Петък, Януари 27, 2023
Follow Us

През последните две години съдът е имал възможност да се произнесе на три инстанции по въпроса, може ли да се заплащат парични суми за оказана медицинска помощ по клинични пътеки, предоставена от лечебното заведение на здравноосигурени лица, ако те са включени в основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК за съответния месец и реално са извършени, но надхвърлят лимита,

определен в договора между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК. Предмет на съдебния спор е подлежат ли на заплащане от НЗОК дейности, надхвърлящи установените в приложение 2 към индивидуалния договор лимити.
Съдебните инстанции – първа, въззивна и касационна (определение 251 от 10.05.2022 г. на Върховен касационен съд (ВКС) по т.д. 1556/2021 г., Първо т.о., ТК; определение 60498 от 20.10.2021 г. на ВКС по т.д. 51/2021 г., Второ т.о., ТК; определение 178 от 17.03.2021 г. на Върховния касационен съд (ВКС) по т.д. 563/2020 г., Първо т.о., ТК отговарят положително със следните аргументи:
Първо, гражданите имат конституционно закрепеното право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон – чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България. По начало тяхното право не е ограничено от уговореното в индивидуалните договори с изпълнителите на здравни услуги.
Второ, според чл. 2, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. Това са здравни дейности, включени в пакет, гарантиран от НЗОК.
Трето, в бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи – чл. 25 от Закона за здравното осигуряване. Законът определя и сумата на резерва – три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски, трансферите, предназначени за здравноосигурителни вноски от други бюджети и други приходи – чл. 26, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Със средствата от резерва се плащат разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания – чл. 26, ал. 2 от същия закон.
Четвърто, разходите за медицинска помощ се определят по месеци. НЗОК определя на РЗОК обща стойност на разходите по месеци. РЗОК определят стойността на дейностите по договорите с изпълнителите на медицинска помощ, разпределени по месеци.



Пето, ако се постигне лимита на стойностите, определени за даден месец, здравноосигурените лица не се лишават от здравни грижи, нито се принуждават да заплащат оказаните им медицински услуги. НЗОК, респ. РЗОК използват в тези случаи определения съгласно %MCEPASTEBIN%%MCEPASTEBIN%чл. 25 от Закона за здравното осигуряване резерв.
В центъра на грижата законодателят поставя здравноосигурените граждани, които се ползват от закрилата по чл. 52 от Конституцията на РБ. Изхожда се от следните правни постулати: Здравноосигурените лица не са страна по договорите на изпълнителите на медицинска помощ. Те не трябва да бъдат заложници на заложените в тези договори лимити. Гражданите запазват правото си на достъп до безплатна медицинска помощ и на избор на изпълнител на здравни грижи, независимо дали е изчерпан лимитът по определен индивидуален договор между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ.
Шесто, определените в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ договори лимити са прогнозни. Защото предварително не може да се знае, колко ще бъдат нуждаещите се от здравни грижи през месеца. Затова изчерпване на лимитираните финансови средства не бива да стават причина за отказ да се извърши заплащане на изпълнителите на здравни грижи за оказаните реално услуги. Затова според съда е допустима надлимитната медицинска помощ.
Изводът е, че искът за заплащане на надлимитна медицинска дейност, която реално е извършена по отношение на здравноосигурено лице, предявен на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване във връзка с чл. 79, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите е основателен.
И все пак, не бива да стигаме до крайности. Плащанията, които НЗОК дължи на изпълнителите на здравни услуги не са безгранични. Има лимит и на надлимитната дейност. Особеното в неговото определяне е обстоятелството, че той е дефиниран като резерв на НЗОК, а последният е определен в чл. 26 от Закона за здравното осигуряване. Неговият размер е равен на три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски, от трансферите за здравноосигурителни вноски от други бюджети и други приходи (напр. от дарения, държавния бюджет, постъпления от регресни искове на НЗОК срещу трети лица и др.)- чл. 26, ал 1, т.1 и т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Със средствата от резерва се плащат разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания – чл. 26, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. На практика дори да има значителни отклонения в плащанията от РЗОК по индивидуалните договори с изпълнителите на здравни услуги, касата няма право да откаже да плати за средствата, изразходвани за лечение на здравноосигурени лица, дори да се изчерпи лимитът за съответния месец. Резервът на НЗОК е така дефиниран, че ако не от здравноосигурителни вноски, финансовите средства ще бъдат обезпечени от други източници и основно от държавния бюджет. Законът за бюджета на НЗОК предвижда процедура за корекция и допълнително закупуване на медицински дейности над утвърдените месечни лимити по Приложение 2 на договорите с НЗОК. В този смисъл не е нужно пред съда да се доказва дали лимитът по даден договор е изчерпан или не и в какъв размер са надлимитните плащания. Изпълнителят на здравни дейности е освободен от задължението да посочва основание за допускане на надлимитна диагностика, лечение и хоспитализация на пациенти.
Както виждаме, акцентът се поставя върху заплащането на реално оказаните здравни грижи спрямо здравноосигуреното лице. Лечебното заведение има винаги право да получи заплащане за дейности, извършени за медицинското обслужване на пациента, който е обхванат от задължителното здравно осигуряване.
НЗОК, респ. РЗОК, имат право да откажат заплащане само за медицински услуги, които излизат извън обсега на чл. 45 от Закона за здравното осигуряване и извън договореното в Националния рамков договор, както и за клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия – чл. 51 от Закона за здравното осигуряване.
goleva 2Проф. д-р Поля Голева


Хареса ли ви тази статия? Ако искате да не пропуснете някой от нашите анализи и коментари, можете да се абонирате за нашия седмичен бюлетин, като въведете имейл адреса си тук.


Каква е причината за липса на лекарства?
Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Можете да коментирате статиите, но трябва да се регистрирате на сайта!

Най-новите статии

Log in or Sign up