Вторник, Октомври 04, 2022
Follow Us

С § 71 на анекса от месец април 2022 на НРД 2020-2022 бяха въведени минимални възнаграждения за медицинския персонал. Няма да се спирам на въпроса дали това е законно, защото в момента има висящ спор пред ВАС (на първа инстанция съдът спря действието на спорните разпоредби). Освен за минимални възнаграждения с анекса са въведени изисквания за максимално съотношение между най-ниската и най-високата заплата

в болницата, както и минимална част (60%) от приходите на болницата от НЗОК, която да се разпределя, като заплати. Изпълнението на тези изисквания е обвързано с цената на заплащане на медицинските дейности – ако ги изпълниш получаваш заплащане по по-висока цена, ако не ги изпълниш по по-ниска. Да видим до какво ще доведе това.

По въпроса за цените на пътеките.
Заплащането на по-високи цена на клиничните пътеки има смисъл само, ако се премахнат лимитите на болниците. Въпреки поредицата решения на Върховния касационен съд, касата продължава да определя месечни лимити на болниците и да отказва да плаща за обслужените над този лимит пациенти. Добре работещите болници (поради големия брой лекувани пациенти) достигат лимитите си и при старите, по-ниски цени. За тях заплащането по по-високата цена означава не повече приходи, а по-малко пациенти. Обратно, болниците, които не са достигали лимитите си при старите цени (защото нямат пациенти), ще получат повече пари, при новите цени. В резултат, повишаването на цените на пътеките, при наличие на месечен лимит на плащанията, облагодетелства лошо работещите болници, и ощетяват добре работещите. Пациентът губи правото си на избор къде да се лекува, защото избраната от него болница не може да го приеме, поради изчерпан лимит.



По въпроса за минималният размер на приходите, разпределяни за заплати.
Според цитирания текст на НРД болницата е длъжна да разпределя 60% от приходите си за заплати. Това е истински икономически абсурд - клиентът нарежда на доставчика как да си харчи парите.
Болниците са търговски дружества, в най-различна икономическа ситуация – едни изплащат кредити, други вземат кредити, трети инвестират, а всяка има различни приходи от други дейности. Да задължиш всички, независимо от финансите им и етапа на развитие, да плащат един и същи процент от приходите за заплати, означава да навредиш на всеки от тях, защото единият ще трябва да спре инвестицията си, другият да плаща кредитите си, а третият да дава за заплати повече, отколкото се полага за положения труд. Няма и никаква икономическа логика, след като си въвел изисквания за минимални възнаграждения, да определяш с каква част от приходите ще се постигнат. Не е ли все едно с каква част от тях ще се постигнат?

По въпроса за повишаване на заплатите.
Най-лесно за администрацията е да постави минимален праг на възнагражденията. Администрацията може също да определи заплатите на всички, да определи за какво да разходват парите си търговските дружества и даже да ги премахне ако иска. Това е пътят към централизираното планово стопанство. Хайек го нарича пътят към робството, защото последицата от него е загубата на лична свобода.
Факт е, че в болниците се получи голяма ножица между възнагражденията на известни специалисти и административни началници от една страна и младите лекари, лекарите без специалност, сестри и санитари от друга страна. Причината за тези диспропорции, обаче не са „лошите“ работодатели.
Заплатата е функция на полезността на работната сила. Уеднаквяването на възнагражденията, независимо от приноса на отделния служител винаги води до демотивация на целия персонал, лошо качество на продукта или услугата и ниска ефективност на работата. Ако плащаш еднакво на този, който работи добре и на този, който не работи добре, скоро и двамата започват да работят лошо. Първият, защото вижда, че старанието му не се отплаща, а вторият защото губи основният си стимул да подобри работата си.
Ниските заплати не са експлоатация. В една свободна страна хората приемат доброволно заетостта. Наемайки лекари, сестри, лаборанти и санитари, болницата купува тяхната работната сила. Ако една болница плаща на медиците си много по-малко, отколкото те струват на пазара на труда, друга болница ще предложи повече и ще ги наеме. Логично е персоналът, който е по-квалифициран, по-търсен от пациентите и с по-голям принос към дружеството да получава по-високо възнаграждение. Медиците ще получат повече, когато станат по-продуктивни или когато цената на медицинската помощ се вдигне.

Как да се реши тогава проблема с диспропорциите във възнагражденията?
За да се намери правилно решение първо трябва да се изследват природата му и да се разбере какви са причините, които са го породили. Диспропорциите не са получени, защото всички работодатели са лоши и са се наговорили зад гърба на работниците, да им намалят заплатите.
Очевидната причинна за диспропорциите в заплатите по отделни специалности е диспропорцията в цените на Клиничните пътеки. Всеки що годе запознат с теорията и практиката на нашето здравеопазване знае, че цените на Клиничните пътеки не са пазарни. Следователно първата стъпка за преодоляване на диспропорциите между отделните специалности е цените на медицинските дейности, по които плаща НЗОК, да се доближат максимално до пазарните. Това не е лесна задача, при съществуващия монопол и ниво на политическа намеса в работата на касата, но не е и толкова трудна за решаване. Може да се приложат различни методи и подходи, включително и като се реферират цените към тези в други, пазарни икономики.
Втората не толкова очевидна причина за диспропорции в заплащането са въведените нормативни ограничения, които силно стесняват кръга на лицата, които могат да изпълняват определен вид медицински дейности, най-вече скъпо платените. Малкият брой изпълнители на дадена дейност, получен след административното им ограничение ги прави свръхценни на трудовия пазар. За да бъдат привлечени в дадени болница, на такива свръхценни кадри трябва да се осигурят огромни възнаграждения, в някои случаи дори по-високи, отколкото са в страни с много по-висок жизнен стандарт. Остатъкът от приходите е за другите. Следователно важна стъпка за преодоляване на диспропорциите в заплащането е премахване на ненужните административни ограничения върху предлагането на медицински услуги. Увеличението на броя лечебни заведения и броя лекари, които могат да извършат дадена медицинска дейност ще доведе до автоматична корекция на тези диспропорции.
На следващо място идва подобряването на възможностите за обучение – квалификация и преквалификация на кадрите. Сега, доколкото могат, лекарите се квалифицират стихийно на случаен принцип и с малко късмет. Система, обаче няма. А тя е необходима не само за изправяне на диспропорциите, но е в пряка връзка с качеството на медицинската помощ. Медицината се развива бързо, навлизането на нови технологии прави тези процеси бурни, а потребността от обучение и квалификация е постоянна, а ние нямаме система за кариерно развитие. На практика имаме две степени на кариерно развитие – лекар без специалност и лекар със специалност.
За сравнение, например в някои англосаксонски страни, съществуват приблизително такива степени – ординатор, специализант, старши специализант, специалист, консултант, старши консултант. Един медик може спокойно да премине цялата си кариера без да вземе специалност или ако вземе, никога да не стане консултант, но това не го прави ненужен, нито прави старши консултанта безценен. Освен това, специалистите не се стремят да заемат административни длъжности, защото не им е нужно за да практикуват на високо ниво и да получават добро възнаграждение.
У нас, поради липсата на система за кариерно развитие, лекарите се стремят да станат началници на отделение, което е административна длъжност нямаща нищо общо с квалификацията, или да се хабилитират, с надеждата един ден да влязат в кръга на „свръхценните“ кадри. Следователно друга важна задача за преодоляването на диспропорциите, но и за повишаване на качеството и задържането на кадрите у нас, е изграждане на система за кариерно развитие. Това се отнася както за лекарите, така и за сестрите.

Изграждането на такава система не е работа на НЗОК, като не е нейна работа да се занимава с възнагражденията на медиците. Касата по закон е купувач на медицински услуги. Естественият стремеж на купувача е да купи колкото може по-добра услуга на колкото може по-ниска цена. С решенията си да принуди болниците да вдигнат заплатите на персонала си, касата работи срещу естествения си интерес, защото сама оскъпява услугата, която купува. Същото се отнася до решението за налагане на лимити, което води до това, че касата плаща за услуги с по-ниско качество. Същото се отнася до въвеждането на административните ограничения и ненужни изисквания към лекарите и лечебните заведения, които осъществяват дадена дейност. Колкото по-голяма е конкуренцията между лекари и лечебни заведения, толкова по-ниска цена ще получи касата. Ограничавайки конкуренцията касата сама си вдига разходите си.

Защо икономическата логика не работи?
Основната причина е това, че касата е държавен монопол. На нея политиците възлагат несвойствени за един здравноосигурителен фонд задачи, в това число да помага на едни болници за сметка на други, да вдига заплати на медиците, да плаща за помощни средства, даже да плаща за лечение на неосигурени и пр. Възлагането на несвойствени задачи е малкия проблем.
Големият проблем е липсата на личен интерес от ефективно управление. Които и да са ръководителите на НЗОК, те няма да държат сметка за парите, които се харчат, защото са чужди пари, а не техни, нито дали са задоволени нуждите на хора, които не познават. Това е естествен резултат на държавния монопол и тук изключения няма. За това безбройните смени на ръководители на здравната система водят до един и същи резултати, без изключение.
Ако вместо една каса, имахме няколко:
Дали някоя от тях щеше да си помисли дори да определя на контрагентите си кака да харчат парите си?
Дали някоя от тях щеше да търпи непазарни цени на услугите, които плаща?
Дали някоя от тях щеше да търпи непропорционално доплащане в огромни размери от осигурените при него лица?
Дали всяка от тях нямаше да се стреми да има повече доставчици на услуги за осигурените при нея лица?
Това са реторични въпроси. Ако в условията на конкуренция не се съобразяваш с потребностите, търсенето и предлагането, ти ще загубиш и договорните си партньори и осигурените при теб лица, а с това и вложените от теб пари.
Премахването на монопола е генералното решение, не на всички, но на повече от описаните проблеми. В условията на честна конкуренция и осигурителите и лечебните заведения ще бъда принудени да дадат най-доброто от себе си, от което ще спечелят тези, заради които е създадена здравната система - пациентите.
Това няма да стане скоро, предвид обществените и политически нагласи. До тогава би било добре администрацията да се въздържа от решения, като тези, описани по-горе. Такова поведение би било в съответствие и с основния принцип на медицината – първо не вреди!

Д-р Стойчо Кацаров



 

Какво е мнението ви за общинските болници?

Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Добавете коментар

Изпратете

Най-новите статии

Log in or Sign up