Решение  № 116/29.12.2017 ТД № 591/2016 ОС Шумен

Решение № 116/29.12.2017 ТД № 591/2016 ОС Шумен

Производството е по глава ХХХІІ от ГПК.

Ищец: Лечебно заведение „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен („КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен) е предявило срещу Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) гр. София иск с правно основание чл. 2 ал. 1 т. 7, чл. 9 ал. 1 и чл. 10 т. 3 и 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. във вр. с чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, за заплащане на проведени лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности, съгласно сключен между страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ, с цена на иска 197 900,40 лева (д.т. том І л. 2). С допълнителна искова молба претендираната сума е коригирана на 198 227,64 лева (довнесена д.т. том І л.248а).

Ищецът „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен излага, че е сключил с РЗОК Шумен два договора за изпълнение на лечебна дейност: договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307/23.02.2015 г., изменен с 10 допълнителни споразумения за периода между 24.03.2015 г. и 08.02.2016 г.; и договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306/23.02.2015 г., изменен с 13 допълнителни споразумения за периода 14.04.2015 г. – 17.02.2016 г. Възложителят имал задължение да заплаща определените с договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършените високоспециализирани медицински дейности. Ищецът претендира заплащане на част от лечебната дейност, която била извършена, отчетена, но незаплатена, обозначена като „надлимитна”. Отказът за плащане бил мотивиран с това, че касата не заплаща цялата дейност, а само тази по месечните лимити за цялата страна, въведени с решение № РД-НС-04-_ от 27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Ищецът твърди, че за срока на действие на индивидуалния договор до предявяване на иска лечебното заведение предоставило болнична медицинска помощ, която останала незаплатена като „надлимитна”, по отчетни периоди, както следва: 1) за периода от 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г. – сума от 7129 лева за лечение по клинични пътеки; 2) за периода от 01.08.2015 г. до 31.08.2015 г. – сума от 41 560 лева за лечение по клинични пътеки и 1500,86 лева за високоспециализирани медицински дейности; 3) за периода от 01.09.2015 г. до 30.09.2015 г. – сума от 5834 лева за лечения по клинични пътеки; 4) за периода от 01.10.2015 г. до 31.10.2015 г. – сума от 816 лева за лечение по клинични пътеки и 430,26 лева за високоспециализирани медицински дейности; 5) за периода от 01.11.2015 г. до 30.11.2015 г. – сумата от 100 919 лева за лечение по клинични пътеки и 327,24 лева за високоспециализирани медицински дейности; 6) за периода от 01.12.2015 г. до 31.12.2015 г. – сумата от 13 486 лева за лечение по клинични пътеки; 7) за периода от 01.02.2016 г. до 29.02.2016 г. – сумата от 17 900 лева за лечение по клинични пътеки и сума от 747,40 лева за високоспециализирани медицински дейности; 8) за периода от 01.03.2016 г. до 31.03.2016 г. – сумата от 7085 лева за лечение по клинични пътеки и сумата от 492,88 лева за високоспециализирани медицински дейности.

Като се основава на изложените обстоятелства, ищецът „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен прави искане до съда да осъди ответника Национална здравноосигурителна каса гр. София (НЗОК) да му заплати сумата от 198 227,64 лева, ведно със законната лихва от завеждането на исковата молба до окончателното изплащане.

Ответник: Ответникът Национална здравноосигурителна каса гр. София (НЗОК) чрез процесуалните си представители оспорва иска, като прави следните възражения: - възражение за недължимост на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи – фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация, респ. направленията за високоспециализирани медицински дейности; - възражение за договорени между страните допълнителни споразумения и приложени към тях Приложения 2 стойности за оказване на оказваната медицинска помощ, предмет на двата индивидуални договора; - възражение за противоречие на претенциите за заплащане с методиката за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г.

Мотиви: Съдът, след като се запозна със събраните по делото доказателства, прие за установено следното от фактическа страна: Между ответника НЗОК гр. София като възложител и ищеца „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от 23.02.2015 г. В чл. 1 от договора е описан обемът на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП) с изброяване на клиничните пътеки, а в чл. 19 ал. 2 от договора са посочени цените на клиничните пътеки. След сключването на договора, между страните били сключени общо 10 допълнителни споразумения към този договор, с предмет, съгласно § 1 от тях, корекция на стойността на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП. Корекциите са били според приложено към всяко от допълнителните споразумения Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”. Във всяко от приложенията в табличен вид са определени общи стойности на дейностите в БМП по месеците на 2015 г. Всяко от следващите допълнителни споразумение отменя предходното, съгласно § 2 от съответното споразумение. От съдържанието на споразуменията и съответните приложения № 2 е видно, че са били правени частични корекции на стойностите на дейностите в БМП за определени месеци от 2015 г.

Между ответника НЗОК гр. София като възложител и ищеца „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен бил сключен и договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306 от 23.02.2015 г. В чл. 1 ал. 1 от договора са изброени високоспециализираните медицински дейности (ВСМД), които са негов предмета в чл. 12 са посочени техните цени. След сключването на договора, между страните били сключени общо 13 допълнителни споразумения, с приложени към тях „Приложения № 2”, с които се определят и коригират общите стойности на ВСМД.

Ответникът по същество не оспорва твърдението на лечебното заведение – ищец по делото, че медицинските дейности, чието заплащане претендира, са били реално извършени. Това се потвърждава и от заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, като вещото лице е установило, че дейностите са били извършени в съответствие с критериите за добра клинична практика. Ответникът оспорва надлежното отчитане на извършените медицински дейности в НЗОК, респ. РЗОК Шумен. Вещото лице по съдебно-медицинската експертиза, след извършена документална проверка, дава заключение, че извършените медицински дейности са били надлежно документирани и отчетени, без да са направени възражения от РЗОК Шумен. В този смисъл е и заключението на съдебно-техническата експертиза. От тази експертиза се установява, че медицинските дейности са били отчитани от „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен чрез подаване по електронен път на ежедневни отчети до НЗОК (том ІІ л. 329). Въз основа на тази информация, от НЗОК са били изготвяни насрещни ежеседмични и ежемесечни справки (том ІІ л. 330). Заключението на вещото лице по т. 3 от съдебно-техническата експертиза е, че данните за т. нар. „надлимитна дейност” са част от данните за цялата извършена медицинска дейност. От горното следва фактическият извод на съда, че медицинските дейности, определени от ответника като „надлимитни”, са били надлежно отчетени в НЗОК.

Ответникът прави възражение за плащане на претендираните от ищеца вземания за медицински дейности. Неоснователността на това възражение се установява от изготвената съдебно-счетоводна експертиза. Вещото лице е изготвило експертизата след запознаване с всички представени по делото доказателства и след проверка в счетоводството на лечебното заведение ищец. Ответникът НЗОК чрез РЗОК Шумен не е предоставил на вещото лице документацията, поискана с молба от 07.09.2017 г. (том ІІ л. 301). Според заключението на вещото лице, общият размер на незаплатените медицински дейности за всички отчетни периоди е 198 227,64 лева.

Спорният правен въпрос по делото е има ли право Националната здравноосигурителна каса да определя лимити, т. е. горни финансови граници за заплащане на извършената от лечебното заведение медицинска помощ за определен отчетен период. По този въпрос съдът съобрази следното: За отчетния период е бил в сила Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. В глава седма на НРД 2015 са уредени общите условия и редът за сключване на договори за оказване на медицинска помощ с изпълнителите на медицинска помощ. Според чл. 24 ал. 3 от НРД 2015, част от съдържанието на договора са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55дЧл. 55д. ⚖️ Практика (5) (Нов - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.03.2011 г., отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) от ЗЗО. Според ал. 4 т. 2 на същия член, неразделна част от договора са приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. На основание този член, в чл. 40 от договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от 23.02.2015 г. е предвидено задължение за заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”. Аналогичен текст се съдържа в чл. 26 ал. 2 от договора за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306 от 23.02.2015 г.

На първо място следва да се уточни, че цитираните договори между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ и възникналите с тях правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена гражданскоправна сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”, както неправилно ги характеризира представителят на ответника в писмената защита. Договорите за оказване на медицинска помощ, каквито са цитираните договор № 270307 от 23.02.2015 г. и договор № 270306 от 23.02.2015 г., имат характер на административни договори. При тези договори една от страните, като носител на публичноправни разпоредителни и контролни правомощия, има право както едностранно да определя цялото или част от съдържанието на договора (чл. 24 ал. 1 от НРД 2015), така и да упражнява контрол и да налага санкции за неговото неизпълнение (чл. 26-27 НРД във вр. с глава втора раздел Х от ЗЗО). Поради това, тяхното съдържание се определя преди всичко от разпоредбите на закона, с оглед предназначението на договорите да обезпечат своевременно, ефективно и в пълен обем оказване на медицинска помощ на здравноосигурените лица и свързаното с това предоставяне на необходимите условия за функциониране на лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ.

Структурата, дейността и принципите на финансиране на лечебните заведения, са предмет на уредба в Закона за лечебните заведения. В чл. 4 ал. 1Чл. 4. ⚖️ Практика (10) (1) Лечебните заведения оказват извънболнична и болнична помощ. Те се създават от държавата, от общините и от други юридически и физически лица. (2) Лечебните заведения са равнопоставени независимо от собствеността им. (3) Медицинската дейност на всяко лечебно заведение подлежи на контрол. от ЗЛЗ е дефинирана функцията на лечебните заведения да оказват медицинска помощ, която е болнична или извънболнична, според вида на лечебното заведение. В чл. 26б от този закон са описани дейностите, които комплексният онкологичен център като лечебно заведение извършва. Тези норми имат не само дефинитивен характер, но прогласяват безусловното и неотменимо задължение на комплексния онкологичен център като лечебно заведение да извършва лечебните дейности в чл. 26б ал. 1Чл. 26б. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) (1) Комплексен онкологичен център е лечебно заведение, в което лекари с помощта на друг персонал извършват следните дейности: 1. активно издирване, диагностика и лечение на лица с онкологични заболявания; 2. периодично наблюдение, консултации и проследяване на болните с онкологични заболявания и преканцерози; 3. регистрация и диспансеризация на болни с онкологични заболявания и преканцерози; 4. (изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) създаване и поддържане на информационна база данни за преминалите лица с онкологични заболявания за нуждите на Националния раков регистър и националните медицински регистри; 5. промоция и превенция на онкологичните заболявания; 6. информиране на обществеността по проблемите на онкологичните заболявания; 7. експертна и консултативна дейност в областта на онкологията и медицинската онкология; 8. научноизследователска дейност в областта на онкологията; 9. провеждане на клинични и терапевтични изпитвания в областта на медицинската онкология; 10. (нова - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) клинични изпитвания на лекарствени продукти; 11. (предишна т. 10 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) реализиране на комплексни програми за обучение и специализация по онкология, медицинска онкология и лъчелечение и здравни грижи; 12. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) осъществяване на консултации по проблемите на онкологичните заболявания в обслужвания район; 13. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) извършване на профилактика и скринингови програми за онкологичните заболявания. (2) Лечебната дейност в комплексния онкологичен център се ръководи от лекар с призната специалност по онкология или медицинска онкология и с квалификация по здравен мениджмънт. (3) Комплексният онкологичен център има следната структура: 1. диагностично-консултативен блок, който се състои от специализирани диагностично-консултативни кабинети, лаборатории и отделения без легла по образна диагностика, патоанатомия и нуклеарна медицина; 2. стационарен блок, който се състои от отделения, съответстващи на основните методи от комплексното лечение - медицинска онкология, лъчелечение, онкологична хирургия; 3. звено за регистрация и профилактика на онкологичните заболявания; 4. аптека за задоволяване на собствените си нужди. (4) (Изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) В комплексния онкологичен център могат да се откриват легла за продължително ле... от ЗЛЗ. В чл. 96Чл. 96. ⚖️ Практика (4) Източници за финансиране на лечебните заведения могат да бъдат: 1. Националната здравноосигурителна каса; 2. (изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) държавният и общинските бюджети; 3. (изм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) застрахователи, лицензирани по раздел ІІ, буква "А", т. 2 или т. 1 и 2 от приложение № 1 към Кодекса за застраховането; 4. местни и чуждестранни юридически и физически лица. и 97 от ЗЛЗ са посочени източниците на финансиране и източниците на приходни постъпления на лечебните заведения. Правата на здравноосигурените лица, принципите на определяне обема на финансираните от бюджета на здравното осигуряване медицински дейности и реда за тяхното заплащане са регламентирани в Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл. 35 ал. 1 т. 1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58Чл. 58. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 5 от Закона за лечебните заведения, и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето. и сл. от ЗЗО. Съгласно чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... и чл. 47Чл. 47. ⚖️ Практика (4) Неспособният да разбира или да ръководи постъпките си не отговаря за вредите, които е причинил в това състояние, освен ако неспособността е причинена виновно от самия него. За вредите, причинени от неспособен, отговаря лицето, което е задължено да упражнява надзор над него, освен ако то не е било в състояние да предотврати настъпването им. от ЗЗД, НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителя видовете медицинска помощ, изброени в ал. 1 точки 1-15 от този член, като заплащането се извършва от съответната РЗОК.

Така изложените правила на здравно осигуряване и лечебната дейност обуславя правния извод, че здравноосигурените лица имат право да получат медицинска помощ и лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ на основание сключения с НЗОК договор са задължени да оказват медицинска помощ. Правото на здравноосигурените лица на медицинска помощ е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това означава, че лечебното заведение не може да откаже медиицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице, това обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане на оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков договор, действащ за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ.

В конкретния случай, в чл. 40 от договора за болнична медицинска помощ по клинични пътеки и в чл. 26 от договора за извършване на високоспециализирани медицински дейности и Приложения № 2 към договорите са били въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Съдът намира, че тези клаузи на договорите са нищожни, поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35 ал. 1 т. 1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от Закона за здравното осигуряване. Тези клаузи са в нарушение и на задължението на Националната здравноосигурителна каса да заплати оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47Чл. 47. ⚖️ Практика (9) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител. от ЗЗО, и съответното на това задължение право на лечебните заведения, оказващи медицинска помощ на здравноосигурени лица, да получат заплащане от НЗОК на основание индивидуалните договори. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне.

В тази връзка следва да се отбележи, че нито цитираното от ответника ПМС № 57 от 16.03.2015 г., нито в НРД за 2015 г. се въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителите съобразно договорените обеми медицински дейности, заплащани от НЗОК. Напротив, съгласно чл. 10 ал. 1 от Приложение 2Б от ПМС № 57/2013 г., НЗОК е задължена да заплати на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на условията на точки 1-6 от същата алинея, а в чл. 21 е уредено задължението на НЗОК да заплаща за високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД) на изпълнителите на медицинска помощ. В чл. 24 ал. 4 т. 2 от НРД 2015 е предвидено като част от договора с ИМП приложение за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Тази разпоредба обаче не въвежда „лимит”, не ограничава (и не може да ограничи) обема на медицинската помощ, оказана от лечебното заведение, нито освобождава НЗОК от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. Нито в закона, нито в подзаконов нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице. Въвеждането на „лимит” за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителя, би довело до положение лечебното заведение да не може да откаже медицинска помощ на здравноосигурените лица, но да е задължено да прави това за своя сметка. Това би поставило лечебното заведение в практическа невъзможност да осигури собствената си издръжка и да функционира, съответно до невъзможност да изпълнява задълженията си по договорите за оказване на медицинска помощ. Клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, в конкретния случай са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на Конституцията. Лечебното заведение ищец оказва медицинска помощ на лица с онкологични заболявания, при които своевременното диагностициране и лечение е от значение за запазването или удължаването на живота на пациентите. Лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на тези лица (какъвто би бил резултатът от незаплатената т. нар. „надлимитна” медицинска помощ) влиза в противоречие с правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията. Горните съображения обуславят извод за безспорна дължимост от страна на НЗОК на заплащане за оказаната от ищеца „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен медицинска помощ. Предявеният иск с правно основание чл. 2 ал. 1 т. 7, чл. 9 ал. 1 и чл. 10 т. 3 и 4 от НРД за 2015 г. във вр. с чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, за заплащане на проведени лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности е основателен в пълния му предявен размер от 198 227,64 лева. Ответникът дължи на ищеца разноски за първата инстанция в общ размер 15 617,95 лева.

Воден от горното, съдът Р Е Ш И:

Осъжда Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) гр. София ЕИК 121858220, със седалиище и адрес на управление: гр. София ул. ... № 1 да заплати на лечебно заведение „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен сумата от 198 227,64 лева (сто деветдесет и осем хиляди двеста двадесет и седем лева и шестдесет и четири стотинки) цена на проведени лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности за периода от 01.03.2015 г. до 29.02.2016 г., съгласно сключени между страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от 23.02.2015 г. и договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306 от 23.02.2015 г., ведно със законната лихва от датата на предявяването на иска 01.12.2016 г. до окончателното изплащане на сумата.

Осъжда Национална здравноосигурителна каса гр. София да заплати на лечебно заведение „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен разноски за първата инстанция в размер на 15 617,95 лева.

Решението подлежи на обжалване пред Варненския апелативен съд в едноседмичен срок от връчването му на страните.

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: Свилен Станчев

Свързани дела: Р ешение №106/16.05.2018 ВТД 152/2018 АпС Варна