Разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България въвежда правото на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Когато поради различни причини гражданите не са здравноосигурени, те имат право на гарантиран минимум от безплатен достъп да здравеопазване. Такива са случите, посочени в чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето, сред които са медицинска помощ при спешни състояния, интензивно лечение, акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени и др. Очевидно волята на законодателя и целта на правната уредба е лицата, които участват в солидарната система за здравно осигуряване да ползват гарантиран пакет от всички медицински дейности и болнично лечение безплатно, а на лицата, които не са здравноосигурени се предоставят безплатно само дейности, насочени към овладяване на остри и неотложни състояния, пряко застрашаващи живота.
Относно болничната помощ е въведено правилото, че лицата с прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ (чл. 109, ал. 1 от ЗЗО). В чл. 52, ал. 2 от ЗЗО също е изрично посочено, че „неосигурените лица по този закон заплащат оказаната им медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения, с изключение на предоставяните им медицински и други услуги по чл. 82 от Закона за здравето.“ В случай на неплащане на здравни осигуровки, лицата не могат да се възползва от безплатна здравна помощ от лечебно заведение въз основа на финансиране от НЗОК, а ще следва да заплатят ползваната услуга.
Въпреки това, държавата осигурява социална защита на лица в неравностойно положение по отношение на достъпа им до здравеопазване чрез различни мерки и е предвидена възможност за изплащане на целева помощ за оказана болнична медицинска помощ, която се осигурява от бюджета на Министерството на труда и социалната политика. Правното основание и определянето на реда са дадени в Постановление № 17 на МС от 31.01.2007 г. за определяне на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес.
Социалната помощ за болнична медицинска помощ по посоченото Постановление № 17 на МС от 31.01.2007 г. не се предоставя предварително и няма ред, по който преди извършване на лечението пациентът да получи отговор дали ще бъде одобрен или не. В чл. 2, ал. 1 от Постановлението е посочено, че лицата, които искат да ползват такава помощ подават молба-декларация по образец при постъпване в лечебното заведение. Разписаният в Постановлението ред е следния: При постъпване в лечебното заведение за болнична помощ лицата, които отговарят на условията, подават молба-декларация по образец за заплащане на оказаната им болнична медицинска помощ. Молба-декларацията се подава чрез директора на болницата до директора на дирекция "Социално подпомагане" по постоянен адрес на лицето. Директорът на дирекция "Социално подпомагане" нарежда извършването на социална анкета (проверка) за установяване наличието на условията за заплащане стойността на оказаната болнична медицинска помощ в 7-дневен срок от получаване на молба-декларацията. Социалната анкета се извършва от дирекциите "Социално подпомагане". За резултата от социалната анкета директорът на дирекция "Социално подпомагане" уведомява писмено директора на лечебното заведение.
Когато директорът на болницата изпрати до съответната районна здравноосигурителна каса (РЗОК) искане за заплащане на извършената диагностика и лечение за изтеклия месец прилага и уведомлението за резултата от извършената социална анкета, ако лицето е било одобрено, директорът изпраща и искане за заплащане на лечението. РЗОК извършва проверка на документите и ги предоставя на НЗОК.
След това НЗОК представя на Агенцията за социално подпомагане искане за трансфер на необходимите средства за разплащане и в 10-дневен срок от представяне на искането, Агенцията за социално подпомагане превежда на Националната здравноосигурителна каса заявените средства.
Т.е. лечението трябва да бъде извършено и отчетено и чак тогава може да се направи преценка от институциите дали то ще бъде платено по реда на Постановлението от бюджета на Министерството на труда и социалната политика.
Обосновката на този подход, е че смисълът на отпусканите целеви средства от бюджета на Министерството на труда и социалната политика е да осигури заплащането на стойността на вече оказана болнична медицинска помощ, когато лицето не е здравноосигурено и се счита, че то е такова не защото не желае да участва в процеса на задължително здравно осигуряване, а защото действително няма възможност да плаща осигуровки. Министерството на труда и социалната политика, чрез бюджета си следва да осигури заплащането на стойността на оказаната болнична медицинска помощ в лечебните заведения на български граждани, които нямат доходи и/или лично имущество. Най-честите основания за отказ на подадени молби-декларации са установяване на доходи, пътуване на лицата в чужбина през последните 12 месеца на собствени разноски или продажба на имот през последните 5 години.
Уредена по този начин, процедурата създава несигурност относно плащането, която не е в интерес и на двете страни – лечебното заведение и пациента. Посоченият извод следва и от наличието на съдебна практика по такива казуси. На практика, след като е проведено лечение на здравнонеосигурено лице и е дадено становище, че лицето не отговаря на условията в Постановлението, здравнонеосигуреното лице дължи плащане на болницата. В тези случаи при липса на доброволно плащане, практиката е лечебното заведение да поиска от съда издаване на заповед за изпълнение по реда на чл. 410 ГПК.
Когато болницата предяви иск за установяване на вземането си срещу здравнонеосигурен пациент, съдът отхвърля аргументи в смисъл, че пациентът не е бил запознат какви услуги ще му бъдат предоставени и на каква стойност, както и че пациентът не е уведомен от болницата, че не е здравноосигурен. Съдебната практика приема, че „лечебното заведение няма задължение да уведомява пациентите дали са с прекъснати здравноосигурителни права“ и посочва, че „собственото недобросъвестно поведение на гражданин да не заплаща здравни осигуровки, съответно да не може да се възползва от безплатните услуги от това осигуряване, не може да се прехвърли като недобросъвестно поведение на трето лице, било то и лечебното заведение.“ В съдебни решения се посочва също, че „всяко лице само отговаря за своя здравен статус и не може да черпи права, позовавайки се на собственото си недобросъвестно отношение и бездействието си да заплати дължимите здравни вноски.“
Интерес представлява и Решение № 1564 от 2009 на ВАС. Първоинстанционното дело е било образувано по жалба на многопрофилна болница срещу отказ на директора на дирекция „Социално подпомагане“ за отпускане на целеви средства за диагностика и лечение по реда на Постановление № 17. Т. е. в случая болницата е предприела друг подход – при отказ за социална помощ, вместо да насочи претенцията си към пациента, тя е оспорила отказа на Дирекция „Социално подпомагане“.
В цитираното решени съдът е посочил, че след като в „релевантния за съдебноадминистративния спор времеви момент пациентката е безспорно здравно неосигурена и отговаря на условията по чл. 1, ал. 3 от ПМС № 17/2007 г., за административния орган - дирекция за Социално подпомагане възниква задължението да осигури заплащането на стойността на оказаната болнична помощ за диагностика и лечение, съгласно чл. 1 от Постановлението и по реда и условията, предвидени в чл. 55, ал. 2 и 4 от ЗЗО.“
Също така съдът приема, че отказът на директора има характер на индивидуален административен акт и обжалването му от страна на болницата е допустимо.
Изложеният анализът показва, че начинът на провеждане на процедурата по предоставяне на социална помощ за болнично лечение, е твърде несигурен. Съществува риск едно лице да постъпи за лечение, което не може да заплати и евентуално да бъде осъдено да изплаща, а от друга страна за лечебното заведение събирането на вземането се оказва несигурно и продължително във времето. По-голяма правна и финансова сигурност биха имали и пациентите, и болниците, ако нормативната уредба предвиди възможност кандидатстването за социална помощ за медицински услуги и становището на Агенция „Социално подпомагане“ да се извършват преди постъпване за лечение. Този подход е допустим и възможен, тъй като се касае за лечение при планов прием, а не по спешност.
Адв. Силвия Величкова
