Развитието на онкологичната медицина, напредъка в ранното откриване и лечение на онкологични болести довеждат до приблизително 60% петгодишна преживяемост. Онкологичните болести и тяхното лечение често са асоциирани с физически и психосоциални проблеми, които рефлектират негативно върху качеството на живот (КнЖ) на пациентите. Наблюдават се както дългосрочни ефекти, които се появяват по време на лечение и продължават след него, така и късни ефекти, които липсват по време на лечение и се появяват по-късно. Това, от своя страна, води до влошаване на физическата кондиция, двигателната активност, приспособяемостта към новото тяло на пациентите, преживели онкологична болест, т.нар. сървайвъри. С термина сървайвър се определя всеки пациент, диагностициран с карцином, от момента на заболяването през останалата част от живота му.
Химиотерапията и лъчелечението водят до имуносупресия, имат токсичен ефект върху много здрави органи и системи. Хормоналната терапия, от своя страна, води до преждевременна кастрация с ранна менопауза и последваща остеопороза, затлъстяване, сексуални нарушения, намалени мускулни маса и сила, психоемоционални проблеми в себеусещането и в двойката, понижено самочувствие, депресия, нарушения в съня, тревожност, затруднена ресоциализация, понижена психическа и физическа активност и кардиореспираторна кондиция.
Кардиореспираторен капацитет.
Това е е съвкупност от фактори, влияещи върху транспорта на кислород от околната среда през белодробната тъкан, сърце, кръв, кръвоносни съдове до скелетните мускули и способността на последните да усвояват кислород и да извършват двигателна активност. Физическата кондиция и двигателната активност са функции на сложна система от количествени и качествени фактори: белодробни обеми и капацитети и хемоглобинова сатурация. Увредата и прекъсването на този сложен механизъм на поддържане на различни нива на функциониране или регулация предопределя мултифакторно намаление на физическата кондиция при онкологичния сървайвър, причинени непосредствено от болестта (по-често, но не само белодробен карцином) или като последици от активно лечение (предсърдни и камерни аритмии, перикардит, миокардит, намалена левокамерна фракция на изтласкване, кардиомиопатия след антрациклини, миокардна исхемия, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, аритмии след платинови деривати). Химиотерапевтични агенти също намаляват способността на мускулите да усвояват кислород. Лъчелечение в областта на гръден кош може да предизвика пневмофиброза, медиастинална фиброза, сърдечна или белодробна недостатъчност. Андроген-подтискаща терапия може да доведе до значителни промени в качеството и количеството на скелетната мускулатура. Порочният кръг се затваря от занижена двигателна активност на онкологичните пациентите, която води до ниската степен на кислородна оксигенация и снижава още повече работоспособността.
Препоръчва се скрининг за сърдечни, белодробни или мускулноскелетни причини за ограничения в натоварването преди начало на тренировъчна програма.
Показателят може да се измерва по време на кардиопулмонални тест-упражнения (CPET) с непрекъснат анализ на газовата обмяна, както и при дозирани натоварвания с велоергометър или бягаща пътека. Тези тестове се считат за безопасни и препоръчителни. Могат да се използват за наблюдение на индивидуалното повлияване на кардиореспираторната кондиция и позволяват изработване на програми с упражнения според индивидуалните нужди.
При провеждане на упражнения по време на или след химиотерапия се установява подобрение в сравнение с нетрениращи пациенти. По-големи подобрения са открити при индивиди, които продължават програма за тренировка в кардиорежим след приключване на антитуморно лечение.
Преди започване на тренировъчна програма е препоръчително да се направи скрининг на сърдечни, белодробни и скелетномускулни ограничения.
Физическите упражненията по време адювантна терапия са от първостепенно значение за поддържане на сърдечна и респираторна кондиция.
Промени в метаболизма
Намалена мускулни сила и маса.
Загубата на мускулна маса присъства при 50% от онкологичните пациенти и е зависима от тежестта на болестта, степен на развитие и стадий; до голяма степен определя прогнозата, тъй като косвено влияе върху повишена заболеваемост, функционална способност и независимост, физично и психично здраве и КнЖ. Някои антитуморни лекарства предизвикват, от своя страна, също ускорено разграждане на мускулния протеин (проинфламаторни цитокини и протеолиза-индуциращи фактори).
Увеличено съдържание на масти. Често пъти онкологичното заболяване и лечението са свързани с промяна в композицията на тялото. Специфичните нарушения на общото тегло, чистата телесна маса и количеството на мастната тъкан се различават според вида на тумора и лечението му. Увеличаването на количеството мастна тъкан често се наблюдава по време на адювантна терапия, например при карцином на гърда, дебело черво, простатна жлеза или гинекологичен карцином. При пациенти, преживели онкологично заболяване, много често след лечение се появяват промени във въглехидратната обмяна (метаболитен синдром) и нарушения в мастната обмяна (затлъстяване, атеросклероза, хиперхолестеролемии). Причините са мултифакторни и зависят от степента на унищожаване на клетките на панкреаса в Лангерхансовите острови, развитие на захарен диабет тип 2, затлъстяване, артериална хипертония, сърдечносъдови болести, хиперхолестеролемия, понижена двигателна активност. Най-често причини за затлъстяване се крият в адювантната ендокринна терапия при карцином на гърда, простатен и гинекологичен карцином. Наличието на абнормна мастна тъкан с последици върху функциоонирането на всички органи и системи определя по-лоша прогноза, по-слаби защитни механизми и степен на приспособяемаст на организма, по-голяма вероятност за рецидив.
Понижаване на костната плътност.
Хипогонадизмът и произтичащият от него естрогенен дефицит, резултат от антитуморно лечение (химио- и хормонална терапия), могат да доведат до нарушаване на баланса във функциите на остеобласти и остеокласти, което е свързано със загуба на костна плътност и повишен риск от фрактури. Установена е висока честота на остеопения и остеопороза при пациенти с карцином на гърда и простата, лекувани чрез трансплантация на стволови клетки. Нарушаването на баланса между съграждане и деструкция на костна тъкан в резултат на онкологичното заболяване и в процеса на лечението чрез химио- и хормонотерапия води до загуба на костна плътност, повишен риск от фрактури и хронична болка. Напредналата остеопороза и скелет-свързани събития водят до рязко намаление на двигателната активност, дължащо се на хронични ставни и гръбначни болки, обездвижване и деформации на опорно- двигателния апарат, стойка, походка, патологични фрактури.
Контрол на физическата активност.
При пациенти, поддържащи определен двигателен режим и системни физически упражнения, след лечение се наблюдава подобрена кардиопулмонална функция, намаляване на болката, понижаване на артериалното налягане, намаляване на умората, подобрен имунeн статус. Установено е, че високи нива на умерена и интензивна физическа активност са асоциирани с 50% по-нисък риск от смъртност при пациенти с карцином на гърда, дебело черво и простатен карцином.
Физическа активност през целия период на онкологична болест определя три периода, през които физическата активност е от голямо значение: преди, по време и след лечението.
Специфични упражнения се препоръчват според локализацията на онкологичната болест: при пациенти с карцином на простата се препоръчват упражнения за укрепване на тазово дъно преди хирургична интервенция и по време на лъчелечение. Някои проучвания доказват, че започването на физическа активност по време на лечение довежда до намаляване на умората и увеличаване на мускулната сила в горната част на тялото в по-голяма степен, отколкото при започване на физическа активност след приключване на лечението; подобренията в мускулната сила на долната част на тялото са по-значителни при онкологични пациенти, провели тренировъчна програма след лечение, сравнено с тези, които са тренирали по време на лечение.
Препоръките за аеробни упражнения, упражнения срещу съпротивление и за гъвкавост са същите, както препоръките за физическа активност на населението. Възрастните онкологични пациенти се съветват да включват аеробни упражнения (150 минути седмично с умерена интензивност или 75 минути с висока интезивност, или равни количества от двата вида). Упражнения, водещи до увеличаване на мускулната сила, ангажиращи всички големи мускулни групи, са препоръчителни поне два пъти седмично. Уточнени са и някои относителни портивопокозания като проблеми в ръка и рамо след лечение на карцином на гърда, колостома, оток и възпаление в абдоминална област, слабини или долни крайници при гинекологични тумори.
Необходими са допълнителни проучвания за разработването на по-специфични препоръки при предписването на упражнения (вид, честота, интензивност, продължителност) за определена туморна локализация и за специфичен резултат. Тренирането се постига в аеробен режим след диагностика на функционални кардиореспираторни показатели, с режим на аеробно, субмаксимално натоварване, в състояние стеди-стейт. Упражненията срещу съпротивление са мощен стимул за синтез на миофибри, увеличаване на мускулна маса, издръжливост и сила, подобряване на физическата кондиция, преживяемост и КнЖ. Аналитичната гимнастика, възстановяваща увредения обем на движение в стави, намалената еластичност и разтегливост на крайници, засегнати от хирургия за карцином на гърда, подобрява обема на движение, намалява хроничната болка в гърба, лекува и профилактира лимфостаза след лимфна дисекция. За подобряване на кардиореспираторната кондиция физическите упражнения трябва да бъдат в аеробен режим. Съчетаването на тренировка в кардиорежим с природни фактори намира приложение в климатолечението – изкачване на ниска до средно висока планина, дихателна гимнастика, игрови упражнения и кардиотренировка на открито, използване на природни места с отрицателна аеройонизация и горски местности с повишено съдържание на озон. Плуването е метод на тренировка с упражнения срещу съпротивление, където се използва и пресотерапия на воден стълб; въздейства благоприятно върху синдромръка-рамо и лимфостаза. При пациенти, провеждащи системно тези занимания, е отчетен по добър ефект от еднократно проведена рехабилитация върху лимфостаза и КнЖ.
От 2010 г. в България съществува систематизирана програма за комплексна рехабилитация на пациенти, оперирани от карцином на гърда. Медицинската рехабилитация в нея е базирана върху аеробни кинезитерапевтични техники, дозирани упражнения, натоварване в субмаксимален режим, тренировка с дихателна гимнастика и ходене с умерено натоварване при средно висока планина. Отчитат се положителни резултати за КнЖ, двигателна активност, лимфостаза, обем на движение и изпълнение на дейности на ежедневието, ресоциализация, физическо и психично здраве. При проследяване от наблюдаващи онколози не е отчетен нито един случай на влошаване на показатели за риск от рецидив или метастатична болест.
Пациентите, преживели онкологично заболяване, трябва да бъдат максимално физически активни според своите възможности. Препоръката е да избягват да остават физически неактивни, независимо от тежест, вид или лечение на тумора. Конкретните рехабилитационни програми трябва да са резултат от работа на мултидисциплинарен екип от лекари и специалисти по физикална медицина, онколози, хирурзи, психолози, диетолози, социални работници.
Трябва да се спазва правилото за натоварване в аеробен режим, с контрол на показателите на хемодинамика в режим на субмаксимално натоварване, изработени индивидуално за всеки пациент според съотвентни нужди, вид на тумор, специфичност на лечението му и последици. Поддържането на добра физическа кондиция чрез адекватна физическа активност е безвредно, увеличава преживяемостта, КнЖ, имунитета и приспособяемостта на индивида, подобрява прогнозата и изхода от лечението, ресоциализацията и състоянието на психическо и физическо здраве. При онкологични пациенти се препоръчва насочване за медицинска рехабилитация, включваща редовна физическа активност и изпълнение на физически упражнения максимално рано след поставяне на диагнозата.
Препоръки:
При онкологични пациенти по време и след антитуморно лечение се препоръчва да бъдат максимално физически активни, независимо от тежест и вид на провежданото лечение и неговите последици.
При онкологични пациенти по време и след антитуморна терапия се препоръчват физически упражнения като специфична форма на физическа активност с цел подобряване на физическа кондиция, мускулна маса и сила, кардиореспирторен капацитет, качество на живот, поносимост към химиотерапия, преживяемост, контрол на туморна умора, тревожност и на депресия.
При предписване на физически упражнения се препоръчва индивидуализиран подход според аеробния капацитет преди лечение, коморбидност, отговор към лечение и непосредствени и персистиращи негативни ефекти от него.
Индивидуалната тренировъчна програма при онкологични пациенти трябва да бъде изготвена от рехабилитационен екип под ръководството на лекар-специалист по физикална и рехабилитационна медицина след консултация и в сътрудничество с лекуващ онколог, кардиолог и пулмолог с оглед оценка на физическа кондиция и индивидуални възможности и потребности на пациента.
Индивидуалните потребности от рехабилитация на онкологични пациенти се определят от вид на онкологична болест, вид на преживяното лечение, коморбидност или ятрогенни увреждания, като последици от хирургия, химиотерапия, лъчелечение или хормонотерапия.
Препоръчва се физическата активност при онкологични пациенти да бъде планирана, структурирана, дозирана, повтаряща се, в аеробен режим, след диагностика на функционални кардиореспираторни показатели, в режим на субмаксимално натоварване, в състояние стеди-стейт, с дозирано и постепенно нарастващо натоварване и съпротивление
При пациенти с карциноми на гърда, простата, дебело черво, хематологични и гинекологични онкологични болести се препоръчват аеробни упражнения 150 минути седмично с умерена интензивност или 75 минути с висока интензивност, или равни количества от двата вида.
При пациенти с карцином на гърда, простата, дебело черво, хематологични онкологични болести се препоръчват упражнения срещу съпротивление, ангажиращи всички големи мускулни групи, поне два пъти седмично.
При пациенти след трансплантация на костен мозък се препоръчва ежедневна физическа активност (аеробен тип) и упражнения срещу съпротивление (по-ефективни) с по-ниска интензивност поради ефекти върху имунната система.
При пациенти с карцином на гърда кинезитерапия се започва с ниско съпротивление, което постепенно се увеличава.
При пациенти с карцином на простата и радикална простатектомия се добавят упражнения за тазово дъно.
При пациенти с колоректален карцином се започва кинезитерапия с ниско съпротивление, за да се избягва риск от развитие на херния.
При гинекологични тумори са необходими някои модификации и особено внимание при пациенти с риск от лимфедем, скелетни фрактури, отоци и възпаление в абдоминална област, слабини и долни крайници.
По-интензивните физически упражнения трябва да се избягват в периоди на повишен риск от инфекции, атаксия, виене на свят, периферна сензорна невропатия, ниски нива на тромбоцити, болки в кости или при пациенти с първични или метастатични костни тумори.
Съчетанието на активна и пасивна кинезитерапия с климатолечение, спорт, игри, арт-терапия, музикотерапия или танцова аеробика на открито увеличават ефекта на движението върху състоянието на физическо и психично здраве и представляват комплексна (медицинска, психологическа и социална) рехабилитация.
