Това е първата систематизирана комплексна методика в България, създадена за поетапна рехабилитация на медицински, социални и психологически проблеми на пациенти, оперирани от КГ, преминаващи или преминали курс на лечение с химиотерапия или лъчелечение. Екипът специалисти е мултидисциплинарен. През 2010 г. програма Виктория е представена на конгрес на ESMO в Милано и през март 2013 г. е припозната от Министерството на здравеопазването като национална програма с приоритетно финансиране. Програма Виктория комплексно съчетава подбор на професионалисти и консултанти, място на изпълнение, апаратура, методики, техники, обучен персонал, природни и климатични фактори, за да постигне целта си – физично и психично здраве. Провежда се в обстановка, изведена от болничната, неформална, което също има лечебен ефект. Чисто медицинските техники за рехабилитация са представени под форма на игри, дейности на ежедневния живот, арттерапия, рисуване, свирене на инструменти. Наред с медицинската рехабилитация, със съдействието на клинични психолози (част от рехабилитационния екип) се прилага групова и индивидуална психотерапия, чиято крайна цел е стимулиране на реадаптационния процес, понижаване на тревожността, овладяване на депресивната симптоматика, овладяване на кризисни ситуации, подобряване на психичното функциониране, емоционално стабилизиране. Цели се по-бързо възръщанe към дейностите на ежедневния живот, подобряване на качеството на живот. Подпомага се подборът на подходящи професии, заетост, ресоциализация. Цел на програмата е да осигури навременна рехабилитация, осигуряваща качество на живот, превенция на усложненията и медицински контрол при преживели КГ на различни етапи от активно лечение и адювантна терапия.
При пациенти с карцином на гърда на всички етапи от лечението се препоръчва своевременно насочване за рехабилитация с цел възстановяване, подобряване на качеството на живот и превенция на ранни и късни странични ефекти, предизвикани от болестта или по време на лечение. За провеждане на медицинска рехабилитация при пациенти с карцином на гърда се препоръчва активна и пасивна кинезитерапия, мекотъканни мобилизационни техники, ръчен лимфодренаж, компресивни превръзки, климатолечение, дихателна гимнастика, плуване, аеробни упражнения на кардио- уреди и трениране на дейности от ежедневния живот. За медицинска рехабилитация при пациенти с карцином на гърда не се препоръчва физиотерапия с преформирани фактори (електротерапия, топлинни процедури, радиоактивни и хипертермални минерални води, терапия с високочестотни електромагнитни полета – радар, лазер, магнитно поле). След оценка на риск от метастатична болест (от онколог) при пациенти с полиневропатия може да бъде обсъждана електростимулация; при пациенти с лимфен застой – апаратна пресотерапия/лимфодренаж, медицинска рехабилитация на вертеброгенни болки чрез мануална терапия. Всички пациенти, лекувани за карцином на гърда, подлежат на рехабилитация. Медицинската рехабилитация трябва да бъде безвредна по отношение на основната болест. Медицинската рехабилитация трябва да бъде навременна, достатъчно продължителна и периодична. Рехабилитацията на пациенти с карцином на гърда трябва да бъде изпълнена (след консулт с онколог) от мултидисциплинарен екип – лекар по физикална медицина и рехабилитация, физиотерапевт (кинезитерапевт, рехабилитатор и ерготерапевт), хирург, психолог, диетолог, социален работник, трудотерапевт, арттерапевт, специално обучени за това) под контрол на лекар физиотерапевт. При организиране на рехабилитация пациентът трябва да бъде информиран за основната си болест, ятрогенни болести и за очаквани усложнения. Принципите, стратегията и инструментите за рехабилитация се прецененяват индивидуално, след съвместен преглед от мултидисциплинарен екип. Проследяване на здравето на пациента се извършва от лекуващия (наблюдаващия) онколог, а на рехабилитационните проблеми – от лекуващия лекар по физикална медицина, съвместно с онколога, на всеки 6 месеца или, ако е необходимо, по-често. При пациенти с лимфостаза и артериална хипертония е препоръчително да се избягва лечение с вазодилататори или калциеви антагонисти.Програма Виктория е първата систематизирана ,медицински обоснована и контролирана програма за комплексна рехабилитация на пациенти, оперирани от рак на гърдата в България. Тя стартира през 2010 г. на територията на СБР -Национален комплекс- ЕАД , с принципал Министерство на здравеопазването на Република България .
Програма Виктория комплексно съчетава подбора на професионалисти и консултанти ,място на изпълнение, апаратура, методики, техники, обучен персонал, природни и климатични фактори, за да постгне целта си-физично и психично здраве.Състои се от медицинска, психологическа и социална рехабилитация.
Целта на медицинската рехабилитация е :
-Възстановяване двигателната активност на засегнатия горен крайник следствие хирургичната интервенция-мускулна сила, мускулна разтегливост и еластичност, обем движение в раменна става, фини движения в ръка и пръсти,продоляване на болката.
-.Профилактика лечение на лимфния застой и свързаните с него последици- при нарушена двигателна активност, тежест и болка в ръката. Извършва се индивидуална и групова кинезитерапия, лимфодренаж (апаратен и ръчен).
- Възстановяване на общата двигателна активност и на доброто състояние на организма, преодоляване негативните ефекти от химио и лъчетерапията върху сърдечносъдовата, система , дихателната, кръвотворната и имунната системи чрез дихателна гимнастика, разходки и теренно лечение на открито, климатолечение,плуване,тренировка на кардиоуреди в аеробен режим и субмаксимално натоварване.
-Осигуряване на пациентите на сигурност и информираност по отношение заболяването, препоръчителни и противопоказани професии, дейности от ежедневието, подходящи и неподходящи процедури за лечение и профилактика, отдих и развлечение, хранене- са част от психологическата и социална рехабилитация, подобряващи качеството на живот.
Лекар,специалист по физикална и рехабилитационна медицина извършна преглед и преценка на рехабилитационния потенциал, мануално мускулно тестуване, сантиметрия, ъглометрия и определя рехабилитационната програма по време на престоя в рехабилитационна клиника, който трябва да е поне 10 дневен.
Рехабилитацията се извършва в болници за рехабилитация -бази със съобразени природни фактори, климат на средно висока планина, паркови площи с чист въздух , водоеми, места за разходка,плуване и провеждане на заниманията на открито,в обстановка далече от болничната, с наблягане на развлекателния момент, психологическата и социалната рехабилитация. Използват се други специалисти- художници , музиканти, и се прилагат нетрадиционни подходи за релаксация и отдих и психотерапия- рисуване, музикотерапия.
Със съдействието на клинични психолози, част от рехабилитационния екип се прилага групова и индивидуална психотерапия, чиято крайна цел е: стимулиране на реадаптационния процес;понижаване на тревожността;овладяване на депресивната симптоматика;овладяване на кризисни ситуации,подобряване на психичното функциониране, емоционално стабилизиране. Цели се по- бързо възръщанe към дейностите на ежедневния живот, подобряване качеството на живот, Подпомага се подбора на подходящи професии заетост,ресоциализация
Основните отличими професионални характеристики на рехабилитационната Програма Виктория са:
1.Мултидисциплинарния подход при рехабилитацията.Колаборация на всички медицински специалисти, които са включени в алгоритъма на лечение на рака на гърдата от момента на операцията, през химио- и лъчетерапията , до пълната ремисия и оздравяване, през профилактиката на рецидивите и състоянието на психично равновесие, здраве и стабилност на потърпевшите.
2.Медицински контрол на изпълнението и резултатите, както и периодично следене на състоянието на пациентите и систематизиране на данните.Използват се методите на обективизация на резултатите чрез измерване обиколка на крайника/сантиметрия/измерване обем движения в става/ъглометрия/ и измерване на мускулна сила-мануално мускулен тест.
3.Комплексен подход към проблематиката, изпълващ рехабилитацията със медицински, социални и психологически смисъл и приравняващ я към стандартите и начина на мислене на добрите медицински практики във водещите медицински болници и университети в Европа и по света, работещи в областта на онкологията и онкологичната рехабилитация-/Джон Хопкинс-Балтимор,Милано,Барселона,Виена Хановар, Хайделберг и др./
В края на 10 дневния период при 100% от жените е отбелязано подобрение в обема движение в раменната става, мускулната еластичност и разтегливост.
При 98% има подобрение в обиколките на засегнатата от лимфостаза ръка, с подобрение обем движение в лакетна става. При всички преминали пациенти е отчетена динамика в психологическия статус с тенденция към продължаване на работата с психолозите амбулаторно и за по дълъг период от време. При 80 % е постигнат напредък по отношение признаването на болестта и желанието да се говори за нея, адаптивните способности и психо-емоционалния статус.
В заключение можем да кажем , че резултатите не показват нито един процент влошаване на обективните медицински показатели , общото състояние, кръвна картина, контролни ехографски изследвания, туморен маркер- критерий за активност на основното онкологично заболяване.
Целите на рехабилитацията –медицински, психологически и социални, бяха изпълнени с успеваемост над 80%,което ни дава основание да заключим , че работата върху оперираните пациенти, в рамките на програма Виктория е навременна, успешна, с принос за състоянието на здраве и психологически и социален конфорт и равновесие, както и абсолютно безрискова по отношение онкологичното заболяване.
Дейностите по медицинската рехабилитация се заплащат от НЗОК , по клинични пътеки, а дейностите по психологическета и социална рехабилитация-с приоритетно финансиране от МЗ, със статут на национална програма.
Програма Виктория е представяна на редица международни и национални научни конференции и е продкрепена от Научните дружества-Българско онкологично дружество, Асоциация по Медицинска онкология, Асоциация по физикална медицина и рехабилитация, Българска хирургично дружество, Клуб Млад онколог.
Автори на програмата са:
Д-р Кристина Петрова Павлова, сп . по физикална и рехабилитационна медицина, Директор медицински дейности в МБАЛ Люлин ЕАД- София,член на Асоциация по физикална медицина и рехабилитация,.член на Българско дружество по Традиционна китайска медицина,член на българска научна асоциация по Мануална терапия на вертеброгенните заболявания, член на национален експертен борд за определяне на правилата за клинично поведение при карцином на гърда 2013 г
Д-р Марчела Колева ,сп. медицинскa онкология, член на Българска Асоциация по Медицинска онкология,член на Клуб Млад онколог,член на European Society for Medical Oncology-ESMO член на национален експертен борд за определяне на правилата за клинично поведение при карцином 2012 г.
Александър Георгиев, сп Клинична психология, член на Асоциация Българско психоаналитично пространство ,Консултиращ психолог на МБАЛ-Люлин-София и Асоциация на пациенти с онкологични заболявания-АПОЗ.
Критериите за включване в програмата са:
• жени след операция на КГ, приключили активно лечение; на адювантна терапия, най-рано 3 месеца след оперативно лечение;
• жени с класификация на тумора според TNM както следва: Т1-Т4, със или без лимфна дисекция L0-L1, без далечни метастази M0;
• десетдневният период на лечение да е поне 20 дни след лъчелечение или 10 дни след поредната химиотерапия;
• показни за лечение по програмата са пациентки с давност на оперативното лечение максимум до 5 години.
Цели Медицинска рехабилитация:
• възстановяване на двигателната активност на засегнат горен крайник, последствие от хирургична интервенция: мускулна разтегливост и еластичност, мускулна сила, обем на движения в раменна става, фини движения на ръката и пръстите;
• профилактика на лимфния застой и свързаните с него последици – нарушена двигателна актив- ност, тежест и болка в ръката, еризипел на засегнатия крайник или гърда;
• възстановяване на общата двигателна активност и на доброто състояние на организма, преодоляване на негативните ефекти от химиотерапията и лъчечението;
- осигуряване на пациентите на сигурност и информираност по отношение на болестта, социалния и правния статус;
- повишаване на качеството на живот.
Психологическа рехабилитация:
В рамките на програмата се извършват клинични и консултативни сесии с психолози (аналитична парадигма и позитивна психотерапия), които осигуряват навременна психологическа помощ; психологическата работа е диференцирана в две индивидуални консултации с всяка пациентка и в четири групови (една група от осем души) за десетдневния престой;
Стимулиране на реадаптационния процес – възприемане на болестта като част от собствения живот, възприемане на промяната след оперативната интервенция, емоционално стабилизиране;
Понижаване на тревожността – редуциране и премахване на страха от влошаване на състоянието и от неблагоприятен изход;
Овладяване на депресивната симптоматика – липса на енергия, потиснато настроение, загуба на интереси;
Овладяване на кризисни ситуации – мобилизиране на личностни ресурси по време на криза;
Поставяне на обективна психологична оценка – възстановяване на ежедневния ритъм, подобряване на самочувствието, повишаване качеството на живот.
Материали и методи:
За обективизиране на поставените цели са създадени специални оригинални формуляри за измерване (кинезиологичен анализ на горен крайник, лимфодренажен анализ на горен крайник, мускулно тестуване на горен крайник, онкохематологичен анализ), които се попълват при постъпване.
За обективно измерване качеството на живот на пациентите е създена таблица с точково оценяне на шест критерии, изследвани при започване и приключване на програмата. Оценката на всеки критерий дава възможност за обективното включване на пациентите в създадена оригинална скала – Total Life Quality (TLQ-скала). Според нея всеки критерий може да бъде оценен с три отговора, които носят съответно 0, 1 или 2 точки. При сбор от 0 до 4 точки липсва подобрение в качеството на живот; при сбор от 5 до 8 точки оценката за подобрението в качеството на живот е добра; много добра е оценката за подобряване качеството на живот при сбор от 9 до 12 точки.
Психорехабилитационната програма на Специализирана болница за рехабилитация – Баня, Карловско, при участието на добре прецизирани специалисти, сработени в екип, както и при залегналата последователност на работа и консултации с жени, оперирани за КГ, води до следните ефекти:
Много-добро повлияване на качеството на живот в 78% и добро повлияване – в 22%;
Подобряване на двигателната активност на засегнатия горен крайник, на общата двигателна активност и общото състояние на организма; подобряване на мускулния тонус и мускулната сила; подобряване на засегнатите фини движения на ръка и пръсти;
Премахване на тежест и болка в ръка, еризипел на засегнат крайник или гърда, лимфен застой;
Стимулиране на реадаптационния процес и социализирането в обществения живот и емоционално стабилизиране;
Повлиява негативните ефекти от химиотерапия и лъчелечение;
Мобилизира личността;
Осигурява сигурност и информираност на пациента за болестта му;
Понижава тревожността, премахва страха от влошаване и от неблагоприятен изход;
Овладява депресивността, липсата на енергия, потиснатото настроение и загубата на интереси.
VIII. Практически съвети
Подходящи процедури, включени в комплекса лечение , в периода 3 месеца след операцията
• Мануален и апаратен лимфодренаж.
• Компресивни превръзки
• Масаж върху цикатрикса .
• Лечебна гимнастика.
• Дихателна гимнастика.
• Плуване
• Теренно лечение
• Климатолечение
• Диетично хранене
Противопоказани дейности до 6 месеца след операцията
• Носене на тежко
• Горещи вани
• Топлинни процедури
• Битови дейности като тупане, изстискване, чистене, свързани с усукване на ръката и носене на тежко
• Фитнес с тежести
• Динамичен натиск върху ръката
• Принудителни пози с висене на ръката и чанта на същото рамо, с наклон на тялото към страната на операцията
• Носене на стегнати дрехи, пръстени, гривни, сутиени, ръкави, ръкавици
• Разчопляне на рани- маникюр, бръснене, кола маска , епилация подмишници
Противопоказани физиопроцедури, балнеотерапия и спа- процедури след операцията до 5 години от нея.
• Физиотерапия с микровълни(радар) и лазер.
• Парафин и термоапликации .
• Магнитно поле.
• Ниско и средночестотни токове-йонофореза, диадиначичен ток,интерферентен ток.
• Вибромасажи с масажори, колани.
• Горещи вани, тангентор,джакузи,перлени вани.
• Масажи с горещи продукти и обвивания с цел отслабване или антицелулитен ефект.
• Парна баня, сауна
• Масажи с топли камъни.
• Иглотерапия, мокса
Рехабилитация при лимфостаза.
Прецизиране на показания и противопоказания за апаратен лимфодренаж след консултация със специалист онколог.
• До третия месец лимфодрениращия масаж и лечебната гимнастика е добре да се провеждат 2 пъти седмично, дори да няма лимфен застой.
Или като поддържаща терапия след проведените основни курсове с по 10 -15 процедури рехабилитация.
• След третия месец-апаратен лимфодренаж-след основен курс от 10-15 процедури-
• Поддържаща терапия от 1-2 пъти седмично
• Задължително ПРИ лимфостаза пациентите се насочват за по-нататъшна амбулаторна рехабилитация-препоръчват се честота, място, специалисти
Поведение при провеждане на химиотерапия.
• Предпазване от инфекции
• Избягване на големи групи от хора, зле проветрени помещения.
• Изкачване на висока планина-над 1000 м над м. равнище-1-2 п .месечно
• Психотерапия-разясняване и на близките и на пациентите за някои преходни , странични ефекти на химиотерапията
• Хранителни добавки
• Хранене.
Поведение при провеждане на лъчетерапия.
• Предпазване от инфекции
• Избягване на големи групи от хора, зле проветрени помещения
• Изкачване на висока планина-над 1000 м над м. равнище-1-2 п .месечно
• Психотерапия-разясняване и на близките и на пациентите за някои преходни, странични ефекти на лъчетерапията
• Хранителни добавки
• Хранене
• Хигиена на кожата .
• Терапия на радиационния дерматит.
Програма за поддържане на психо-соматичния статус при практически оздравели пациенти
• Пасивна и активна кинезитерапия
• Плуване
• Профилактика на остеопороза, следствие на лекарствената индуцирана менопауза.
• Изследване на костна плътност с остеодензитометрия.
• Изследване на маркер в кръвта – ранен тест за откриване на остеопороза.
Цел- Поддържане на мускулен тонус, помпена сила, лимфодренаж,стойка,
