Решение от 29.11.2018 АД № 606 / 2018 АС- Велико Търново

Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Жалбоподателят Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация "Минерални бани - Полски Тръмбеш" ЕООД - гр.Полски Тръмбеш, чрез пълномощника си ***Н. от ВТАК е оспорил като незаконосъобразна писмена покана №29.02-61/18/23.07.2018 г. на директора на РЗОК - Велико Търново /която ще се упоменава като "поканата"/. В жалбата се съдържа довода, че с поканат се претендира възстановяване на суми за лечение на 11 пациента на жалбоподателя с посочени истории на заболяванията по посочени клинични пътеки заради проведена рехоспитализация през 2018 г. заболявания, което не било предвидено в съответният ДЛА /алгоритъм/ на съответната пътека от приложение №16 на НРДМД 2017 г., тъй като на осигурените лица е било проведено лечение по тези пътеки. В ДЛА на тези пътеки са били изчерпателно посочени диагнози, при които се допуска повторна хоспитализация в рамките на годината, а други не попадали в тези изключения, като част от последните са за трета хоспиталицзация през 2018 г. В тази връзка оплакването на жалбоподателя е, че не са посочени в основанието условията по чл.344 от НРДМД, изпълнението на които се заплащат медицинските дейности, което е нарушение във формата на акта, тъй като установяването единствено на факт, че в рамките на една година е извършена двойна хоспитализация или тройна такава не е достатъчно основание да се счита, че е налице неоснователно получена сума, тъй като следва да се посочи по коя ИЗ има нарушение на съответната дейност, какво е именно това нарушение и в какво се изразява неоснователното получаване на сумата. Все в този контекст се поддържа и, че няма нормативно основание да се приеме априори, че повторната хоспитализация води до неоснователно получени суми по повод на реализирането на медицински процедури по нея. Нито в протокола за неоснователно получените суми, нито в поканата са изложени мотиви, като са посочени само правни основания. При липса на констатации /факти и обстоятелства/ и доказателства, че по съответната КП за конкретното ИЗ има нарушение, то следва извод, че оспорената покана е незаконосъобразна. Неправилно най - сетне според жалбоподателя възстановяването на сумата е обусловено единствено от поредността на съответните медицински дейности, тъй като подходът е формалистичен и игнорира правилата за добри медицински практики и правото на здравеопазване.

Преценката за заплащане на дейностите следва да изхожда от съответното правилно извършване на дейността и начина на проведеното лечение, а не по посочения в акта на администрацията начин. В този, последният контекст се поддържа и, че липсвала нормативна уредба, при което следва тълкувателен извод, че ще бъдат недължимо платени само онези медицински дейности, които нарушават изискванията по конкретната клинична пътека. При това според жалбоподателя заплащането на само едно или две в предвидените в алгоритъма изключения от проведените по една пътека лечения не било предоставено на оперативната дискреция на административния орган,а следва да се установи съществуването на онези фактически основания, които законодателят заложил като законови изисквания за съответната медицинска дейност. Сочат се и аргументи, черпени от разпоредбата на чл.339, ал.2 от съответния НРД, съдържащи изключение от правилото за броя на хоспитализации, извършвани в една календарна година. Поддържа се в допълнително представената по делото писмена защита, че не са налице доказателства за получаването на сумата, чието връщане се претендира, а и липсват доказателства за твърдените случаи на повторна хоспитализация. Претендират се направените по делото разноски. Ответник жалба - Директорът на РЗОК - Велико Търново, в открито заседание не се представлява и не заема становище по жалбата, чрез процесуален представител в писмено заключение оспорва основателността и. Аргументира валидността на оспорената покана, както и процесуалната и законосъобразност. По същество поддържа, че всъщност става въпрос за неоснователно получени суми, които не са свързани с нарушения, извършени от жалбоподателя, като става въпрос за обезщетяване, основано на обективна отговорност. Счита, че претендираните от жалбоподателя разноски са прекомерни, като от своя страна също претендира такива според представен списък на разноските. Жалбата е допустима като подадена от легитимирано лице, засегнато от правния ефект на подлежащ на оспорване акт и в законния 14-дневен срок. Поканата - видно от приложената обратна разписка - е получена на 30.07.2018 г., като въпреки липсата на дата върху жалбата при подаването и до съда чрез ответника, с оглед датата на съпроводителното писмо следва да се приеме, че срокът е спазен.

Съдът, при прегледа и оценката на събрания доказателствен материал, включително и приложената административна преписка, намира за установено следното: 1/ Със заповед №РД-09-353/15.03.3018 г. ответникът е наредил да се извърши тематична проверка от 15 до 16.03.2018 г. по справка от информационната система от двама лекари контрольори, поименно посочен в заповедта. 2/ На основание на тази заповед е проведена такава проверка на жалбоподателя, като за резултатите от нея е съставен констативен протокол БП №206/19.03.2018 г., като още в преамбюла на протокола е отбелязано, че във връзка с чл.283, ал.2 от НРД 2017 г. за медицинските дейности за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ определеният в ДЛА /диагностично-лечебен алгоритъм или алгоритъма за лаконичност/ годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на договора. Констатирано е впрочем, че след изискване и представяне на медицинска документация ЗОЛ И. К.е бил хоспитализиран според ИЗ по КП 265 на 23.10.2017 г, впоследствие дехоспитализиран на 30.10.2017 г. и отново хоспитализиран на 22.01.2018 г.; ЗОЛ Й.А.е хоспитализиран според ИЗ по КП 262 на 10.07.2017 г., впоследствие дехоспитализиран на 17.07.2017 г. и отново хоспитализиран на 08.01.2018 г.; ЗОЛ П.Б.е хоспитализирана според ИЗ по КП 265 на 31.05.2017 г. и дехоспитализирана на 07.06.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 17.01.2018 г.; ЗОЛ Б.Ф.е хоспитализирана според ИЗ по КП 265 на 04.12.2017 г., дехоспитализирана на 11.12.2017 г.и впоследствие отново хоспитализирана на 17.01.2018 г.; ЗОЛ С.А.е хоспитализирана според ИЗ по КП 262 на 25.09.2017 г.и дехоспитализирана на 02.10.2017 г. и впоследствие отново хоспитализирана на 15.01.2018 г.; същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 13.11.2017 г.и дехоспитализирано на 20.11.2017 г., като е последвала нова хоспитализация, посочено по-горе; ЗОЛ Б.Ш.според ИЗ по КП 262 е била хоспитализирана на 07.06.2017 г.,и дехоспитализирана на 14.06.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 09.01.2018 г.; ЗОЛ М.П.според ИЗ по КП 262 е била хоспитализирана на 28.11.2017 г.,и дехоспитализирана на 05.12.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 23.01.2018 г.; ЗОЛ Н.П.според ИЗ по КП 262 е била хоспитализирана на 06.12.2017г. и дехоспитализирана на 13.12.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 22.01.2018 г.; ЗОЛ А.Х.според ИЗ по КП 265 е била хоспитализирана на 02.08.2017 г.,и дехоспитализирана на 09.08.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 11.01.2018 г.; ЗОЛ В.Н.според ИЗ по КП 262 е била хоспитализиран на 28.11.2017 г.,и дехоспитализиран на 05.12.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 22.01.2018 г.; ЗОЛ С.Г. според ИЗ по КП 265 е била хоспитализирана на 24.11.2017 г.,и дехоспитализирана на 05.12.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 16.01.2018 г.; ЗОЛ Н.К.според ИЗ по КП 265 е била хоспитализиран на 01.11.2017 г. и дехоспитализиран на 08.11.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 15.01.2018 г.; ЗОЛ М.П.според ИЗ по КП 265 е била хоспитализирана на 31.07.2017 г.,и дехоспитализирана на 07.08.2017 г., впоследствие отново хоспитализирана на 08.01.2018 г.; ЗОЛ М.И. според ИЗ по КП 265 е бил хоспитализиран на 10.07.2017 г. и дехоспитализиран на 17.07.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 22.01.2018 г.; ЗОЛ М.И.според ИЗ по КП 262 е бил хоспитализиран на 01.08.2017 г. и дехоспитализиран на 08.08.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 03.01.2018 г.; ЗОЛ Д.Д.според ИЗ по КП 262 е била хоспитализиран на 08.11.2017 г. и дехоспитализиран на 15.11.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 12.01.2018 г.; ЗОЛ М.С.според ИЗ по КП 262 е бил хоспитализиран на 08.12.2017 г. и дехоспитализиран на 15.12.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 24.01.2018 г.; ЗОЛ И.Б. според ИЗ по КП 262 е бил хоспитализиран на 19.07.2017 г. и дехоспитализиран на 26.07.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 12.01.2018 г.; ЗОЛ И.С. според ИЗ по КП 262 е бил хоспитализиран на 18.07.2017 г. и дехоспитализиран на 25.07.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 11.01.2018 г. и най - сетне ЗОЛ Д.Д.според ИЗ по КП 265 е била хоспитализиран на 08.06.2017 г. и дехоспитализиран на 15.06.2017 г., впоследствие отново хоспитализиран на 12.01.2018 г. 3/ Всъщност, видно от констатираното в т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15, т.16, т.17, т.18, т.19 и т.20 от този констативен протокол, по изчерпателно изброените в тях ИЗ по двете кланични пътеки - 262 и 265 е констатирано, че са налице отчетени и заплатени суми през месец януари на 2018 г. във връзка с проведеното болнично лечение на посочените пациенти от жалбоподателя, което се явява втора хоспитализация в рамките на действието на НРД 2017 г. /отм./, реализирана по съответната клинична пътека. Прието е за всички тези случаи, че е ощетен бюджета на РЗОК чрез заплащането на дейностите по пътеката, приключили и отчетени през януари на 2018 г. В протокола е налице позоваването на разпоредбите на чл.283, ал.2 от НРД 2017 г. и на разпоредбата на чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, вр. с чл.24 ал.1Чл. 24. ⚖️ Практика (35) Раздел VI. Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване и 2 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г., приложима за периода. Този протокол е подписан от контрольорите и от представител на жалбоподателя с т.н. особено мнение. 4/ На 19.03.2018 . е издаден от двамата контрольори и протокол за неоснователно получени суми №207/19.03.2018 г., като е налице позоваване на разпоредбите на чл.399, ал.2 и ал.3, чл.333, ал.1 и чл.330 от НРД 2017 г.посочено е, че броят на КП е строго фиксиран и посочен в чл.330, л.1 от НРД и е недопустимо НЗОК да заплаща хоспитализации извън договорените обеми за дейностите по КП с оглед параметрите на бюджета на НЗОК, като според контрольорите този извод следва ито разпоредбата на чл.283, ал.2 от НРД. Жалбоподателят се е запознал с констатаците на протокола, видно от положения с особено мнение подпис, като протоколът е връчен на 22.03.2018 г. 5/ Ответникът не е представил с преписката възражението срещу протокола за неоснователно получени суми, но видно от мотивите на поканата, такова е било депозирано на 27.03.2018 г., като е обсъдено в процесния административен акт. Видно от мотивите на поканата, прието е за основателно оплакването срещу констатациите за неоснователно получени суми само досежно т.16 от Констативния протокол и от ПНПС, като е пояснено, че става въпрос за грешка относно това по коя КП е било проведено лечението. Прието е, че сумата от 330 лв. не е неоснователно получена и не следва да се съобразява в поканата. 6/ Всъщност в мотивите на процесния акт е залегнало разбирането, че текстовете на чл.283, ал.2 и чл.339, ал.2 от НРД 2017 г. се допълват, а не си противоречат, доколкото е налице легална дефиниция на понятието "годишно", а именно - срока на действието на НРД. Според ответника тази дефиниция е универсално приложима, когато в случаите, предвидени в КП или АПр се съдържа ограничение в годишния брой хоспитализации, вкл. и с оглед тълкуването на чл.339, ал.2 от НРД. Посочено е и, че е неоснователно оплакването досежно ограничаване правата на ЗОЛ, ако срокът на действие на договора и след 31.03.2018 г., тъй като е налице нов НРД от 2018 г., който е в сила и чиито правила се прилагат от 01.04.2018 г. Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК. Анализът на оспорения индивидуален административен акт сочи, че същият е издаден от компетентен орган (чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО). Предвид коментираните по-горе доказателства, които са част от преписката и са допълнени от съда, следва да се приеме, че са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, които да са накърнили правата на жалбоподателя и, от една страна са довели до нарушаването на принципа на истинност по чл.7Чл. 7. ⚖️ Практика (31) (1) Административните актове се основават на действителните факти от значение за случая. (2) На преценка подлежат всички факти и доводи от значение за случая. (3) Истината за фактите се установява по реда и със средствата, предвидени в този кодекс. Равенство от АПК, като от друга страна са довели до издаването на формално незаконосъобразен акт . Действително, при провеждането на процедурата са спазена разпоредбите на чл.72, ал.2, ал.3 изречение второ, и ал.10 вр. с чл.9, 10,14 и 24 от ИНСТРУКЦИЯ № РД-16-31 от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. Не е спазено обаче изискването на приложимия в случая чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК досежно констатациите /мотивите/ по т.10, 11,12, 13, 14, 15, 16,17, 18, 19 и 20, кясяуще апесянеиту в тях ИЗ по съответните две КП, като това е довело както до процесуална, така и до вече посочената формална незаконосъобразност на оспорения акт в тези му части. Няма спор, че в тези случаи става въпрос за медицински дейности, оказвани от жалбоподателя под формата на болнична помощ, регулацията на които попада в обхвата на НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ ДЕЙНОСТИ между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. /НРД за лаконичност/ и който е в сила от 01.04.2017 г. до 31.03.2018 г. /арг. от §2 от ПЗР на НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г./. Както се посочи, чрез поканата се претендира възстановяване на получени без основание суми по подробно описани в нея ИЗ по две клинични пътеки поради двойна хоспитализация на пациентите в рамките на времевото действие на НРД и повторното заплащане на дейностите по тези пътеки за през месец януари на 2018 г. Според релевантните мотивите на поканата и придружаващите я протоколи, за неоснователно получени суми са счетени онези, които са отчетени по повод на дейностите, отчетени през месец януари, без да се сочи дали отчетените в предходните месеци и дати медицински дейности, респ. отчетените през месец януари медицински дейности отговарят на предпоставките на чл.276, чл.277, чл.278, чл.287, чл.289, чл.290 и т.н. от НРД. Няма констатации дали при първата или при последващата хоспитализации алгоритмите на двете клинични пътеки /№262 и №265/ са били спазени, респ. не са били спазени и евентуално в какво се състои неспазването им. Поради нарушаването на изискването на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК за изясняване на всички релевантни към издаването на акта обстоятелства липсват каквито и да било мотиви, от които съдът да почерпи информация дали при предходните или при повторните хоспитализации по двете клинични пътеки, по които са хоспитализирани 10 ЗОЛ са налице условията, посочени в разпоредбата на чл.210 от РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) и чл. 59а, ал. 6Чл. 59а. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В 30-дневен срок от влизането в сила на НРД, съответно на анекса по чл. 53, ал. 3 към НРД, лечебните заведения подават заявления в РЗОК за сключване на договор. (2) Документите, които се представят към заявлението за сключване на договор, се определят с НРД. (3) (Доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Националната здравноосигурителна каса, РЗОК и служителите им не могат да изискват от изпълнителите представяне на документи, както и да поставят условия, които не се съдържат в НРД освен в случаите по ал. 6 и по чл. 59, ал. 3, изречение второ. (4) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по чл. 54, ал. 9 срокът по ал. 1 започва да тече от деня на обнародването на решението на надзорния съвет на НЗОК в "Държавен вестник". (5) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Когато поради промени в действащото законодателство е необходимо сключване на допълнителни споразумения, заявленията по ал. 1 се подават в 30-дневен срок от влизането в сила на съответната промяна. (6) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) В случаите по чл. 54, ал. 8 лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през предходната година, подават заявленията по ал. 1 в срокове, определени с решение на надзорния съвет на НЗОК. от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa /решението на НС на НЗОК за лаконичност/, или са констатирани пречките, посочени в разпоредбата на чл.212 и чл.213 от това решение, дали и в кои от визираните случаи е налице ограничението по чл.215, които обстоятелства да обосновават приложимост на сочената от ответника разпоредба на чл.283, ал.2 от НРД само и единствено за отчетените през месец януари на 2018 г. медицински дейности по двете клинични пътеки. Действително, нормата на чл.283, ал.2 от НРД сочи, че "Определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на действие на този НРД", като действието и следва да се съобрази с разпоредбата на чл.330, ал.1 и §2 от ДР на НРД, но това не означава, че на ответника е предоставена дискреция да избира произволно кои медицински дейности във връзка с констатираните дублирани хоспитализации следва да заплати и за кои да приеме, че заплащането им е форма на получена без основание сума. Казано с други думи, в посочените части от поканата не се съдържат данни и факти за това, че е извършена проверка по отчетените през м. януари на 2018 г. клинични пътеки и която да установява, че при отчитането на десетте ИЗ по тези клинични пътеки през този месец са допуснати нарушения при лечението по двете пътеки или са отчетени неизвършени, но заплатени медицински дейности през втората хоспитализация на същите пациенти.

В констатирани случаи като процесния се изисква анализ на извършените при първата хоспитализация медицински дейности и съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека, на причините довели до повторна или трета хоспитализации, както и на обстоятелствата дали са били налице критериите за хоспитализация при това повторно или трето хоспитализиране за болнично лечение по същата клинична пътека. Такъв анализ обаче изобщо липсва в конкретният случай в относимите мотиви към обжалвана покана, като от друга страна не са събирани доказателства за релевантните към спора доказателства. Изискването за надлежно мотивиране досежно заплатени неоснователно суми е налице само досежно констатациите по т.9 от поканата. При това положение, настоящата инстанция е препятствана да провери съответствието на поканата с материалния закон, тъй като липсват - поради неустановяването им и непосочването в мотивите на акта - факти и обстоятелства, които да могат да се субсумират под приложимо право и оттам да се изведе аргументация за съответствието и със закона. Процесуалната и формалната незаконосъобразност на процесния акт води до отмяната му в съответните части, касаещи ИЗ №0029/2018, ИЗ №0021/2018, ИЗ №0045/2018, ИЗ №0039/2018, ИЗ №0038/2018, ИЗ №0018/2018, ИЗ №0043/2018, ИЗ №0019/2018, ИЗ №0025/2018, ИЗ №0050/2018 г. В посоченият смисъл, макар и постановени по повод прилагането на разпоредбата на чл.215 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) и чл. 59а, ал. 6Чл. 59а. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В 30-дневен срок от влизането в сила на НРД, съответно на анекса по чл. 53, ал. 3 към НРД, лечебните заведения подават заявления в РЗОК за сключване на договор. (2) Документите, които се представят към заявлението за сключване на договор, се определят с НРД. (3) (Доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Националната здравноосигурителна каса, РЗОК и служителите им не могат да изискват от изпълнителите представяне на документи, както и да поставят условия, които не се съдържат в НРД освен в случаите по ал. 6 и по чл. 59, ал. 3, изречение второ. (4) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по чл. 54, ал. 9 срокът по ал. 1 започва да тече от деня на обнародването на решението на надзорния съвет на НЗОК в "Държавен вестник". (5) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Когато поради промени в действащото законодателство е необходимо сключване на допълнителни споразумения, заявленията по ал. 1 се подават в 30-дневен срок от влизането в сила на съответната промяна. (6) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) В случаите по чл. 54, ал. 8 лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през предходната година, подават заявленията по ал. 1 в срокове, определени с решение на надзорния съвет на НЗОК. от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, са следните решения на ВАС: Решение №13162 от 30.10.2018 по Дело №9826/2017, Решение №2817 от 08.03.2017 по Дело №3052/2016, Решение №6450 от 23.05.2017 по Дело №2884/2016 и други. Извън дотук изложеното следва да се отбележи, че единствено за една от представените ИЗ - №0024/2018 г. за лечение по КП №262 " "Физикална терапия и рехабилитация при болести на централната нервна система" е отбелязано, че липсва надлежна епикриза на ЗОЛ и при втората хоспитализация. Според изискването на КП при диагнози с кодове I69 и G 35 касата заплаща двукратно годишно за лечение на един пациент до 24 месец от инцидента, доказано с епикриза. Посоченото изискване е формулирано като забележка към диагностично - лечебния алгоритъм за процедурата по тази КП.

Видно от материалите по делото, такава епикриза, с която е завършен алгоритъма на пътеката, е налице - л.127 от делото. Действително, в нея не е отбелязано кога конкретно е настъпил инцидента, водещ до хоспитализирането на пациента. Дори и да се приеме, че датата на инцидента е посочената в представеното решение на ТЕЛК /л.128 - 129 от делото/, то тази дата е 10.02.2015 г., поради което проведеното лечение, установено с представената ИЗ №24/2018 е извън рамките на 24 месеца, посочени в алгоритъма. Това означава, че за тази конкретно отчетена сума не е налице изискването за спазване на ДЛА по чл.288, т.6, б.б/ от НРД по конкретната ИЗ, при което не е изпълнен състава на чл.344, ал.1, т.3 от НРД и е налице правомощието за ответника, разписано в чл.346, ал.1 от НРД. При това положение, в частта, в която се оспорва писмената покана досежно неоснователно получената сума, подлежаща на възстановяване в размер от 482 лв. жалбата е неоснователна.

Общият извод на съда е, че жалбата е частично основателна. При това положение на жалбоподателя се следват разноски съобразно спечеления от него интерес, който е в размер от 3756 лв. За него разноските, направени в производството, са държавна такса от 50 лв., както и ефективно заплатено адвокатско възнаграждение от 700 лв. Ответникът възразява срещу размера на това възнаграждение, релевирайки прекомерност. Възражението е основателно, тъй като делото не е сложно от фактическа и правна страна. Следва при присъждането на разноските да се съобрази разпоредбата на чл.8, ал.1, т.2 от НАРЕДБА № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. При това положение на жалбоподателя следва да се присъди адвокатско възнаграждение от 492, 92 лв. За ответника, при спечелен от него интерес в размер от 482 лв., разноските са от 300 лв. по чл.8, ал.1, т.1 от Наредбата и предвид обстоятелството, че по делото е представена писмена защита от процесуалният му представител. Водим от горното, Великотърновският административен съд, шести състав

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ писмена покана №29-02-61/18/23.07.2018 г. на директора на РЗОК - Велико Търново в частите и, с които във връзка с ИЗ №0029/2018, ИЗ №0021/2018, ИЗ №0045/2018, ИЗ №0039/2018, ИЗ №0038/2018, ИЗ №0018/2018, ИЗ №0043/2018, ИЗ №0019/2018, ИЗ №0025/2018, ИЗ №0050/2018 г. са определени за възстановяване неоснователно получени суми в общ размер от 3756 лв.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация "Минерални бани - Полски Тръмбеш" ЕООД - гр.Полски Тръмбеш в останалата и част. ОСЪЖДА РЗОК - Велико Търново, да заплати на Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация "Минерални бани - Полски Тръмбеш" ЕООД - гр.Полски Тръмбеш, разноски в размер от 542,92 лв. ОСЪЖДА Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация "Минерални бани - Полски Тръмбеш" ЕООД - гр.Полски Тръмбеш, ЕИК 203650343, да заплати на РЗОК - Велико Търнов разноски от 300 лв. Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните. ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСЕН БУЮКЛИЕВ СЕКРЕТАР: СТ. М.