1. Развитието на медицината и на техническия прогрес винаги ще поражда значителни финансови проблеми на лечебните заведения.
Това са проблемите за качеството на медицинското обслужване на пациентите, непрекъснатото осъвременяване на медицинската техника, осигуряване на добре подготвен персонал. Основната линия, от която не бива да отстъпва нито едно лечебно заведение, е здравето на пациента. Време е споровете относно финансирането на здравната система да се заменят или поне да се свържат с въпроса как да се подобри нейното качество.
Едно от възможните решения на проблема е обвързване не само на количеството, но и на качеството на медицинската услуга с нейната цена и с финансирането й от Националната здравноосигурителна каса. Възможно ли е да се изплащат добавки за по-добро качество на извършената услуга и обратно – да се намалява цената на оказаната услуга, ако тя не отговаря поне на средното си качество. С други думи, мислими и допустими ли са доплащания и удръжки на възнаграждението, което НЗОК плаща на изпълнителите на болнична и извънболнична медицинска помощ?
Бюджетът на НЗОК за 2022 г. е бил 6 116 304,9 хил. лв. съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2022 г. Срещу една толкова голяма сума трябва да стои високо качество на услугите, престирани от лечебните заведения. След като медицинските разходи заемат такова съществено място в бюджета на държавата, би следвало да се очаква съответното качество на услугите. Как би могло да се стимулира и да се обезпечи високото качество в здравеопазването? Един от възможните пътища би могъл да бъде пътят на допълнително плащане за качество и удържане от възнаграждението за предоставяне на услуги под средно качество.
Това правно и икономическо средство има своя произход в римското право и то е една от най-важните последици от лошото изпълнение на непарично задължение, произтичащо от облигационните договори. Ако длъжникът не изпълни престацията си съобразно уговореното или при липса на уговорка, съобразно качеството, което се очаква да бъде постигнато по принцип, кредиторът може да намали възнаграждението за оказаната услуга или за престирания резултат. Това е така нареченият квантиминорен иск – иск за намаляване на цената, ако стоката и услугата не отговарят на изискванията, за които цената е уговорена или обичайно се заплаща.
{module title="Подобни статии"}
Дали това правно положение, което е характерно за гражданския договор, би могло да се приложи и към договора за финансиране на реално оказаните медицински услуги?
Положителният отговор на поставения въпрос би могъл да се аргументира по следния начин:
Отпреди повече от 100 години юристи и психолози се занимават с въпроса, дали бонусите, поощренията от една страна или санкциите, от друга страна, стимулират длъжника да изпълни точно, навреме и пълно своето задължение. Кои правни средства мотивират гражданите към определено желано поведение – повишаването на възнаграждението или намаляването на неговия размер? Мисля, че отговорът се съдържа в самия въпрос. Предоставянето на материални стимули при качествено извършване на определена дейност и постигане на желания резултат е по-добрият път за осигуряван е на качеството в дадена област. Санкционирането също така води до повишаване на качеството, защото то играе превантивна роля – знаейки предварително, че ще получи по-малка сума за своя труд от първоначално уговорената, ако не престира точно навреме и пълно, човек ще се стреми да даде всичко от себе си, да работи с пълен капацитет, за да предостави желаната и полезна услуга от най-добро качество. И поощрението, и санкцията в крайна сметка водят до един и същи резултат – полагането на дължимата грижа от длъжника в процеса на изпълнението на своето договорно задължение.
Друг аргумент в подкрепа на положителния отговор е обезпечаване на реципрочността в договорното право. След като медицинската помощ се оказва в рамките на сключен договор, цената й трябва да отговаря на нейното количество и качество. Не само видът и броят на извършените медицински услуги, но и и това, дали те са постигнали своя резултат – правилната диагностика и лечение на пациента определят следващото се възнаграждение.
2. Но това, което изглежда логично и правно оправдано, в сферата на медицината и здравеопазването би постигнало обратната цел. При намаляване на възнаграждението при доказано лошо качество на услугата или изплащане на бонуси – при добро качество, няма да се стигне до желания ефект. Намаляването на цената, дължима от НЗОК, или така нареченият дискаунт, няма да може да се реализира, защото услугата засяга живота и здравето на гражданите. Хората очакват високо качество, НЗОК плаща според цените на клиничните пътеки. Не може да си представим, че би имало лечебно заведение, което оказва медицинска помощ на по-ниска цена и качество от останалите и че по време на исков процес за осъждане на НЗОК да плати за оказаната медицинска помощ, тя ще направи възражение, че извършената от дадено лечебно заведение услуга е на по-ниско качество от обичайно дължимото. Пациентите са равнопоставени. Те имат право на равен достъп не само до лечебното заведение, но и до качествени, дори бих казала, до най-качествените медицински услуги и всяко лечебно заведение, допунато от министъра на здравеопазването да извършва дейност на територията на страната ни, трябва да може да ги осигури. Не може касата да санкцинира лечебно заведение като удържи от дължимото възнаграждение и на обществеността стане известно, че лечението в това лечебно завдение не е на необходимата висота и че се уврежда или дори застрашава живота на пациентите в него. Ако все пак съществува такова заведение, трябва да му се отнеме разрешението за дейност. То трябва да се затвори по надлежния ред, ако примерно в рамките на определен срок системно нарушава медицинските стандарти. Ако болници получават по-малко финансиране заради лошото качество на дейността си, възниква опасността те да извършват тази некачествена дейност по-често, за да може количеството да компенсира качеството. Това би било още по-пагубно за пациентите, дори ужасяващо.
Недобър ефект биха имали и поощренията, бонусите, които биха се давали на лечебни заведения с „прекрасни резултати“. Първо, трудно биха се създали критериите за добри резултати – примерно – по-малко починали, повече доволни и напълно оздравели пациенти, повече похвали в медиите и т.н. Всичко би било относително и нереалистично. Защото крайният резултат е някъде в бъдещето, а и всяка болница ще иска да се занимава с по-леки случаи и да обслужва по-млади и по-здрави пациенти, отколкото се лекуват в други болници, за да получи съответния материален стимул. Ще настъпи избор на пациенти, което би имало катасртофален резултат на нашето здравеопазване.
3. Така стигаме до извода, че в медицината стоката е особена – не е както в другите сфери на обществения живот. Тя е човешкият живот и здраве, а те нямат цена. Цената на живота на Иван е равна на цената на живота на Георги независимо от техния външен вид, здравословно състояние, платежоспособност, служебно и обществено положение. Става дума за стока, която няма дизайн, не може да се продава с намаление, не може да бъде употребявана и т. н. И затова, когато в другите сфери на икономиката е мислимо и нормално да се намаляват цени на стоки и услуги, в здравеопазването категорично не може да се стигне до системата „бонус-малус“.
Проф. д-р Поля Голева
{module title="Абонамент"}
{module title="Анкета"}
