Решение № 10766 по адм. д. № 1141/2025 г. на Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ № 10766 Пловдив , 01.12.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - X Състав, в съдебно заседание на седемнадесети септември две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : ЯНКО АНГЕЛОВ При секретар ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа докладваното от съдия ЯНКО АНГЕЛОВ административно дело № 20257180701141 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/. Делото е образувано по жалба на Д. И. П., с [ЕГН], от [населено място], [улица], ет.6, срещу Решение № РД-Е-126-98 от 12.05.2025г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в ЧАСТТА, с която е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от реимбурсираните съгласно т.1 от Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро. Счита решението за незаконосъобразно, издадено при неспазване на установената форма, нарушение на административно производствените правила, в противоречие с материалните разпоредби и в несъответствие с целта на закона. Счита, че в обжалваното решение, липсват каквито и да е

мотиви защо се отказва заплащане на пълния претендиран размер на сумата за лечение. Конкретизира се искане за заплащане на разликата между действително дължимата сума и възстановената

с решението на управителя на НЗОК. В този смисъл

жалбоподателят моли актът да бъде отменен, а преписката да бъде върната за ново произнасяне на компетентния административен орган с указания да бъдат заплатени направените разходи за лечение в претендирания от жалбоподателя размер. В съдебно заседание се представлява от адв.Д., която поддържа жалбата на сочените в нея основания. В писмена защита излага допълнителни съображения. Претендира разноски.

Ответникът – Директор на Национална здравноосигурителна каса, се представлява от юрк.М., който оспорва жалбата. В писмен отговор излага допълнителни съображения, счита, че същата следва да бъде оставена без уважение като неоснователна и недоказана. Не претендира разноски. Като изслуша становището на страните, на база приобщените по делото доказателства,

съдът прие за установено следното от фактическа страна: Д. И. П. е подал заявление с вх. № Е126-01-88/28.06.2022г. за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 8 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. В заявлението е посочено, че държавата по място на оказване на помощта е Федерална република Германия; период на престой – 30.03.2022г. до 12.04.2022г.; оказана медицинска помощ – лечение; дата на получаване на помощта – 30.03.2022г.; диагноза /състояние/ - Т84.4 Усложнение от механичен произход при сухожилен трансплантант на предна кръстна връзка/ПКВ/.Ре – руптура на имплант ПКВ вляво. Руптура на антеролатерален лигамент на лява колянна става. Хондромалация на подбедрица. Нестабилност на колянната става. Други уточнени състояния след хирургични интервенции. Общата сума, за която кандидатства лицето, е в размер на 5 033,17 /пет хиляди и тридесет и три и 0,17/ евро, за удостоверяването на която са приложени в превод на български език документи за направени плащания. В заявлението, в частта за вид получено здравно обслужване, е посочено високоспециализирани и/или болнични трансгранични здравни услуги. Посочено е, че лицето е информирано, че направените разходи могат да бъдат възстановени по цени на НЗОК само ако за тях е получено предварително разрешение от НЗОК за възстановяване на разходите за същото трансгранично здравно обслужване. Отразено е, че лицето е информирано и съгласно с това, че съгласно Директива 2011/24/ЕС, НЗОК извършва възстановяване на разходи за трансгранично обслужване само на вече заплатени от осигуреното лице суми – до нивото, което НЗОК заплаща за аналогично лечение на територията на Република България. Изрично е заявено съгласие направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да бъдат възстановени по цени на НЗОК/цените, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България/. Изготвена е Докладна записка с вх.№ Е 126 - 01-88 от 05.07.2024г. от Директора на Дирекция "Международна дейност и координация на системите за социална сигурност". Посочено е в нея, че извършената проверка на здравноосигурителния статус на лицето по време на получаване на медицинската помощ, съгласно разпоредбата на чл. 109Чл. 109. ⚖️ Практика (14) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.02.2010 г.) (1) Здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че лицата не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ. Лицата с прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., в сила от 28.12.2015 г.) Здравноосигурителните права на лицата по ал. 1 се възстановяват, при условие че лицето е заплатило всички дължими здравноосигурителни вноски през последните 60 месеца. (3) Здравноосигурителните права на лицата по ал. 1 се възстановяват от датата на заплащане на дължимите вноски по ал. 2, като сумите, платени за оказаната медицинска помощ, не се възстановяват. (4) Когато задължението за внасяне на осигурителните вноски е на работодателя или на друго лице, невнасянето на осигурителни вноски не лишава осигуреното лице от здравноосигурителни права. (5) Алинеи 1 - 3 не се прилагат за лицата по от ЗЗО е показала наличие на непрекъснати здравноосигурителни права. За това обстоятелство към преписката е приложен следния документ: ДОК 05-01-03 с вх. № Е 126-02-31/07.07.2022г. Предвид заявената от лицето база за възстановяване на направените разходи е направено остойностяване по цени на НЗОК на медицинските дейности при проведеното лечение в Германия, в съответствие с приложените фактури и медицински документи, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 9/2019г.) и Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020г. – 2022г., актуален към периода на лечението, а именно: Проведена е консултация и предварителен преглед от специалист анестезиолог на 23.04.2022г. съгл. Фактура № АN-018/07.04.2022г., която е в обхвата на дейностите на Приложение № 2 към чл. 1 „Специализирана извънболнична медицинска помощ" на Наредба № 9 от 2019г. Цената на високоспециализираната дейност с код 89.01 „Снемане на анестезиологичен статус за планиране на оперативна интервенция с анестезия" е 14.00 лева. Осъществено е стационарно лечение от 30.03.2022г. до 01.04.2022г., при което е извършена артроскопска оперативна интервенция на ляво коляно на 30.04.2022г. ре - артроскопия, минимално инванзивно вземане на полусухожилие постериорно дясна задколенна област, ре-реконструкция на предна кръстна връзка и интърнал брайс, реконструкция на антеролатерален лигамент със сухожилие от семитендиносус и интърнал брайс. Съгласно Наредба № 9 от 2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Приложение № 9 към чл. 1) артроскопската оперативна интервенция (вкл. всички визирани в преписката оперативни процедури) е в обхвата на медицинските дейности, осъществявани в рамките на болнично лечение по клинична пътека (КП) № 159 "Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система". Цената на клиничната пътека, определена в Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020г. - 2022г., актуален към периода на лечението, е 1 342.00 лева. Извършено е хистологично/цитологично изследване и оценка на биопсичен материал на 01.04.2022г. съгл. Фактура № 2209975/22.04.2022г. - дейност, която е в обхвата на медико-диагностичните изследвания, включени в т. V, буква „Б" от Приложение № 2 към чл. 1 „Специализирана извънболнична медицинска помощ" на Наредба № 9 от 2019г. Цената на „Хистобиопсично изследване на две проби от става" с код 10.54, е 26.00 лева. В докладната записка е посочено, че във връзка с горното, определената сума за възстановяване по цени на НЗОК за проведено лечение в Германия се определя на 1 382.00 лв. (1 342.00 лв. + 14.00 лв. + 26.00 лв.) съгласно Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020г. - 2022г., актуален към периода на лечението. Възприемайки дословно констатациите от цитираната докладна записка, административният орган е формирал извод за частична основателност на заявлението.

С Решение № РД-Е126-159 от 09.07.2024г. Управителят на НЗОК е разрешил възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК в размер на 1 382,00 лева в полза на Д. И. П., като е отказал разликата от разрешените за възстановяване средства в натура в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро. В

мотивите, които възпроизвеждат дословно констатациите и изводите в цитираната докладна записка, е посочено, че извършените от здравноосигуреното лице П. разходи се възстановяват по цени на НЗОК, определени в Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020г. - 2022г. Решение РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което е разрешено възстановяване на средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 1 382,00 лв. за получена и заплатена медицинска помощ в Федерална република Германия, и е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро, е обжалвано по съдебен ред. Съдебното производство е приключило

с Решение №1484/17.02.2025г., постановено по адм. д. № 1663/2024г. по описа на АдмС - Пловдив, с което ИАА е отменен и преписката е изпратена за ново произнасяне, съобразно

мотивите на съдебното решение. В НЗОК е стартирана процедура по ново произнасяне във връзка с влязлото в сила на 28.03.2025г. съдебно решение. Новото административно производство по заявление с вх. № Е126-01-88/28.06.2022г. е приключило с оспореното в настоящото производство Решение № РД-Е-126-98 от 12.05.2025г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от реимбурсираните съгласно т.1 от Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро. В хода съдебното обжалване не са ангажирани допълнителни доказателства от страните.

При така установената по делото фактическа обстановка, настоящият съдебен състав намира следното от правна страна: по делото безспорно е установено, че с влязло в сила на 28.03.2025г. решение №1484/17.02.2025г. по адм. д. № 1663/2024г. по описа на АдмС - Пловдив, Управителят на Националната здравноосигурителна каса е задължен да възстанови направените от заявителя разходи в посочения в жалбата размер - общо 5 033,17 евро, или да изложи подробни съображения кои са предпоставките за отказа последните да бъдат възстановени, като посочи и конкретните критерии да се направи разграничение между разрешените за възстановяване разходи и отказаните такива, в едномесечен срок от влизане в сила на постановения съдебен акт. Същественото е, че с това съдебно решение е формиран извод по съществото на спора, правните последици от който извод са обективирани в диспозитива на съдебния акт. Видно от

мотивите на отменителното съдебно решение, незаконосъобразността на административния акт е преценена и с оглед противоречието му с материалния закон - отменително основание по чл. 168, ал. 1, във връзка с чл. 146, т. 2Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК. Според чл. 177, ал. 1Чл. 177. ⚖️ Практика (8) (1) Решението има сила за страните по делото. Ако оспореният акт бъде отменен или изменен, решението има действие по отношение на всички. (2) Актове и действия на административния орган, извършени в противоречие с влязло в сила решение на съда, са нищожни. Всеки заинтересован може винаги да се позове на нищожността или да поиска от съда да я обяви. (3) Решението, с което е отхвърлено оспорване за отмяна на административен акт, е пречка за оспорването му като нищожен, както и за оспорването му на друго основание. Споразумение пред съда от АПК решението има сила за страните по делото, а когато оспореният акт бъде отменен или изменен, то има действие по отношение на всички, а съгласно ал. 2 актове и действия на административния орган, извършени в противоречие с влязло в сила решение на съда, са нищожни. Всеки заинтересован може винаги да се позове на нищожността или да поиска от съда да я обяви. Смисълът вложен от законодателя в разпоредбата на чл. 177, ал. 2Чл. 177. ⚖️ Практика (8) (1) Решението има сила за страните по делото. Ако оспореният акт бъде отменен или изменен, решението има действие по отношение на всички. (2) Актове и действия на административния орган, извършени в противоречие с влязло в сила решение на съда, са нищожни. Всеки заинтересован може винаги да се позове на нищожността или да поиска от съда да я обяви. (3) Решението, с което е отхвърлено оспорване за отмяна на административен акт, е пречка за оспорването му като нищожен, както и за оспорването му на друго основание. Споразумение пред съда от АПК, визиращ влязъл в сила акт на съд, има предвид административният акт да не противоречи на съдебното решение по спорния предмет, по страните и по правните последици, обективирани диспозитива на съдебния акт. Издаденият в последствие от органа изричен административен акт- Отказ за възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от реимбурсираните съгласно т.1 от Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, макар по съществото си да е нов административен акт, касае идентичен предмет - правопораждащ факт, съдържание, основание, субекти и времеви период. За този предмет в случая е налице сила на пресъдено нещо, формирана по предмета на спора, по който

съдът се е произнесъл

с решение №1484/17.02.2025г. по адм. д. № 1663/2024г. по описа на

Административен съд – Пловдив. Горното означава, че процесният ИАА трябва да е със съдържание непротиворечащо на изводите на отменителното решение на съда, в частта, касаеща предмета на спора. Отричайки правото на жалбоподателя да му бъдат възстановени направени от него разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от реимбурсираните съгласно т.1 от Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро, Управителя на Националната здравноосигурителна каса се е произнесъл с изричен ИАА, противоречащ на съдебно решение по спорния предмет, съответно по правните последици, обективирани в неговия диспозитив. Необжалването на Решение №1484/17.02.2025г. по адм. д. № 1663/2024г. на

Административен съд – Пловдив от административният орган, за който този съдебен акт е неблагоприятен, е с последица формирана сила на пресъдено нещо със съответните обективни и субективни предели, с което е бил длъжен да се съобрази. Налага се извод, че Решение № РД-Е-126-98 от 12.05.2025г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта, с която на Д. П., е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от реимбурсираните съгласно т.1 от Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро, е постановено в хипотезата на чл. 177, ал. 2Чл. 177. ⚖️ Практика (8) (1) Решението има сила за страните по делото. Ако оспореният акт бъде отменен или изменен, решението има действие по отношение на всички. (2) Актове и действия на административния орган, извършени в противоречие с влязло в сила решение на съда, са нищожни. Всеки заинтересован може винаги да се позове на нищожността или да поиска от съда да я обяви. (3) Решението, с което е отхвърлено оспорване за отмяна на административен акт, е пречка за оспорването му като нищожен, както и за оспорването му на друго основание. Споразумение пред съда от АПК и оспореният административен акт следва да бъде обявен за нищожен, а преписката изпратена на компетентния орган за произнасяне по подадената от Д. И. П. молба. С оглед изхода от спора, на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер от 1510 /хиляда и петстотин и десет/ лева, представляващи платените държавна такса 10 лева и адвокатско възнаграждение в размер на 1500 /хиляда и петстотин/ лева, съгласно представен договор за правна защита и съдействие. Ето защо и поради

мотивите, изложени по–горе ПЛОВДИВСКИЯТ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., Х състав:

РЕШИ:

ОБЯВЯВА ЗА НИЩОЖНО Решение № РД-Е-126-98 от 12.05.2025г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в ЧАСТТА, с която е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от реимбурсираните съгласно т.1 от Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро. ИЗПРАЩА преписката на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление с вх. № Е126-01-88/28.06.2022 г. на Д. И. П. съобразно задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона в едномесечен срок от влизане в сила на постановения съдебен акт, включително за произнасяне по същество по възстановяване на пълния размер разходи за лечение, получено и заплатено в държава - членка. ОПРЕДЕЛЯ едномесечен срок за изпълнение на съдебното решение, считано от влизането му в законна сила. ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса – [населено място] да заплати на Д. И. П. [ЕГН], от [населено място], [улица], ет.6 сумата в размер на 1 510лв. /хиляда петстотин и десет лева/ разноски по делото. Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния

административен съд на Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: нзок)