Решение № 71/05.02.2019 ТД № 176/2018 ОС Стара Загора

Решение № 71/05.02.2019 ТД № 176/2018 ОС Стара Загора

Предявени са искове, с правно основание чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО и чл. 86, ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД.

В исковата молба се твърди, че ищцовото дружество е лечебно заведение за болнична помощ, което е регистрирано по Търговския закон и по Закона за лечебните заведения с регистрационен № 2431211029 от регистъра в M3 и осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение № МБ- 335/10.04.2014г., издадено от министъра на здравеопазването. Ищецът сочи, че между страните по делото е сключен договор №241469 от 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срокът на действие на НРД за МД за 2015г. Ответникът, като възложител по договора, има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал. 1, т.3 от договора като съгласно чл.35 от договора, срокът е до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Сочи, че до настоящият момент, ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. май 2015г. Същият не е заплатил на ищеца сума в размер на 146 376 лв., представляваща дължимата сума по Дебитно известие № 2000000235/08.06.2015г. към фактура № 20000002232/ 08.06.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по процесния договор и спесификация към нея за м. май 2015г. Същият, не е заплатил на ищеца сума в размер на 8840 лв., представляваща дължимата сума Дебитно известие № 2000000236/08.06.2015г. към фактура №2000000233/08.06.2015г. за вложени медицински изделия, съгласно чл. 27 от процесния договор и спесификация към нея за м. май 2015г. Общо дължимата сума за извършена дейност по клинични пътеки и вложени медицински изделия за дейност м. май 2015г. е в размер на 155 216 лв.

На основание заповед № РД-18-815 от 24.08.2015г. на директора на Р. град С.З. била извършена проверка на изпълнителя на болнична помощ за дейността му през м. май 2015г., като резултатите от проверката били отразени в констативен протокол от 02.09.2015г., като били констатирани три нарушения, като само едно от тях касаело пациент хоспитализиран през м.май 20015г. - ИЗ 2183, които не попадал в справката за надмесечни стойности по клинични пътеки. Освен това се сочи, че с писмена покана от 24.09.2015г. се приемало за основателно възражението на лечебното заведение, в резултат на което Р. приемала, че сумата за лечението на пациент ИЗ 2183 била получена с основание. Проверена била извършената дейност през м. май и юни 2015г. по 20 клинични пътеки и било установено, че медицинската документация е изрядна, извършени са диагностичните и лечебни процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки, изпълнена е договорената по вид и обем медицинска помощ и са спазени критериите за дехоспитализация. След приключване на медицинската проверка за извършената от „МБАЛ - Медицински комплекс Свети Иван Рилски” ЕООД, клон Срата загора болнична дейност през м. май 2015г., ищецът е издал описаните по-горе дебитни известия към съответните фактури и спесификации към тях, които е представил в Р. С.З.. С писмо изх. № 29-02-720/15.06.2015г. Р. – С.З. е върнала процесните фактури и спесификации с обяснение, че финансово отчетни документи, които са на стойност, надвишаващи определената стойност за съответния месец в приложение 2 към ИД, не пораждат действие, не се приемат и се връщат на лечебното заведение. Ищецът твърди, че към настоящият момент не е получил сумата от 155 216 лв., представляваща обща стойност на оказаната болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за м.май 2015г. по Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 9 от 03.06.2015г. към гореописания индивидуален договор. Представени били документите, които били необходими за заплащане на договорената и извършена дейност по КП, съгласно чл.28, ал.1 от договора, като ищеца счита, че липсвали уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на заплащане. Счита, че били налице всички условия за заплащане на дейността, уредени в чл. 20 от договора. Посочва, че в нарушение на сключения между страните по делото договор, на изпълнителя не била платена дължимата сума по процесните фактури за извършена болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия, в общ размер на 155 216 лв.

Посочва, че отказът на ответника да приеме процесните фактури и спесификации, не отговарял на нормативно установените основания за неприемане на финансовосчетоводни документи. Ако отказът на ответника да заплати дължимата по описаните по-горе фактури сума се основавала на т.3 и т. 13 на § 2 и на т.2 от § 3 от ДС № 4 от 06.04.15г., с което се изменяли, допълвали, респ. създавали, съответно чл.20, ал,1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния договор, то тези разпоредби били нищожни поради противоречие със закона. Аргументира се с посочване на разпоредбите на чл.35, т.1 и чл. 4Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за здравното осигуряване и чл.55, т.5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 6 от ЗЗО. Сочи, че ответникът му дължал заплащане на извършената и отчетената дейност и над стойностите по Приложение № 2 към договора, щом оказаната болнична помощ е по клинични пътеки - пакета от здравни дейности, гарантиран по закон (чл.45, ал.2 от 330) от бюджета на Н..

Освен подробно описаните по-горе суми, ответникът дължал и лихва върху незаплатената главница /в размер на законната лихва/ по процесните фактури, както следва:

• Дебитно известие № 2000000235/08.06.2015г. към фактура № 2000000232/ 08.06.2015г. на стойност 146 376 лв. - дължима лихва за периода 01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 44 504 лв.
• Дебитно известие № 2000000236/08.06.2015г. към фактура №2000000233/08.06.2015г. на стойност 8840 лв. - дължима лихва за периода 01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 2 687 лв.

Общо дължимата сума за лихви, считано от датите на падеж по всяка една от процесните фактури до 28.06.2018г./ датата на подаване на исковата молба/ е в размер на 47 191 лв.

Моли съда да осъди ответника да му заплати:

1. Главница в размер на 146 376 лв. по Дебитно известие № 2000000235/08.06.2015г. към фактура № 2000000232/08.06.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 44 504 лв., заедно със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018г. до окончателното й изплащане.
2. Главница в размер на 8 840 лв. по Дебитно известие № 2000000236/08.06.2015г. към фактура №2000000233/08.06.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015г. до 28.06.2018г. в размер на 2 687 лв., заедно със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018г. до окончателното й изплащане, както и направените разноски.

В законния срок е постъпил отговор на исковата молба от Национална здравноосигурителна каса /Н./, с който оспорва изцяло като неоснователен иска и излага съображения в тази насока:

Сочи, че през 2015г. между страните е имало сключен договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и към него е подписано Приложение №2, в което са определени стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното заведение през месец януари и февруари 2015г., съответно за извършената дейност през м.декември 2014г. и януари 2015г. За месец на дейност май 2015г. стойностите на дейностите в БМП и стойностите на медицинските изделия в БМП били посочени в Анекс №3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписано към същия Приложение №2 към договора. Посочва се, че съгл. чл.20, т.6 от договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки - условие за заплащане за всеки отделен случай по КП е извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към този договор. В чл.40, ал.3 от същия договор е договорено, че изпълнителят не може да отчита с финансово - отчетни документи, дейности /лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец. Следователно, за да бъдела заплатена дейността, същата освен да е извършена, се изисквало и да е договорена, т.е. да отговаря на определените в Приложение №2 стойности. С подписано допълнително споразумение №4/06.04.2015г.към договор № 241469/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 продължавали да са част от съдържанието на договора, като били отразени в чл.20, ал. 1, т.6, съответно в чл.40, ал.6. Сочи се, че лечебното заведение-изпълнител по договор №241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е подписало, както този договор, така и допълнително споразумение №4/06.04,2015г. към същия, с което е изразило съгласие с клаузите на същите. Лечебното заведение – ищец подписало също така и горецитираните в настоящия отговор анекси и Приложения №2 към тях. Ответникът посочва, че претендираната с процесната искова молба сума не била заплатена на ищеца, тъй като със същата били надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор №241469/24.02.2015г. Условието за заплащане на извършени дейности по договор с Н.- стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична медицинска помощ /ИБМП/ по договор с Н. да не надвишават размера на стойностите, определени в приложение №2 към договорите с Н. била в съответствие с нормативните актове от по- висока степен и съответно неоснователно било твърдението на ищеца, че разпоредбите на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от договор № 241469/24.02.2015г. противоречат на закона. Определянето и коригирането на стойностите по приложение №2 към договорите на ИБМП с Н. се регламентирало в чл.4 от Закона за бюджета на Н. за 2015г. /ЗБН. за 2015г./ и било обвързано с бюджетните средства на Н. общо и в частност за здравноосигурителни плащания. Бюджетните средства на Н. се формирали предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски върху доходите на подлежащите на осигуряване лица. Съгл.чл.22, ал.1Чл. 22. ⚖️ Практика (24) (1) (Предишен текст на чл. 22 - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г.) Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., изм. - ДВ, бр. 105 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., отм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) и 2 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/ бюджетът на Н. бил основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и бил отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от Н., били неразделна част от бюджета на Н. за съответната година. Посочва се, че в чл.23 и 24 от 330 било нормативно регламентирано от къде се набират приходите на Н. и за какво се разходват средствата. Съгл.чл.29, ал.1 и 2 от 330 управителят на Н. внасял чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на Н. в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. Проектът на закон за годишния бюджет на Н. се разглеждал от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. Цитира се, че в чл.15, ал.1, т.3 от 330 било регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта на закон за годишния бюджет на Н. след становището на министъра на здравеопазването. Процедурата по изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. и внасянето за приемане от Народното събрание, както и приходите от които се формира бюджета на Н. и за какви точно дейности можели да се разходват средствата били разписани в ЗЗО, който уреждал здравното осигуряване в Република България и свързаните с него обществени отношения, и съответно спазването на бюджетна рамка при съобразяване на останалите принципи и разпоредби на ЗЗО формирали смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. се вземал предвид както нормативно установеният за това ред, изискванията на ЗЗО, така и възможностите за формиране на приходи и разходите, които следвало да се извършват. В Мотиви към проекта на Закон за бюджета на Н. за 2015г. (№402-01-9 от 01.12.2014г.,43-то НС) се посочвало, че „целта, която се поставя, е финансово осигуряване на здравноосигурителната система чрез приемане на основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване; определяне размера на задължителната здравноосигурителна вноска за 2015г.; приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителни плащания за отделните видове медицинска помощ, медицински изделия и лекарствени продукти. Проектът на бюджет на Н. за 2015г. е съставен в съответствие с възможностите на бюджетната макрорамка в условията на финансова и икономическа криза. Стремежът е в рамките на предвидените финансови ресурси да се запази постигнатото равнище на здравноосигурителни услуги в страната.“ Цитира се Закона за бюджета на Н. за 2015г. приет от Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г. в сила от 1.01.2015 г., както и приети правила на Надзорният съвет на Н.. С тази разпоредба било регламентирано, че в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБН. за 2015г. към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци. Съответно при подписване на договорите между Н. и изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ тази разпоредба следвало да намери отражение и била едно от условията, при които се работи по договор с Н.. ЗБН. за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. и всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с Н. за оказване на БМП следвало да знае, че към договорите се определят стойности за дейностите. Посочва, че сключването на договор с Н. не билзадължение, а бил възможност. НРД за МД за 2015г. съгл.&2 от ПЗР на същия влизала в сила от 01.01.2015г. Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г. лечебните и здравни заведения, кандидатстващи за сключване на договор с Н., подавали заявления и представяли документи в Р. в 30- дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл.59а, ал.1 от 330, а директорът на Р. в срок 30 дни от подаване на заявлението сключвал договор с изпълнителите. Конкретно с ищеца през 2015г. бил сключен договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Посоченият договор бил сключен на 24.02.2015г., а ЗБН. за 2015г. влизал в сила от 01.01.2015г. и посоченото в него условие за работа по-договор с Н. е било предварително известно на ЛЗ. Това условие е намерило отражение в подписаният през 2015г. цитиран по-горе договор и съответно с подписването му лечебното заведение е изразило съгласие да работи както при това, така и при останалите условия на договора.От страна на лечебното заведение били подписани и посочените по-горе анекси към договора на това ЛЗ с Н., с които били определени в приложение №2 стойностите за месец май 2015г. и съответно също било изразено съгласие с тези стойности. Твърди, че клаузите на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от процесния договор били съобразени с разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, ал.1 и ал.2 и чл.55, ал.З, т.5 и 6 /редакция ДВ, бр. 101 от 2009г., в сила от 01.01.2010г./, от 330, като се осигурявало възможност на здравноосигурените лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои права, както и правото на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ. В Постановление №57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от Закона за здравното осигуряване Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г. в чл.21Чл. 21. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Не могат да бъдат назначавани за управител и подуправители на НЗОК и за директор и заместник-директор на РЗОК лица, които: 1. не са български граждани; 2. са поставени под запрещение; 3. са осъждани за умишлено престъпление от общ характер или лишени по съответен ред от правото да заемат материалноотговорна длъжност; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) са членове на надзорния съвет; 5. (изм. - ДВ, бр. 42 от 2009 г.) са съпруг или съпруга или се намират във фактическо съжителство, роднини по права линия, по съребрена линия - до четвърта степен включително, или по сватовство - до втора степен включително, с някое от лицата по т. 4; 6. (изм. - ДВ, бр. 42 от 2009 г.) са еднолични търговци, неограничено отговорни съдружници в търговско дружество, управители, търговски пълномощници, търговски представители, прокуристи, търговски посредници, ликвидатори или синдици, членове на орган на управление или контрол на търговско дружество или кооперация; 7. са членове на управителни или контролни органи или акционери в търговско дружество с предмет на дейност извършване на доброволно здравно осигуряване; 8. са народни представители, министри или заместник-министри; 9. са кметове на общини; 10. заемат ръководна или контролна длъжност в политическа партия; 11. работят по трудово правоотношение, освен като преподаватели във висше училище. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Лицата по ал. 1 и служителите на РЗОК и НЗОК не могат да извършват конкурентна дейност и не могат да бъдат изпълнители на медицинска помощ по този закон. (3) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Обстоятелствата по ал. 1, т. 3 се установяват служебно от органа, който определя или избира лицата по ал. 1. Раздел III. Финансово устройство на Националната здравноосигурителна каса от приложение №2Б към чл.2 от същото постановление били разписани стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП. Посочва се, че съгл.ал.4 от чл.21 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите. С този текст се гарантирало спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, тъй като ако имало случаи, когато в съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за дейности в БМП, състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация, на същият се определял ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписвал в листа на чакащите. По този начин, ако пациента желаел, можел да упражни правото си на избор да се лекува в определена болница. Също така здравноосигуреното лице можело да избере и друго лечебно заведение, където да се лекува. Съгл.чл.4, ал.2Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от ЗЗО правото на избор на изпълнител било валидно за цялата територия на страната и не можело да бъде ограничавано по географски и/или административни основания. Относно случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациента се приема и лекува по спешност, било регламентирано, че ако в конкретен месец изпълнителят на БМП евентуално е имал такива случаи и са достигнати определените на ЛЗ стойности за този месец, изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. Аналогични на чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16,03.2015г. разпоредби се съдържали и в приетите на основание чл.4, ал.4, т.1 от ЗБН. за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Н.з.к. за 2015 г.“ /Правилата/, а именно чл.8 от същите. Нормативно разписаните правила свързани с определяне и съблюдаване на стойности на дейностите в БМП били съобразени с основните принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване и с всички права на задължително осигурените лица, разписани в 330. Подзаконовите нормативни актове - Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и Правилата били в съответствие със разпоредбите на Закона за здравното осигуряване и Закона за бюджета на Н. за 2015г. Ответникът посочва, че всички цитирани разпоредби от ЗЗО, ЗБН. за 2015г., Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г., Правилата са намерили своето смислово отражение в договорите, сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в сключеният между страните договор. Редът за определяне и съблюдаване на стойностите по Приложение №2 към договорите с Н. бил определен, както в нормативната уредба, така и в индивидуалния договор. Предвид на това при сключване на договор с Н. всички лечебни заведения, вкл. и ищецът, били предварително запознати с този ред, респективно подписвайки договор с Н., лечебните заведения изразявали съгласие да работят при тези нормативно определени условия. Всеки изпълнител на БМП бил длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с Н. и да съобразява стойността на отчетената от него дейност с определените му в приложение №2 стойности. Ако била отчетена дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение №2, плащане от страна на Н./Р. не се дължала. Моли съда, да отхвърли изцяло иска като неоснователен, ведно с всички законови последици от това, както и да присъди юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.

В допълнителната искова молба, ищецът сочи, че няма спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ било резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. С това решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015г., надзорният съвет бил приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ. С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част било прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на НС на Н. да променя разходи за болнична помощ. Действително, съобразно разпоредбата на чл.4, ал.4 от Закона за бюджета на касата за 2015 г., НС на Н. разполагал с правомощие да приеме правила за условията и реда за определяне и изменение на годишните общи стойности на разходите за всяка Р. и на разходите на изпълнителите на БМП, но това разпределение следвало да се извърши в рамките на приетите със закона стойности по определени правила. Сочи, че нито в Закона за здравното осигуряване, нито в Закона за бюджета на Н. била предвидена възможност НС на Н. да определя обема на финансови средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г. Единственото възложено му правомощие, съгласно текстове от ЗБН. за 2015 г. било да определи реда, по който вече утвърдените със Закона средства да бъдат разпределени между отделните Р. и лечебните заведения. Счита,че между страните по силата на съдебното решение следва да се приеме, че решението на надзорния съвет не е произвело действие, т.е. не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ. /В този смисъл е Решение № 106/16.05.2018г. на Апелативен съд В., Т.О/. Твърди се, че от представените с исковата молба доказателства се установява, че всички извършени дейности са по клинични пътеки, който факт не се оспорвал от ответника. На основание чл. 5 и чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО, изпълнителят бил длъжен да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договорите, освен в изрично предвидени случаи, с което Н. му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не било поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което считат, че задължение на Н. било да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване. /В този смисъл е постановеното Решение по гр.д. 1532/2017г. на СГС, TO, VI-14 с-в./ Сочи, че чл. 4, ал. 3 ЗБН. за 2015 г. изрично ангажира органите на управление на Н. периодично да анализират, а при необходимост и да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства. Надвишеният лимит предполагал различен ред за отчитане. Следователно, съблюдаването на бюджетната дисциплина овластявала Р. да вземе решение за плащане в оперативен порядък в рамките на делегирания й бюджет. Отчетената медицинска помощ над планираните разходи предполагала друг ред за заплащане - след решение на Надзорния съвет на Н.. /В този смисъл Решение от 19.04.2018г. по в.гр.д. 957/2017г. на Окръжен съд Плевен./ Според ищеца самият ЗБН. за 2015 г. предвиждал преизпълнението в приходната част, като основание за посрещане на допълнителни здравноосигуритепни плащания - § 1 ПЗРЗБН.. От обявения годишен финансов отчет на Н. за 2015 г. се установявало преизпълнение на планираните приходи от здравноосигуритепни вноски и неданъчни приходи. Видно било също така, че през 2015г. в изпълнение на бюджета на Н. бил формиран излишък в размер на 13 724 000 лв. Освен това било видно, че към 31.12.2015г. наличните парични средства на Н. в БНБ били в размер на 39 847 215 лв. Това обстоятелство само по себе си препятствало извода за изчерпани средства при придадено от закона предназначение - да послужат за финансиране на оказана медицинска помощ в гарантирания с бюджета на Н. пакет от здравни дейности. Нещо повече, Н. използвал различни инструменти за неплащане на реално извършена медицинска дейност от ЛЗ, реализирайки същевременно икономия на средства, предвидени единствено и само за здравноосигурителни плащания.

В срок е постъпил допълнителен отговор на допълнителна искова молба, с която ответникът счита, че допълнителната искова молба, е неоснователна и излага подробни съображения. Относно позоваването на ищеца на решение на Административен съд – С., ответникът уточнява, че Н. е изразил официална позиция по същото, като изявлението било публикувано на интернет страницата на Н.. Във връзка със запитвания от средствата за масова информация за Решение №493 на Върховния административен съд на Република България, с което се отменят т.2 и т.З от Решение на Надзорния съвет на Н.з.к. №РД- НС-04-9 от 27.01.2015 г., информирал следното: Решението на НС се отнася до разпределението на средствата за дейностите в болнична медицинска помощ, за изпълнители, сключили договори за спешна диагностика и лечение и на изпълнителите на БМП, при които няма спешна диагностика и лечение. В табличен вид, ответникът представя данните за заложените средства по Закона за бюджета на Н. (ЗБН.) за 2015г., разпределените средства в изпълнение на Решение на НС на Н. №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. и изплатените от Н. средства по индивидуалните договори с изпълнителите на БМП. Сочи, че представената информация показвала, че изплатените средства в размер на 1 523 882 392 лв., съобразно възможностите на ЗБН. за 2015г., надвишавали определените прогнозни стойности в размер на 1 450 544 508 лв., определени в изпълнение на Решение №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Решението на ВАС с № 493 нямало правни последици за Н.. По отношение на посоченото в допълнителната искова молба решение по гр.д. № 1532/2017 г. На СГС, TO, VI-14 с-в, ответникът уточнява, че това решение не е влязло в сила. Също счита, че договора има силата на закон за страните по същия, съгласно чл.20аЧл. 20а. ⚖️ Практика (9) (Нов - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Договорите имат сила на закон за тези, които са ги сключили. Договорите могат да бъдат изменени, прекратени, разваляни или отменени само по взаимно съгласие на страните или на основания, предвидени в закона. от ЗЗД и излага съображения. Моли съда, да отхвърли изцяло предявения иск, като неоснователен, ведно с всички законови последици от това, както и да им бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.

Съдът като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено следното:

Безспорно е установено, че между страните по делото е сключен договор № 241469 от 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие на НРД за МД за 2015г. Н. е възложител по договора и има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според чл. 3, ал. 1, т.3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е до 30-то число на месеца, следващ отчетния. С Анекс № 8/24.02.2015 г. към договор № 241469/24.02.2015 г. и подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени стойности по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015 г. С Анекс № 9/03.06.2015 г. към договор № 241469/24.02.2015 г. и подписано към същия Приложение № 2 към договора са коригирани годишните стойности, разпределени по месеци, по ред ,,Стойности на дейностите по БМП /КП, ВСМД, КПр, Пр/ от Раздел 1 от Приложение № 2. С подписано допълнително споразумение № 4/06.04.2015 г. към договор № 241469/24.02.2015 г. текстовете на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3 продължават да са част от съдържанието на договора, като са отразени в чл. 20, ал. 1, т. 6, съответно в чл. 40, ал. 6. Със заповед № РД-18-815/24.08.2015 г. на директора на Р. - гр. С.З. е извършена проверка на изпълнителя на болнична помощ за дейността му през м. март 2015 г. Резултатите от проверката са отразени в констативен протокол от 02.09.2015 г., като са констатирани три нарушения – по ИЗ № 2719/08.06.2015 г., ИЗ № 2598/01.06.2015 г., ИЗ № 2183/07.05.2015 г., за които липсват индикации за хоспитализация по клинични пътеки, поради което сумите за тези случаи са получено без правно основание. Извършеният контрол по болничната документация на пациентите по време на хоспитализацията и дехоспитализацията, установява, че присъствието на лежащоболни в отделенията по неврология, гастроентерология на ,,М.М.С.И.Р.‘‘ ЕООД е реално, спазени са индикациите за хоспитализация и останалите клаузи на НРД 2015 и ЗЗО. С писмо изх. № 140/07.01.2015 г. са представени и отчетени на ответника 13 броя фактури и 8 броя дебитни известия към фактури на обща стойност 1 021 175 лева, която не заплатена от Н., като е поканен ответника да заплати посочената сума. С писмо изх. № 29-02-720/15.06.2015 г. от Р. – С.З. на Н. е уведомен ищеца, че не са приети представените с писмо изх. № 151/08.06.2015 г. финансово – отчети документи и са върнати на ЛЗ. С покана изх. № 29-02-1023/24.09.2015 г. Р. – С.З. на Н. е поканен ищеца да заплати сумата от 750 лева, ведно със законната лихва от датата на получаване до датата на заплащане за неоснователно получено суми по № Р- 363/02.09.2015 г. за ИЗ № 2598/01.06.2015 г. и по № Р – 363/02.09.2015 г. за ИЗ № 2183/07.05.2015 г. От дебитно известие № 2000000235/08.06.2015 г. към фактура № 2000000232/08.06.2015 г. се установява, че от ,,М.М.С.И.Р.‘‘ ЕООД – клон С.З. са отчетени клинични пътеки над лимита за месец май, съгласно спецификация и Договор № 241469/24.02.2015 г. на стойност 146 376 лева. От дебитно известие № 2000000236/08.06.2015 г. към фактура №2000000233/08.06.2015 г. се установява, че от ,,М.М.С.И.Р.‘‘ ЕООД – клон С.З. са отчетени клинични пътеки над лимита за месец май, съгласно спецификация и Договор № 241469/24.02.2015 г. на стойност 8 840 лева. Установява се, че приетата с ПМС № 57/2015 г. – "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ",с която всъщност са променени правилата за заплащане на отчетена медицинска дейност е била публикувана на 20.03.2015 година, при реално изтекъл повече от половината месец. Няма спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. С това решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015, надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ. С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС. При така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи: Сключеният между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО вр. чл. 29, ал. 1Чл. 29. ⚖️ Практика (45) (1) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. (3) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за: 1. (изм. - ДВ, бр. 119 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г.) първична извънболнична медицинска помощ; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) дентална помощ; 4. медико-диагностични дейности; 5. (изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и лекарствени продукти за злокачествени заболявания за лечение в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински дейности; 5а. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г.) медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 6. болнична медицинска помощ; 6а. (нова - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 7. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД и плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването; 8. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) В случай, че проектът на Закон... от Национален рамков договор за медицинските дейности между Н.з.к. и Българския лекарски съюз за 2015 г. / Съгласно чл. 29, ал.1 от Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. В чл. 5Чл. 5. ⚖️ Практика (40) Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на: 1. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) задължително участие при набирането на вноските; 2. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК; 3. солидарност на осигурените при ползването на набраните средства; 4. отговорност на осигурените за собственото им здраве; 5. равнопоставеност при ползването на медицинска помощ; 6. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) самоуправление на НЗОК; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ; 9. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 10. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ; 11. (предишна т. 8, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи. Раздел II. Национална здравноосигурителна каса от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р.. Безспорно е, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Видно от представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС. Поради това настоящата съдебна инстанция намира, че горепосоченото решение на надзорния съвет не е произвело действие, поради което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Поради това съдът намира, че отказът на Н. да финансира със средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установено, поради което същите подлежат на заплащане, тъй като от доказателствата по делото се установява наличието на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които следва да се е заплащат от здравната каса. Ето защо съдът намира, че клаузите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3 от договор № 241469 от 24.02.2015 г., които впоследствие с т. 3 и т. 13 на § 2 и на т. 2 от § 3 от допълнителното споразумение от 06.04.2015 г., се изменят, допълват, респ. създават, съответно чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал. 1, т. 3, въвеждат ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ. Поради това същите противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които този договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5, чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО. Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части. от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна инстанция счита, че горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена възможност Н. да откаже да плати на това основание, аиндивидуално сключения договор сключен между страните по делото не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че отпредставените по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, че всички дейности по извършена болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия са фактурирани в стойностите, уговорени между страните, поради което следва да бъдат заплатени. По отношение на иска, с правно основание чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД. С оглед основателността на главния иск, основателен се явява и иск с правно основание чл. 86, ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД в претендираните размери. Предвид гореизложеното съдът намира, че Н.з.к. следва да заплати на “М.б.а.л. - М.к. С.И.Р.“ ЕООД - главница в размер на 146 376 лв. по Дебитно известие № 2000000235/08.06.2015 г. към фактура № 2000000232/08.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер на 44 504 лв., заедно със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане; главница в размер на 8 840 лв. по Дебитно известие № 2000000236/08.06.2015 г. към фактура №2000000233/08.06.2015 г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер на 2 687 лв., заедно със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане, както и направените разноски. Ответникът Н.з.к. следва да заплати на „М.б.а.л. - М.к. С.И.Р.“ ЕООД направените по делото разноски в размер на 13 596 лв.

Водим от горните мотиви, съдът Р Е Ш И :

ОСЪЖДА Н.з.к. с ЕИК *** със седалище и адрес на управление: гр. С. ***със съдебен адрес: гр. С.З., *** да заплати на „М.б.а.л. - М.к. С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. п.***: главница в размер на 146 376 лв. /сто четиридесет и шест хиляди триста седемдесет и шест лева/ по Дебитно известие № 2000000235/08.06.2015 г. към фактура № 2000000232/08.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер на 44 504 лв. /четиридесет и четири хиляди петстотин и четири лева/, ведно със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане главница в размер на 8 840 лв. /осем хиляди осемстотин и четиридесет лева/ по Дебитно известие № 2000000236/08.06.2015 г. към фактура №2000000233/08.06.2015 г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер на 2 687 лв. /две хиляди шестстотин осемдесет и седем лева/, ведно със законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане

ОСЪЖДА Н.з.к. с ЕИК *** със седалище и адрес на управление: гр. С. ***със съдебен адрес: гр. С.З., *** да заплати на „М.б.а.л. - М.к. С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. п.*** направените по делото разноски в размер на 13 596 лв. /тринадесет хиляди петстотин деветдесет и шест лева/.

РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните пред П. апелативен съд.

Старозагорският окръжен съд Търговско отделение На 12.12.2018 година В публично заседание в следния състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУМЯНА ТАНЕВА, СЕКРЕТАР: ТАНЯ КЕМЕРОВА изслуша докладваното от съдията ТАНЕВА, т.дело № 176 по описа за 2018 година