Неделя, Декември 08, 2019

Информацията е част от отвореното писмо на 2266 български граждани и родители до държавните власти и медиите:

Кратка обща информация
Пневмококовите ваксини са инактивирани, серотипово специфични – съдържат антигени на само част от известните досега над 90 серотипа (според някои източници около 100) на Streptococcus pneumoniae. Използваните понастоящем ваксини са адсорбирани върху алуминиев адювант и са конюгирани с протеинов носител за усилване на ефикасността. Провокират поляризиран към Th2 имунен отговор. Конюгираните пневмококови ваксини биват 7-, 10- и 13-валентни, като в България от самото начало (2010 г.) се използва единствено 10-валентната ваксина. Степен на не/ефикасност срещу пневмококите, замяна на серотиповете и характеристика на ваксиналната серотипова специфичност Още през 1928 г. е открито, че пневмококите имат способност за придобиване на нова генетична информация - в опити с мишки Ф. Грифит установява, че генетичен материал от убити капсулирани вирулентни пневмококи преминава в живи безкапсулни невирулентни.

Грифит наблюдава, че получените от серотип 2 живи некапсулирани пневмококи придобиват способността да направят капсулен полизахарид тип 3, което ги прави патогенни. Вирулентността се дължи на полизахаридната капсула. През 1944 г. Ейвъри и колеги показват, че нуклеиновите киселини, а не протеините, са отговорни за процеса на придобиване на ДНК, наречен "трансформация". Тя изисква пряк физически контакт между ДНК от един тип и живa бактерия от друг тип. Richter и Musher (2017) обсъждат, че назофаринксът на малките деца е добра среда за насърчаване на трансформацията. Бебетата и малките деца са склонни да са колонизирани  от голям брой пневмококи и повече от един серотип може да колонизира едновременно. Затова не е изненадващо, че един серотип пневмококи чрез трансформация може да придобие ДНК от друг серотип, като така "превключва" капсулите. Тъй като
пневмококовата ваксина е насочена срещу капсулния полизахарид, тя няма да има ефект срещу пневмококов щам, придобил неваксинален тип полизахарид. В статията се съобщава за нарастващата честота на инвазивните пневмококови болести, дължащи се на неваксиналния нов клон пеницилин-резистентен серотип 35В, в резултат на капсулно превключване. Пневмококите демонстрират забележителна способност да се адаптират по време на ваксиналната ера. Авторите заключават, че производството на ваксини с конюгирани с протеин полизахаридни капсули за борба с микроорганизъм с повече от 90 взаимозаменяеми серотипа, предизвиква добре познатия образ на куче, преследващо собствената си опашка. Тоест сега използваните пневмококови ваксини са непродуктивни като цяло срещу пневмококите. Wantuch и Avci (2019) обсъждат, че въпреки ваксиналните програми, S. pneumoniae продължава да води до висока заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Изненадващо е, че случаите на инвазивна пневмококова болест все още са силно свързани с ваксинозастъпени серотипове като 3 и 19А. Паралелно се увеличават неваксиналните серотипове като 35В. Персистирането на ваксинозастъпените пневмококи и увеличението на неваксинните показва необходимостта от още изследвания на дизайна на конюгираните ваксини и необходимостта от нови стратегии за справяне с ИПД. Mott и съавтори (2019) също изтъкват, че използването на пневмококови конюгатни ваксини е довело до появата на неваксинални серотипове. Авторите установяват повишена честотата на серотип 19А след въвеждане на 10-валентната пневмококова ваксина в Порто Алегре, Бразилия. Увеличението е придружено и с лекарствена резистентност. Отделно от това, в КХП на 10-валентната пневмококова ваксина е записано, че „функционалният имунен отговор към (ваксинозастъпените) серотипове 1 и 5 е изразен в по-малка степен в сравнение с отговора срещу всички други серотипове на ваксината. Не е изяснено дали този по-слаб функционален имунен отговор срещу серотиповете 1 и 5 ще доведе до намалена защитна ефикасност срещу инвазивно заболяване, пневмония или отит на средното ухо, причинявани от тези серотипове“ .
Немалко са описаните в научната литература случаи на инвазивни пневмококови заболявания при ваксинирани с пневмококова ваксина деца, включително напълно ваксинирани. Aktürk и съавтори (2019) съобщават за случай на пневмококов менингит при напълно ваксинирано (4 дози) 6-годишно момиченце, здраво преди това. Заболяването се дължи на пневмококовия рядко срещан неваксинален серотип 24А. Авторите отбелязват, че този нов щам вероятно е възникнал чрез капсулна трансформация на друг серотип. Така
пневмококите избягват ваксиналните антитела, които са насочени към капсулните полизахариди и ваксината е безполезна. Авторите подчертават нарастващата честота на неваксиналните серотипове сред инвазивните пневмококови болести (менингит, пневмония, бактериемия). Emiroglu и колеги (2019) описват рецидивиращ пневмококов менингит при напълно ваксинирано 4,5-год. момиченце. Детето е ваксинирано с 4 дози пневмококова ваксина и 1 допълнителна доза 23-валентна пневмококова след първия менингит, но въпреки това преживява 3 менингита за година. Момиченцето е с кохлеарен имплант и травма на главата (след първите 4 ваксини), които са предразполагащи фактори за инфекция. Менингитът е бил от ваксинозастъпения пневмококов серотип 1. Когато има пневмококов менингит от ваксинозастъпен серотип при получило една или повече пневмококови ваксини дете се дефинира като ваксинален пробив, а ваксинален провал е при напълно ваксинирано с пневмококова ваксина, както в случая. Според авторите при повтарящ се менингит трябва да се насочи внимание към възможните предразполагащи фактори независимо от ваксиналния статус. Alkan и екип (2019) докладват за некротизираща пневмококова пневмония при напълно ваксинирано 20-месечно момченце, дължаща се на серотип 3, който е ваксинозастъпен и въпреки това пълната ваксинация (4 дози) не го е предпазила. Авторите обсъждат и други
случаи на тежко пневмококово заболяване при напълно ваксинирани деца, също че инвазивните пневмококови инфекции трябва да се имат предвид и при напълно ваксинирани, а активното продължаващо наблюдение е важно за определяне на неуспеха на ваксината и проектиране на нови ваксини. Key и съавтори (2018) докладват за напълно ваксинирано с пневмококова ваксина 16- месечно дете с температура, кръв в изпражненията и бъбречна недостатъчност след гноен перикардит. Окончателната диагноза е пневмококов хемолитично-уремичен синдром след гноен перикардит. LeMeur и колеги (2019) проучват заболеваемостта от инвазивна пневмококова болест (ИПБ, включваща пневмонии, менингити и фебрилна бактериемия) и наблюдават увеличение след въвеждането на пневмококовите ваксини в сравнение с преди тях в района Нунавик, Квебек. В различни периоди са използвани всички използвани понастоящем ваксини – 23-валентната полизахаридна, последвана от 7-, 10- и 13- валентните конюгатни. Въпреки че след употребата на последните 3, ИПБ от ваксинозастъпените серотипове намалява, компенсирана е от увеличение на неваксиналните серотипове, като общото ниво на ИПБ е 43/100,000 човеко-години в периода преди ваксинацията 1997-1999 г., и 58/100 000 човеко-години през 2010-2016 г. (след въвеждането и).
Проспективното проучване на Korona-Glowniak и съавтори (2018) установява висок риск от персистираща колонизация на пневмококи при деца с остър среден отит след лечение. Интересен факт е, че 84% и 92% от изолираните пневмококови щамове са ваксиносъдържащи се в 10- и 13-валентните пневмококови ваксини. Резистентност към много лекарства е намерена при 84% от щамовете. Проучването е проведено в Полша сред диагностицирани с отит деца на 1-16 години. Най-често изолираните пневмококови серотипове са 14 и 19F - съдържащи се и в двете ваксини. Bergenfelz и Hakansson (2017) подчертават незадоволителната защита на пневмококовите ваксини, особено срещу отита. Няколко години след въвеждането на пневмококовите ваксини става очевидно, че нито една от тях не е имала значително влияние върху назофарингеалната колонизация с пневмококи. Въпреки че има намаление на ваксиналните серотипове, замяната с неваксинални се е появила скоро след това. Доклад на Diawara и колеги (2017) съобщава за 2,5-годишно имунокомпетентно дете, развило остра пневмония с усложнен парапневмоничен плеврален излив с емпием. Момиченцето е ваксинирано и пневмококовият щам, причинил болестта, е ваксинозастъпен.
Grijalva и съавтори (2010) установяват, че след въвеждането на ваксината в САЩ, броят на усложнените пневмококови пневмонии и делът на инвазивни пневмококови заболявания (емпием) се е увеличил. Изследване на Houseman и колеги (2017) показва увеличена честота на инвазивните пневмококови инфекции след 2014 година в Североизточна Англия, въпреки ваксиналните програми. Според Linley и колеги (2019) след въвеждането на 13-валентната пневмококова ваксина, редица проучвания показват ограничената ефикасност на ваксиналния пневмококов
компонент серотип 3. Факти от седем страни (Дания, Франция, Гърция, Португалия, Швеция, Обединеното кралство, САЩ) показват ограничена или никаква ефективност на 13-валентната пневмококова конюгатна ваксина срещу причинено от серотип 3 инвазивно пневмококово заболяване и пренос на инфекцията. Капсулата на серотип 3 има някои уникални характеристики, които могат да обяснят тази неефикасност. Предполага се, че 10-валентната пневмококова ваксина също няма въздействие към този серотип, още повече че той не е включен в нея. Oligbu и съавтори също съобщават за неуспех на пневмококовата ваксина спрямо серотип 3, довел до тежка некротизираща пневмония при напълно ваксинирано бебе.
Доклад на Iroh Tam и съавтори (2015) съобщава за пневмококова пневмония с бактериемия от ваксинозастъпен щам при дете, получило 4 дози пневмококова ваксина. Намалена ефективност на пневмококовата ваксина срещу пневмококова пневмония се наблюдава в по-голяма възраст. Резултатите от научно проучване на Vila-Corcoles и колеги (2018) за предотвратяване на хоспитализация от пневмония сред хора на средна възраст и пенсионери от 13-валентната ваксина, показват, че не само не е намалила риска от пневмония, а в действителност го е увеличила сред ваксинираните. Изследването също така установява, че смъртността е 60% по-висока при ваксинираната популация, отколкото при неваксинираното население. Ramos-Sevillano и колеги разглеждат механизмите на естествено придобития имунитет срещу пневмококи. Последните данни показват, че колонизацията на назофаринкса от S. pneumoniae предизвиква антитяло-отговори към протеинови и капсулни антигени при мишки и при хора, също индуцира Th17 CD4+ клетъчни имунни отговори в мишки и увеличава съществуващите отговори при хора. Тези отговори са защитни и показват, че пневмококовата колонизация е имунизиращо събитие. Данните при мишки предполагат, че CD4+ Th17 клетки предотвратяват както първичен, така и вторичен назофарингеален пренос, без роля на индуцирани от предишна колонизация антитела. За разлика от това, антитялото е необходимо за предотвратяване на сепсис, а CD4+ клетъчните отговори не. Защитата срещу пневмония изисква комбинация от антитела и Th17 клетки, в двата случая насочени по-скоро към протеин, отколкото към капсулен антиген. Доказателствата за наличен значителен естествено придобит имунитет към Стрептококус пневмоние,
независим от анти-капсулен полизахарид, има клинични последици за откриване на пациенти с риск от инфекции със S. pneumoniae, и данните показващи важността на протеиновите антигени като мишени за антитяло и Th17-медииран имунитет, трябва да подпомогнат разработването на нови стратегии за ваксиниране.
Нежелани реакции, влияние на ваксинацията върху назофарингеалната колонизация и за увеличена заболяемост от неваксинни патогени
Пневмококовата ваксина е фактор за увеличение на други колонизиращи микроорганизми и съответно увеличена заболеваемост. Olwagen и колеги (2018) съобщават, че
ваксинацията е свързана с по-висока честота на неваксиналните пневмококови серотипове и Хемофилус инфлуенце, също така на Мораксела катаралис и Стафилококус ауреус при
бебетата. Колонизацията на тези бактерии в носоглътката се увеличава, провокирана от пневмококовата ваксинация. Camilli и съавтори (2015) коментират възможността пневмококовата ваксинация да влияе на състава на микробната флора, обитаваща същата екологична ниша на Стрептококус пневмоние, и проучват ефекта върху колонизацията с пневмококи и хемофилус инфлуенце при малки деца в Италия. Проучването установява, че пневмококовата ваксинация променя и смущава състава на назофарингеалната флора при децата, като се
наблюдава увеличение на неваксиналните пневмококови изолати и най-вече на колонизацията с нетипизирани (безкапсулни) щамове на Хемофилус инфлуенце.
Съставът на нормалната назофарингеална флора обикновено се разглежда като критичен фактор за защита от потенциално по-вирулентни опортюнистични организми. Същевременно множество учени в поредица научни изследвания (Bogaert et al., 2004; Lysenko et al., 2005; Regev-Yochay et al., 2006; Pettigrew et al., 2008; van Gils et al., 2011; Verastegui et al., 2013; Reiss-Mandel & Regev-Yochay, 2016) отчитат, че ваксиналните стратегии могат да повлияят по непредвидим и потенциално негативен начин на бактериалната флора и да доведат до увеличена заболеваемост от конкурентни инфекциозни агенти. Установено е, че при ваксинирани с пневмококова ваксина, особено след 3 дози, са се увеличили случаите на колонизация и отит на средното ухо от Стафилококус ауреус. Механизмът е чрез естествената колонизация и конкуренция в носоглътката между ваксиналния тип пневмококи и С. ауреус. Наблюдава се обратна корелация между тях – намалена пневмококова колонизация води до увеличена стафилококова. Това увеличение е притеснително предвид разпространението на метицилин-резистентни бактерии Стафилококус ауреус, причиняващи редица труднолечими инфекциозни болести. Установена е повишена честота на отита от С. ауреус при ваксинирани в сравнение с неваксинирани. Потенциалните клинични последствия от увеличението са неизвестни и наблюдението е оправдано.

Описаните в КХП (листовката) на пневмококовата ваксина нежелани реакции са:
Алергични реакции (като алергичен дерматит, атопичен дерматит, екзема); Ангиоедем, Загуба на апетит; Раздразнителност; Необичаен плач; Сънливост; Гърчове (включително фебрилни гърчове); Болест на Kawasaki; Апнея при недоносени кърмачета (≤ 28 гестационна седмица); Диария, повръщане; Обрив; уртикария; Болка, зачервяване, подуване на мястото на инжектиране, висока температура ≥ 38°C ректално (възраст < 2 години); Реакции на мястото на инжектиране като уплътняване на мястото на инжектиране, висока температура >39°C ректално (възраст < 2 години); Реакции на мястото на инжектиране като хематом на мястото на инжектиране, кръвоизлив и възелче; Главоболие (възраст от 2 до 5 години); Гадене (възраст от 2 до 5 години); Висока
температура ≥38°C ректално (възраст от 2 до 5 години); Реакции на мястото на инжектиране като пруритус, висока температура > 40°C ректално (възраст < 2 години),  висока температура > 39°C ректално (възраст от 2 до 5 години), дифузно подуване на инжектирания крайник, понякога с включване на съседна става; Анафилаксия; Хипотоничен-хипореспонсивен епизод. Monfries и Goldman (2017) коментират, че ваксинациите са свързани с повишен риск от фебрилен гърч. Съответните ваксини са МПР, 5-компонентната комбинирана ваксина, МПРВ (МПР+варицела), пневмококова ваксина, включително едновременното ѝ поставяне заедно с грипна ваксина или с ДТК-съдържаща ваксина. Рискът се увеличава от едновременно прилагане на ваксини. Комбинираните ваксини имат по-висок риск от моноваксините. Пневмококовата ваксина увеличава двойно риска от гърч, а в комбинация с ДТК-съдържаща ваксина (напр. 6-компонентната) или грипна - над 3 пъти. Ваксините са включени като потенциални причинители на синдрома на Sweet. Pedrosa и съавтори (2013) описват случай на този синдром при пациент след пневмококова ваксинация. Bergfors и колеги (2014) обсъждат постваксиналните грануломи на инжекционното място, придружени с продължителен сърбеж, настъпили след прилагане на алуминий-съдържащи ваксини. Наблюдават са по-често от очакваното по-рано след прилагане на често използваните 5-компонентни комбинирани ваксини и пневмококовите ваксини. Рискът нараства с броя ваксини. Повечето деца със сърбежни грануломи развиват контактна алергия към алуминий. Сърбежните грануломи след ваксинация са доброкачествени, но могат да създадат дискомфорт. Доклад описва миокардит с хипотонични-хипореактивни епизоди (колапс или подобно на шок състояние) 24 часа след едновременно приложени пневмококова и 5-компонентна ваксини при 2-месечно бебе (Ece et al., 2014). Fotis и колеги (2014) съобщават за хипотонично-хипореактивни епизоди след пневмококова ваксина при 3-месечно здраво преди това момиченце. За еритема мултиформе при 2,5-годишно момченце след пневмококова ваксинация съобщават Monastirli и съавтори (2017). Системните странични ефекти на 13-валентната пневмококова ваксина включват втрисане, треска, главоболие, повръщане, умора, артралгия, миалгии, намален апетит и диария, а кожните нежелани реакции са локални реакции на инжекционното място, синдром на Sweet и дълбока морфея. Arroabarren и съавтори (2016) съобщават за случай на анафилаксия след 4-та доза 13- валентна пневмококова конюгирана ваксина при здраво преди това 12-месечно бебе. Предполага се, че протеиновият носител CRM197, нетоксичен мутант на дифтериен токсин, е задействал реакцията.

Гореизброените случаи са нищожна част от публикуваните доклади в научната литература за постваксинални реакции от сега използваните по света педиатрични пневмококови конюгатни ваксини.

По-малкото е повече
Choi и съавтори (2019) разглеждат влиянието на схема 1+1 за пневмококовата ваксина в Англия и Уелс и установяват, че би имало малка разлика във въздействието върху
случаите на ИПД спрямо ваксиналната схема 2+1. Според констатациите на Goldblatt и колеги (2018) имунните отговори след реваксинация при кърмачета с една първична доза пневмококова ваксина са еквивалентни или по-добри от наблюдаваните при стандартната схема 2+1 на Великобритания. Въвеждането на график 1+1 в страни с развита програма за пневмококова ваксинация и установен колективен имунитет вероятно ще поддържа контрола на пневмококовите заболявания от ваксинозастъпените типове пневмококи. Досега България е известна като една от страните, въвели първи някои ваксинации в календарите си. Такива са примерите с ваксините БЦЖ, за хепатит Б, пневмококовата ваксина, 6-компонентната комбинирана ваксина. Някои може да го приемат с гордост, но други да го считат като експерименти върху българските бебета с нови ваксини, които макар да са получили разрешение за употреба, са с проведени преди това клинични изпитвания с малки групи и контролни групи с друга ваксина или адювант, а не с инертно плацебо. По този начин веднага след пускането им в употреба, няма яснота за всички нежелани реакции, най-вече по-редките. Защо да не бъдем и една от страните, които първи значително ограничават ваксиналния
календар в условията на задължителност на този етап, както и маниакално въвеждане на още и още ваксини в световен мащаб, без да има предварителна яснота какъв ще е д/ефектът от тях върху самите ваксинирани и популацията.

Обобщение
В условията на продължаващо налагане на ваксинациите като задължителни в България и докато се премине към изцяло препоръчителен имунизационен календар, би следвало да се подхожда с разбиране към възможността за максимално ограничение на дози и ваксини, особено на тези, които са известни с по-малък, временен или частичен ефект върху съответната заболеваемост, а същевременно носят потенциален риск от нежелани реакции, включително сериозни.  Поради добрата еволюционна адаптивност на пневмококите, включително за избягване на постваксиналния специфичен серотипово-ограничен имунитет и наблюдаваното характерно за тях заместване на серотиповете в популацията преди и след въвеждане на ваксината, тя не оказва драстично влияние върху цялостната пневмококова заболеваемост, включително инвазивната. Въздействайки върху назофарингеалната колонизация с конкурентни коменсали, пневмококовите ваксинални антигени може да провокират процеси, водещи до увеличена заболеваемост не само от неваксинозастъпени пневмококи, но и от други бактериални болестни причинители. Този допълнителен негативен ефект от ваксинацията също би следвало да се вземе предвид по повод щаденето на децата от излишни ваксинации и неизяснените напълно последствия за популацията.

Въвеждане на коментар... Коментарите ще се опреснят след 00:00.

Бъдете първият коментирал тази статия.

Кажете нещо тук...
Впишете се с ( Регистрация ? )
или изпратете като гост

Log in or Sign up