1. Още през 2014 г. Департаментът по здравеопазване на Великобритания отбелязва, че около половината от 850 000 неблагоприятни случаи всяка година в болниците на Англия и Уелс са могли да бъдат предотвратени.
34000 от завършили със смърт лечения са могли да имат друго развитие. Само за сравнение - през 2014 г. във Великобритания 1775 човека са били убити при пътнотранспортни произшествия. У нас те са били два пъти по-малко, обаче на фона на значително по-малко население. Но докато за жертвите от ПТП в България се води стриктна статистика, такава липсва за лицата, увредени от неправилно лечение или неправилно поставена диагноза. За уважените искове за обезщетение на вреди от смърт, причинена от медицински грешки у нас, черпим информация от изследване, направено от Мария Шаркова. Авторката на книгата „Медицинският деликт“ съобщава за малък брой претенции, уважени у нас. Данните за другите държави са изложени в книгата на Кен Олифант и Ричард Райт (издатели). „Медицинската грешка и обезщетението в глобална перспектива”, Берлин. Това е довело и до заключението, че „медицината сега е комплексна, ефективна и потенциално опасна”. Някои от трудностите идват от сложността и комплексността на модерната медицинска практика. От друга страна проф. Хакан Янар в интервюто си пред ФАКТИ: „В частните болници в Турция асистенти никога не оперират“ от 18.10. 2022 г. изтъква ползването на стара апаратура, стари уреди, дори стар набор от инструменти по време на операция като висок рисков фактор за увреждане. Акцентирайки на потенциалния висок риск на медицината не е изненадващо, че в продължение на последните 40 години съществува значително нарастване на исковете, основани на медицинска грешка, предявени от пациенти, търсещи обезщетение за своите увреждания по време на лечение – така нар. ятрогения. Но съотношението между медицинските грешки и увеличаването на искове не е линеарно – тук са налице и други фактори, които влияят на решението на пациентите дали да предявят искове, такива, като разноски по съдебните процеси, изгледите за успех, които се отнасят както до същината на спора, така и до процесуалните правила на правната система, нуждата от обезщетение, която може да бъде удовлетворена от алтернативни средства, достъпни за пострадалите пациенти.
2. В световен мащаб съществуват различни разрешения на отделните правни системи. Напр. Новозеландската и скандинавската системи се основават на обезщетение, при което няма значение вината. Доминира обаче моделът на обезщетението, базирано на гражданската отговорност (договорна или деликтна). От значение е регламентирането не само на гражданската, но и на наказателната отговорност, на социалното осигуряване и застраховането, на съотношението между тези системи. Трябва ли да има лимитиране на обезщетението, може ли социалното осигуряване или застраховането да предявят регресни искове срещу източника на медицинската грешка? Дали пострадалите могат да претендират за загуба на шанса и дали обезщетението е пропорционално на загубата на шанса? Дали има отговорност за информирано съгласие или по-точно за неговата липса? И ако има, дали това е иск за загуба, за накърняване на автономността или за физическо увреждане. Не трябва ли и правната система, и системата на здравеопазването да бъдат поставени в социален, икономически и културен контекст? Не следва да се изпуска от внимание фактът, че в годините на увеличаване на исковете от лекарски грешки напр. по време на кризата на медицинската грешка през 1970 в САЩ, когато се стигна бързо до увеличаване на разноските за застраховка на медицинската отговорност, а лекарите започнаха да практикуват масово дефанзивна медицина, теорията се насочи към програми за реформи на деликтната система, които я направиха по-твърда за ответника, намалявайки неговите шансове за успех, а адвокатите на ответника биваха хулени и критикувани. Стигна се до скандинавския невиновен модел, който е повлиян в голяма степен от егалитарната идеология и се възприе възгледа, че разноските за лични увреждания по принцип най-добре се понасят от колективни образования. Тъй като на практика повечето юрисдикции изискват доказване на вината под някаква форма, в някои държави като напр. във Франция, се стигна до стриктната отговорност за дефектни продукти или за болнични инфекции. Всички юрисдикции се бориха с проблема за каузалността. Причинната връзка трябваше да бъде доказвана от ищеца, който като непрофесионалист се намираше в неизгодно положение. В Япония ятрогенните увреждания доведоха до увеличаване на нивото на гражданските искове през 80-те и 90-те години, до серия от медицински скандали и недоволства от лекари, комбинирани с недоверие на обществото в медицинската практика.
3. Пред юристите се поставя и въпросът, дали е необходима специална правна уредба на отговорността за допуснати медицински грешки. Би ли спомогнал у нас закон за правата на пациента, в който да намери място и медицинската отговорност с оглед подобряване на правната защита на пациентите? Независимо, че преди осем и повече години изработването на един такъв закон беше много актуално занимание на медици и юристи, у нас такъв не се прие и няма друг нормативен акт, в който да се съдържат особени правила за отговорността на лекаря за медицинска грешка. В гражданското право се прилагат общите норми на договорната и деликтната отговорност. Такова е било положението в Германия преди да се приеме Законът за правата на пациентите от 26.2.2013 г. - Patientenrechtsgesetz. Освен в Германия специална уредба има и във Франция – Закон за правата на пациента от 2002 г. В Холандия специална уредба е предвидена в Гражданския кодекс и тя се отнася предимно за договора за лечение. Същото е разрешението и в Draft of Common Frame of Reference, в който 11 члена са посветени на медицинското лечение – книга четвърта, глава 8.
4. Изобщо в средите на юристите се е мислило за кодификация на медицинското право. Необходима ли е тя? След задълбочени анализи се стига до извода, че тя не е нужна. Когато премного правото се намеси в медицината или я обърква, или я стресира и ограничава. Изследователите на медицинското право стигат до извода, че е погрешно да се мисли, че проблемите се решават със закони и че един проблем е решен, ако се приеме закон за него. Именно това погрешно и незадълбочено мислене е довело до законовото наводнение. Добрите практикуващи юристи обаче знаят, че именно с приемането на един закон започват проблемите и че при прилагането на нов закон възникват повече въпроси, отколкото се решават. Законът трябва да изпълнява напътстваща функция, той има значението на директива и е предназначен да предотвратява злоупотребите. Но намесата на закона в отношенията лекар – пациент може да изиграе ролята на слон в стъкларски магазин, защото тези отношения, които се градят на доверие, се нуждаят от един прекалено фин и прецизен законодател, какъвто определено няма у нас. В немския език има една много изискана дума, която отразява същността на правото в областта на медицината – Fingerspitzengefuehl – чувство на върха на пръстите. Затова се присъединявам към становището на Лоренц, че законът не е мярка за рационализация на медицинската дейност. Той е политически деформиран и в него не се чува гласът на науката. В такъв случай ще кажем – слава богу, че има деликтно право, почерпило мъдрост от древността. Достатъчно е съдебната практика да е честна и чувствителна, за да решава проблемите с отговорността на лекаря и защитата на пациента при лекарските грешки. Както всички други страни, и България се справя без специален закон със съществуващото правно статукво. Задачата сега е да се поставят строги изисквания за дължима грижа във всички фази на лечението – анамнеза, изследване, диагноза, терапия, информация, засилване на отговорността, увеличаване на обезщетението на вреди, претърпени от пациента.
5. В развитите страни, както и у нас, се отчита драстично поскъпване на здравните грижи, безкрайно големи медицински разноски. „Отговорно“ за драматичното поскъпване на здравеопазването е прогресивното развитие на медицината като наука. Прогресът в медицината намалява рязко смъртността, удължава живота дори на хора, страдащи от нелечими в близкото минало болести. Днес и най-тежко болните могат да разчитат на дълъг живот, който се дължи на появата на все по-ефективни и скъпи лекарства, медицински манипулации, операции и прочее. Развитието на медицинската наука се отразява и на модерната отговорност на лекаря, от когото се изискват все повече знания и способности, по-висок професионализъм и по-голяма отговорност. Това дава възможност и право на пациента да изисква от лекаря по-добро и качествено лечение и право да търси отговорност, ако не ги получи.
6. Медицината у нас напредва, но не и правото. Отговорността се определя от норми, чийто произход е в далечната 1804 г. - Френския граждански кодекс. Не напредва и процесът, в който се търси гражданската отговорност на лекаря. Лекарските грешки се разследват и доказват по общите правила на гражданския процес. В него действа принципът на състезателността между страните. Съдията е арбитърът, а пациент и лекар се състезават – кой по-добре ще се представи – по-добри доказателства, по-добро познаване тънкостите на процеса, по-красноречив и умел адвокат и разбира се, повече пари. Макар че страните в процеса са равнопоставени, на практика равнопоставеността не съществува - немците и за това са измислили точен термин – равенство на оръжието в процеса – Waffengleichheit. . Защото ищец в гражданския процес, в който се претендира обезщетение на вреди, причинени от небрежността, незнанието, невниманието на лекаря, пациентът по общите правила на ГПК е длъжен да доказва деянието на лекаря, вредата, причинната връзка, правилото за поведение, което е нарушено. Пациентът обаче не е професионалист. Той не разполага с цялата документация. Той няма специални знания по тази толкова сложна материя, каквато е медицината. Съдията също не разполага с такива познания и затова се назначава вещо лице, което е колега на ответника. И тук на последния идва на помощ криворазбраната колегиалност и професионална солидарност на медиците, която и днес все още създава проблеми на правораздаването. Липсата на квалифицирани юристи (адвокати и съдии) у нас, както и намаляване броя на лекарите, които искат да участват в процеса като вещи лица, е важна причина за малкия брой дела с предмет медицинска грешка.
Затова в Германия са модифицирали правилата на гражданския процес при търсене на гражданската отговорност на лекаря, при състезанието между лекар и пациент. Съдът е модифицирал основните принципи на процеса и правилата на доказателствената тежест, за да се улесни осъществяването на правото на обезщетение на пациента. Съдебната практика си е изработила специални основни принципи за процеса, които облекчават информационната тежест на пациента. Необходимо е съдът по-активно да се включва в установяването на истината, а не само да укаже на пациента, че е длъжен да докаже всички факти. Съдията трябва да поставя въпроси и да напътства пациента. Създават се камари от специалисти – лекари и юристи, които съдействат за упражняване на контрол върху заключенията на вещите лица. Така може да се предотврати „солидарността“ и „колегиалността“ между отговорните лица и вещите лица.
Проф. д-р Поля Голева
