото лице сума.

5.4. Други въпроси, касаещи медицинската застраховка, са: дали в документа, с който се доказват направените разходи, трябва да се разбиват отделните медицински разноски, за да се приеме искането за обезщетение за основателно или е достатъчно да се посочи една глобална сума. Съдът се ориентира към втората алтернатива. Разбивката на цените на конкретните медицински услуги не трябва да се изисква от застрахователя, защото болницата разполага с ценоразпис, който определя цената на всяка медицинска услуга, без да се налага да се включват конкретните манипулации и медикаменти. Затова фактурата се издава въз основа на вида на медицинската услуга и тя е доказателство за извършения от застрахования разход във връзка с оказаната медицинска услуга – Решение на Районе съд Варна, по гр.д. 2942/2021

5.5. Според съдебната практика застрахователното покритие не изключва свободния избор на лечебно заведение и лекар от пациента и изборът му не се намира под давлението на застрахователя. Такова е Решението на Районен съд Варна по гр. д. 8127/2017 г.

5.6.Освен това съдът приема, че в рамките на медицинската застраховка се обезщетяват и неимуществените вреди, представляващи негативни емоции и притеснения, психическо напрежение, обусловени от отказа на застрахователя да изплати застрахователно обезщетение заедно със законната лихва за направените медицински разходи. Решение в този смисъл е постановено то Софийски градски съд по гр. д. 1380/2020
Проф. д-р Поля Голева



Ще се подобри ли болничното лечение след увеличението на цените на пътеките?
Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Добавете коментар

Изпратете

Най-новите статии

Log in or Sign up