1. Съдът взема решение за търсене на отговорност от лекар, който не е положил дължимата грижа, само когато се установи коя точно норма на закона е нарушена или не е спазена.
Не е задължително този закон да е Законът за здравето или актовете, установяващи медицински стандарти. В р. 43 от 16.03.2007 г. на ВтАС по в.н.о.х. д. 394/2006 г. нарушението се свързва с чл. 30 от Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането и се изразява в извършване на кръвопреливане при пренебрегване на нормативните изисквания, в резултат на което се е стигнало до смъртта на пациента.
2. Отговорът на въпроса за противоправността на поведението на лекаря в голяма степен се определя от това, дали лекарят е спазил стандарта за добра медицинска практика, утвърден със съответната наредба на министъра на здравеопазването. Когато няма утвърден такъв стандарт, какъвто е бил напр. през 2009 г. случаят с общо практикуващите лекари, според съда изводите трябва да се правят от вещите лица - р. 172/2009 – вече цитирано в първата част на обзора.
И обратно, съдът е приел, че не е допусната медицинска грешка, ако експертизата докаже, че дежурният екип по време на родовия процес и раждането е действал правилно и адекватно - определение 59 от 14.09.2007 г. на ВтАС по в.ч.н.д. 225/2007 г., НО, с което е потвърдено определение за прекратяване на наказателно дело срещу неизвестен извършител.
Стандартът, с който се определя виновното поведение на непосредствения причинител на вредите, зависи от длъжността на медицинското лице и неговото образование. Различни са стандартите, приложими към лекари и фелдшери и затова фелдшерът може да се освободи от отговорност, ако неговата квалификация не е била достатъчна за да констатира правилна диагноза или лечение. Той не е адресат на чл. 16, ал 1 от Договора между НЗОК и ДКЦ за 2005 г. - присъда 125 от 18.06.2007 г. на ВтАС по въз. н.о.х.д. 104/200, НО.
3. При преценката на вината се изхожда не от това, дали лекарят е спазил стандартната процедура, а дали е съобразил специфичното заболяване на пациента. В тази връзка от значение е дали лекарят е запознат с най-новите научни резултати – напр. как да се подава анестезия на пациенти с определено специфично заболяване. Ако на тази плоскост са разработени и се прилагат нови, съвременни стандарти, съвременни правила за добра медицинска практика, които лекарят не е съобразил и именно това поведение е довело до леталния изход, той е виновен, независимо че не ги е познавал, тъй като литературата, в която те са публикувани, му е неизвестна. С една дума, лекарят носи отговорност, ако смъртта се дължи на негови действия или пропуски, които са могли да бъдат избегнати, ако той беше спазил правилата на добрата медицинска практика – р. № 237/2014 г.
4. Освен на своите знания и на постиженията на медицината, лекарят е длъжен да осланя и на интуицията и самочувствието на пациента. В Австралия е цитиран случай на заболяване на 32 годишна майка на 3 деца от рак на червата, която е чувствала присъствието на лошата болест, независимо че всички лекари единодушно са отказвали да я лекуват поради това, че е «твърде млада» за такова заболяване. Болестта й прогресира след бременност и раждане на третото дете на 32 годишна възраст. Едва тогава започва нейното закъсняло лечение, което се оказва безрезултатно. Въпреки твърденията на пациентката, че има раково заболяване, лекарите дълго време, упорито и неоснователно са отричали това и са отказвали да приложат навременно лечение, както и да й дадат съвет да не забременява.( Случаят е описан в www.independent.co.uk/life-style/helath-and-families/yong -woman-32-dies-bowel-cancer-doctor-says-too-young-ibs-nicvole-yarran-australia.)
5. Когато има летален изход в болничното заведение, но не може да се установи веднага, в резултат на чие поведение на член от медицинския екип е неблагоприятният резултат, искът за обезщетение на вредите може да се предяви срещу лечебното заведение, без да се конкретизира името на лекаря. Искът е само на основание чл. 49 ЗЗД. Но по него трябва да се доказва, че все пак смъртта е следствие на виновно и противоправно деяние на един или повече медицински специалисти, макар техните имена да не са конкретизирани. В наказателния процес се образува производство срещу неизвестен извършител – така определение 59 от 14.09.2007 г. на ВтАС, вече цитирано в обзора. Ако обаче не се установи конкретният причинител на вредите и неговата вина, искът по чл. 49 ЗЗД се отхвърля, защото, макар отговорността на болницата по този текст да е обективна, тя е вторична и е обусловена от вината на изпълнителя на работата. По същите причини се прекратява и наказателното производство срещу неизвестен извършител.
6. Иначе болницата може да бъде привличана като граждански ответник в наказателния процес. Когато деликът е и престъпление, правилно се ангажира гражданската отговорност на лечебното заведение, в което е извършено увреждащото деяние –р. 24 от 12.03.2005 г. на ВтАС по в.н.о.х.д. 3/2005, НО.
7. По всички дела се назначават съдебно-медицински експертизи – тройна, петорна комисийна, тройна или петорна комплексна, седморна, три петорни експертизи, комисийна, арбитражна – с еднакъв или различен състав. Комисийната и арбитражната експертиза не са дефинирани в никой закон (констатацията е на съда, който ги е допуснал – Решение № 150 на ПАС, потвърдено с р. №. 578/2014 г. на ВКС), но се използват в съдебната (предимно наказателна) практика. Всъщност делата се решават реално от експертите. Ако експертите са отговорили пълно на поставените въпроси и не е възникнало съмнение в правилността и обосноваността на експертизата, отпада необходимостта от назначаване на повторна съдебно – медицинска експертиза – така р. № 237/2014 г. – ВКС.
Съдебно-медицинските експертизи обаче могат да бъдат противоречиви. Така в присъда № 14 от 29.06.2015 г. на САС по в.н.о.х.д. № 1081/2013 г. са били назначени 4 съдебно-медицински експертизи, три от които отговарят еднакво на въпроса за причината за смъртта на детето – масивен кръвоизлив в дясната плеврална кухина поради непроведен достатъчен диагностичен процес в „Пирогов“. Най-напред в хода на досъдебното производство е назначена седморна съдебно медицинска експертиза. Последвала е втора съдебно-медицинска експертиза, допусната в съдебно заседание, която се и кредитира от съдебния състав на въззивна инстанция. Преди това Софийски апелативен съд като въззивна инстанция назначава трета СМЕ, която потвърждава изводите и констатaциите на останалите СМЕ. Експертизата, която влиза в противоречие с останалите, съдът отказва да вземе предвид, тъй като същата е изготвена от трима лекари, които са служители в „Пирогов“, където подсъдимият е изпълнявал служебните си задължения по време на инцидента. Това, според съда, води до конфликт на интереси и известна предубеденост, което поставя експертизата под въпрос. Именно поради противоречията между първата седморна, втората и третата тройни СМЕ, съдът е назначил комплексна седморна съдебномедицинска експертиза от изтъкнати специалисти в дадената област, които са изяснили компетентно и обективно причината за смъртта на детето.
За да се смекчи ефекта на колегиалността в отношенията между експертите, които най-често са практикуващи лекари, и обвинените лица, Пловдивският апелативен съд по д. № 486/2012 г. е заменил експертите с високо квалифицирани специалисти от други съдебни райони – в случая – от Варна.
Експертизата подлежи на анализ от страна на съда и тя не обвързва съда, ако не съдейства за разкриване на обективната истина. Експертизата не е и единственото доказателствено средство. Дори фактическите и правните изводи на съда да се основават на петорна експертиза, тя може да не изяснява достатъчно задълбочено обстоятелството, дали преди превеждане в анестезия са извършвани изследвания относно поносимостта на болния към пълна упойка и задължително ли е това да бъде извършено, каква е причината за него – опр. 37 от 30.05.2007 г. на ВтАС по в.ч.н.д. 150/2007 г., НК.
9. При отговарянето на въпроса дали има медицинска грешка, от значение е и предиспозията на увредения пациент. В присъда № 14 САС приема, че смъртта се дължи на масивен кръвоизлив в резултат на хирургично поставена шина. Но и самият пациент е допринесъл за собственото си увреждане, като е създал предиспозиция за него. Експертите сочат като първопричина за последвалите патологични събития физическите натоварвания на пациента – плуване. Затова съдът е длъжен да възложи на съдебно медицинската експертиза задачата да провери, какво е било предходното здравословно състояние на болното лице, дали не са съществували предходни заболявания, които са създали предпоставки за проявата на съответното усложнение.
{module title="Подобни статии"}
10. Кога съдът приема, че не е била допусната медицинска грешка?
Наказателният процес може да бъде прекратен, ако е образуван срещу неизвестен извършител и прокурорът установи, че не са налице съставомерните признаци на престъпление по чл. 123, ал. 1 от Наказателния кодекс - определение № 387 от 11.12.2014 г. на САС по в.ч.н.д. № 1081/2014 г. Така в р. № 398 от 20.11.2014 г. на ВКС по н.д. № 1059/2014, второ н.о., НК е прието, че «по делото не е установено по несъмнен начин, че подсъдимият е проявил професионална немарливост и е причинил смъртта на пациента поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, поради което е отказано субсумиране на действията му под наказателноправния състав на чл. 123, ал. 1 НК. Съдът е отхвърлил и исковете за обезщетение на неимуществени вреди на основание чл. 45 ЗЗД. Следователно, съдът е отказал да признае лекаря за отговорен, защото не е установено, че неговото деяние е противоправно и виновно.
При настъпила смърт на родилка и на мъртвороден плод подсъдимата като основен наблюдаващ лекар е освободена от наказателна и от деликтна отговорност на основание това, че е назначила правилно лечение, докато е била дежурна – р. № 100 от 5.03.2014 г. на ВКС по н.д. № 2131/2013, второ н.о., НК.
За невинен е признат и акушер-гинеколог в родилно отделение в Стара Загора – р. № 95 от 3.08.2015 на ПАС по в.н.о.х.д. № 141/2015 г. за причиняване смъртта на новородено. Установено е по делото, че лекарят е изпълнил задължителните изисквания на Наредба № 32/2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Aкушерство и гинекология”, като е извършил необходимите за проследяване на бременността изследвания.
Проф. д-р Поля Голева
{module title="Абонамент"}
{module title="Анкета"}
