Вторник, Ноември 29, 2022
Follow Us

Предистория. НЗОК заплаща операцията за поставяне на изкуствена тазобедрена и за изкуствена колянна става. НЗОК заплаща също частично цената на протезите, използвани в тези случаи. Има пациенти, които се нуждаят от смяна на две стави по едно и също време – две тазобедрени или тазобедрена и колянна става. Най-често това са пациенти с хронични ревамтични заболявания, пациенти след политравма и др.

Ако пациентът се оперира два пъти през няколко месеца НЗОК заплаща и операциите и протезите. Ако обаче пациентът смени ставите си в една операция, НЗОК не заплаща нито втората протеза, нито разширената операция, а вместо нея плаща болния. Попитахме Проф., д-р Поля Голева дали в този случай НЗОК нарушава правата на пациента и има ли той правни способи да ги защити. Ето и нейният анализ:

1. Когато здравноосигурено лице се подложи на лечение, то се ползва от финансовото покритие на задължителното здравно осигуряване. То получава медицинска помощ в обхвата на дейностите, изрично и изчерпателно изброени в чл. 45 и в договорите по Националния рамков договор. Оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се закупува от Районната здравноосигурителна каса, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител – чл. 47 от Закона за здравното осигуряване. Изпълнителите на медицинска помощ сключват договори с НЗОК за оказване на медицинска помощ, включена в пакета, определен с чл. 45 ЗЗО и Наредбата по чл. 45, ал. 2 ЗЗО. Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да извършват медицински услуги на задължително здравноосигурените лица, без да изискват и приемат от тях плащания и/или доплащания – чл. 52, ал. 1 ЗЗО.
Гражданите са длъжни да заплащат здравноосигурителни вноски, които се събират от органите на Националната агенция по приходите. При диагностика, лечение и ползване на медицинските услуги, обхванати от задължителното здравно осигуряване, те имат право да ползват тези услуги, без да ги заплащат. Заплащането им става по силата на правоотношение между конкретния изпълнител, който го лекува, и РЗОК, с която са сключили договор. Здравноосигуреното лице не влиза в преки правоотношения с РЗОК и не може да претендира директно заплащане на направените от него разноски. В ЗЗО не е уреден и иск на здравноосигуреното лице срещу касата. Връзките между пациент и каса са опосредени посредством болниците и Националната агенция по приходите (по отношение реализиране на задължението за заплащане на здравноосигурителните вноски).
2. Когато изпълнителят на медицинска помощ извърши една операция на две стави (двустранно еднопротезиране), той безспорно има претенция към РЗОК да му преведе дължимите от нея в определения лимит финансови средства, остойностени на базата на две операции и две стави. Заплащането може да е уредено в рамките на една операция и една става. Но след като се дължи плащане за всяка една отделна операция за протезиране на става, на още по-голямо основание (per argumentum a fortiori) се дължи сбора от сумите на двете операции и при едновременното извършване на ендопротезиране на две стави. Чиста бюрокрация е РЗОК да откаже да отчете двете стави и двойния труд на лекарския екип, изхождайки от буквата, а не от смисъла на закона и на подзаконовите нормативни актове. По-важен е смисълът на правото. А той казва следното – всяка смяна на става се обхваща до определен размер на разноските от задължителното здравно осигуряване. Никъде обаче не е казано, че е задължително при една операция да се смени само една става и че между операциите трябва да има срок, не по-кратък от един, 3 или 6 месеца.
3. Ако все пак бюрокрацията сковава действията на РЗОК, се налага да се измени НРД и да се предвиди възможността да се признаят медицинските разходи не само при смяна на една става, но и при едновременното двустранно ендопротезиране на две стави (в случая тазобедрена и колянна).



Аргументи:
Първо, едновременното двустранно ендопротезиране е не само възможно от медицинска гледна точка, но има и редица предимства както за болницата, така и за пациента. То е ефективно и ефикасно, защото с него се спестяват болките, страданията и рисковете на две операции, които протичат в различно време. Спестяват се разходи за болнично лечение и за рехабилитация, няма законови пречки да се признаят неговите разходи и да се обхванат от задължителното здравно осигуряване. Тъй като става дума за медицинско решение, е необходима експертиза на специалисти относно целесъобразността и степента на риска за пациента при едновременно двустранно еднопротезиране.
Второ, конкретната медицинска услуга има характер на договор за изработка, а по този вид договор важен е резултатът – смяна на ставата. При наличието на два резултата – ендопротезиране на колянна и тазобедрена става, е важно да се заплати двойния размер на сумата, предвидена в НРД за една операция и сумите за двете стави в границите, в които те се покриват от касата.
Трето, при двустанно ендопротезиране са налице две медицински изделия, за които е безспорно, че частично се заплащат от касата. Дали в рамките на една или на две операция е станалото тяхното поставяне, това не променя разхода, който дължи касата. И двете протези следва да се заплатят от нея, след като РЕАЛНО са поставени.
4. Ако пациентът се е съгласил да му се направи двустранно ендопротезиране и е заплатил разходите за смяна на втора става, се осъществява следният фактически състав: Пациентът е изпълнил чуждо задължение – задължението на РЗОК да поеме разходите за всяко ендопротезиране до съответния размер (макар част от тях да са извън клиничната пътека). Той, като здравноосигурено лице, на което касата е длъжна да осигури медицинска услуга, влизаща в обхвата на задължителното здравно осигуряване, няма задължение за заплащане или доплащане. Спестил е разходите, които касата е била длъжна да поеме, т.е. които са за нейна сметка. Той е изпълнил нейното задължение към изпълнителя на медицинската услуга без да има задължение за това и по този начин е икономисал е финансови средства на касата, а последната се е обогатила без правно основание. Налице е неоснователно обогатяване – касата си е спестила парична сума, която дължи за сменената става и с това не е намалила своя паричен ресурс (като е била длъжна да го намали) за сметка на обедняването на пациента, който е платил вместо нея. И обогатяването, и обедняването са в еднакъв размер – стойността на една клинична пътека за протезиране на става плюс част от стойността на ставата като медицинско изделие, заплащана извън клиничната пътека. Осъществен е съставът на неоснователно обогатяване по чл. 59 от Закона за задълженията и договорите и на това основание пациентът има претенция към РЗОК за връщане на спестената от нея сума.
goleva 2Проф. д-р Поля Голева


Хареса ли ви тази статия? Ако искате да не пропуснете някой от нашите анализи и коментари, можете да се абонирате за нашия седмичен бюлетин, като въведете имейл адреса си тук.


Ще се подобри ли болничното лечение след увеличението на цените на пътеките?
Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Коментари

0
expert-o
2 months ago
монопола, монопола.....ти му плащаш заплатата, той ти реже правата
Like Like
0
Илиян Славчев
1 month ago
НЗОК общо вето нарушава системно правата на пациента!
Най-вече т. 1 и т. 4 от ал. 1 от чл 81 от Закона за здравето – „своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“ и „зачитане правата на пациента“. Както и цитирани в т. 3 и т. 8 от ал. 1 от чл. 86 от същия закон – „достъпна и качествена здравна помощ“ , „ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение“. - „му“ означава пациента!
Предоставяйки медицински услуги от не особено квалифициран медицински състав! Неспособен да диагностицира проблемите на пациента!
Най директния пример са всички представители на сектор Офталмология! Включително представителите на Експертния съвет по медицинска специалност "Очни болести"! Които не познават различните страни на човешкия зрителен орган! И още по малко методиките посредством които се обследват те!
Like Like

Можете да коментирате статиите, но трябва да се регистрирате на сайта!

Най-новите статии

Log in or Sign up