Решение № 8581 по адм. д. № 6706/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 8581 гр. София , 12.03.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 28 състав , в публично заседание на 19.02.2025 г. в следния състав : СЪДИЯ : Антони Йорданов при участи ето на секретаря Наталия Дринова , като разгледа дело номер 6706 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване-178 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК / във връзка с чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба от Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък“ ЕАД , срещу Писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание с изх.№ 02/РД-2775/12.06.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса-Б.. Твърди се, че оспорения акт е незаконосъобразен като издаден в противоречие с материалноправните и процесуалноправните разпоредби и се иска неговата отмяна . Претендират се разноски . Ответникът по оспорв ането - Директора на БЗОК -Б., чрез процесуалния си представител с депозирани писмени бележки , оспорва жалбата и моли съда да се произнесе

с решение , с което да я отхвърли . Претендира разноски . Прокурор от Софийска градска прокуратура , редовно призована , не взема участие в производството по делото и не изразява становище . Съдът , след като обсъди релевираните с жалбата основания , доводите на страните в съдебно заседание прие за установено следното от фактическа страна : Оспорващата страна е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса /НЗОК /, Договор № 22103/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки , извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури . Същите са с правно основание чл.59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности , сключен между НЗОК и БЛС за 2023 -2025. На 13.01.2024 г. в медицинското заведение постъпва за лечение пациен т на с оплаквания от обща отпадналост , лесна умора от 2 дни, повишена температура до 38.2 градуса , черни кашави изпражнения от три дни. Проведена й е при прима ехография , от която е установена Хидронефроза ІІ ст.Двустранна , Глобусвезикалис . От проведен на 15.01.2024 г. КАТ – голям фекалов в ректум и колондесценделес , който води до глобус везикалис и задръжка на урина в бъбреците двустранно . Извършена е дилатация на ануса и екстирпация на фекалома . Пациента е изписан с подобрение на 17.01.2024 г. и на следва щия ден е приета за лечение с оплакване от невъзможност за уриниране и дефекация от два дни. Със Заповед № РД-25-277/22.02.2024 г. на управителя на РЗОК -Б., е наредено извършването на проверка на болницата със следните задачи : 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД за 2023 -2025 г. и ЗЗО по отношение на м.януари извън Приложение 1; 2. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД за 2023 -2025 г. и ЗЗО по отношение на м.януари 2024 г. с вложените медицински изделия , заплащани от НЗОК извън цената на КП; 3. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ ; 4. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение ; 5. Контрол по справки от РЗОК -Б.. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 401/24.04.2024 г. с който е констатирано : - ЗОЛ с ЕГН [ЕГН ] е хоспитализирано както следва : · От 13.01.2024 г. до 17.01.2024 г., по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система , панкреаса и перитонеума на лица над 18 годишна възраст“ , с ИЗ № 854 с окончателна диагноза Дискинезия на жл.Пътища , Язва на стомаха , Голяма хиатална херния , Фекалом в ректум и колон асценденс – без код по МКБ ; · От 18.01.2024 г. за 21.01.2024 г. по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища , с ИЗ № 1292, с окончателна диагноза „Стриктура на уретрата , неуточнена“ С това проверяващите са приели , че се касае за една хоспитализация за периода 13.01.2024 г.-21.01.2024 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е била хоспитализирана в ЛЗ за лечение на заболявания , налични още от самото начало на болничното лечение на 13.01.2024 г. Поради това е съставен протокол за неоснователно получени суми № 477/24.04.2024 г.. В законоустановения срок е подадено възра жение срещу констатациите по двата протокола , с което същите се оспорват като неоснователни . Същото е разгледано от началник отдел ДКБМП -Б., която е приела възражението за неоснователно . Въз основа на горното , директорът на СЗОК е постановил оспорвания в настоящото производство административен акт, с който управителят на дружеството е поканен да възстанови сумата от 1350 лв., получена без правно основание . За изясняване на случая и поради необходимостта от специални знания в областта на медицината , с които съдът не разполага , е допусната и изготвена съдебно -медицинска експертиза , приета и неоспорена от страните . От заключението на вещото лице и непосредственото му изслушване в съдебно заседание се установи следното : Касае се за пациентка на 78 г., която постъпва в Гастроентерология на МБАЛ „Сърце и мозък“ на 13.01.2024 г., с оплаквания от обща отпадналост , фебрилитет и черни изпражнения . В хода на хоспитализацията са установени лабораторни данни за желязодефицитна анемия и е извършена фиброгастроскопия , при която са взети биопсии и е установена язва на стомаха . На 13.01.2024 г. е проведено УЗИ - данни за дискинезия на жлъчни пътища , двустранни хидронефрози 2ра ст. и глобус везикалис . Проведена е КАТ на коремни органи на 15.01.2024 г. - данни за фекалом в ректума , набелязана интрахепатални жлъчни пътища , глобус везикалис и двустранни хидронефрози Зта ст. Прието е, че фекалома предизвиква компресия върху коремните органи и води до глобус везикалис и задръжка на урина в бъбреците двустранно . Извършена е консулта ция с коремен хирург , който на 16.01.2024 г. провежда анална дилатация и екстракция на фекалома . При постъпването пациетката е била с влошена бъбречна функция - серумен креатинин 150 мкмол /л, урея 20 ммол /л, изчислен eGFR 29 мл/мин. В хода на пролежаването се наблюдава подобрение на показателите - при изписване е със серумен креатинин 97 мкмол /л, урея 10.7 ммол /л, изчислен eGFR 49 мл/мин. На 17.01.2024 г. пациентката е изписана с подобрение . При изписване , водещата диагноза е К83.8 - Дискинезия на жлъчните пътища . На 18.01.2024 г. поради невъзможност за уриниране пациентката е хоспитализирана в отделение по Урология на МБАЛ „Сърце и мозък“ . От проведеното същият ден УЗИ - данни за двустранни хидронефрози 1ва ст. и глобус везикалис . На 18.01.2024 г. под локал на анестезия е извършена дилатация на уретрата и е поставен уретрален катетър , след което е започнало отделяне на бистра урина . Проведено е лечение с антибиотици и водно -солеви разтвори и пациентката е изписана е подобрение на 21.01.2024 г. При пролежаване то в урологичка клиника , пациентката е е възстановена бъбречна функция - серумен креатинин 62 мкмол /л, урея 3.4 ммол /л, изчислен eGFR 83 мл/мин. Според вещото лице клиничната пътека се счита за завършена , ако са приложени и отчетени минимум пет основни диагностични процедури с кодове : - Една диагностична процедура - включва задължително извършване на целия комплекс от медико -диагностични изследвания , посочени в блок 1932 „Изследвания на урината“ с изключение на тези, които се осъществяват по преценка на лекуващия лекар ; - Втора - включва задължително извършване на целия комплекс от медико диагностични изследвания , посочени в блок 1923 „Хематологични изследвания“ и блок 1924 „Биохимични изследвания“ с изключение на тези, които се осъществяват по преценка на лекуващия лекар ; - Трета - 11700 -00 - ЕКГ; - Четвърта - 55036 -00 или 55276 -00 или 55278 -00; - пета - ендоскопска или 30668 -00 или рентгенологична процедура и две терапевтични процедури , от които едната задължително е 96199 -09 или 96200 -09 или 96197 -09 За пациент с ЕГН [ЕГН ] и ИЗ № 854/2024 г. са приложени и отчетени следните диагностични процедури : - изследване на урина - изследванията посочени в блок 1932 - изследване на кръв - изследванията посочени в блок 1923 и блок 1924 - 11700 -00 - електрокардиограм а - 55036 -00 - диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум - 30473 -01 - ендокскопска процедура - гастроскопия с биопсия - 56401 -00 - компютърна томография на корем Приложени и отчетени са следните терапевтични процедури : - 96199 -02 - интравенозно приложение на фармакологичен агент , противоинфекциозен агент (Цефтриаксон ) - 96199 -09 - интравенозно приложение на фармакологичен агент , друг и неспецифичен фармакологичен агент (Езомепразол , Дицинон ) - 96199 -08 - интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит (калциев глюконат ) - 13706 -02 - трансфузия на еритроцитна маса При пациентката са извършени шест диагностични медицински процедури , включващи задължителните и четири терапевтични медицински , от които едната е задължителни , което е довело експертеа до извода , че е изпълнен изцяло диагностично - лечебният алгоритъм по клиничната пътека и са били налице индикации за дехоспитализация на пациентката . По отношение на ИЗ № 1292/2024 г. вещото лице обяснява , че индикациите за хоспитализация по КП 152 включват : - ретенция на урината ; - случаите с профузна хематурия , неовладяна по консервативен път; - изразена вторична анемия ; - хемотампонада на пикочния мехур ; - ОБН в резултат на обструктивна уростаза . При пациентката е налице ретенция на урината , обективизирана с данни от ултразвуково изследване - двустранни хидронефрози 1ва степен и глобус везикалис . Клиничната пътека се счита за завършена , ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури от различни блокове , посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза . Извършени са следните процедури : - Оперативна процедура 37303 -00 - дилатация на уретрална стриктура - Оперативна процедура 37324 -01 - вътрешна уретротомия - Изследвания на урина - изследвания посо чени в блок 1932 - Изследвания на кръв - изследвания посочени в блок 1923 и блок 1924 - Ултразвукова диагностика на пикочо -отделителната система - от блок 1943 - Електрокардиограма - от блок 1855 Извършена е една основна оперативна процедура и диагностични процедури от повече от три различни блока . В заключение вещото лице приема , че са били налице индикации за хоспитализация по КП 152 и е спазен диагностично -лечебният алгоритъм по клиничната пътека . Изслушан в хода на съдебното производство , съдебният експ ерт обяснява , че в случая лечението е било отбременяването на бъбреците , тоест те са били притиснати и затова е била задръжката в бъбреците и двустранната хидроневроза . Урината не е можела да се оттича , съответно това е нарушавало функцията на бъбреците . Заради скенера и притискането на фекалома е прието , че тази задръжка на урина в бъбреците и последващото влошаване на бъбречната функция е причинено от притискането на фекалома , той е премахнат . Те са дрениране до голяма степен и още в хода на първото проле жаване се забелязва значимо подобрение . Тук е имало явно две отделни причини за тази задръжка на урина . Едната е била притискането , което е овладявано първия път, но те не имало как да разберат , че като махнат уретрарния катетър , който е бил сложен на пациентката след това вече на изхода от пикочния мехур има допълнителна причина – структурата на уретрата , която докато има катер не играе значение , но като се махне катетъра тя пак спира да пика . Това е причината за втората хоспитализация . При едната клиничн а пътека говорим за гастроентерологичен проблем , а при другата е чисто урологичен проблем . Няма как двете неща да бъдат извършени в една и съща клиника , защото уролозите си имат специфични оперативни процедури , които няма как гастроентеролозите да направят . При така приетата фактическа обстановка , съдът обосновава следните правни изводи : Жалбата е допустима като подадена срещу акт, подлежащ на съдебен контрол , от активно легитимирана да го оспори страна и в преклузивния срок за оспорване . Оспорената в насто ящото производство писмена покана , представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21Чл. 21. ⚖️ Практика (23) (1) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е изричното волеизявление или изразеното с действие или бездействие волеизявление на административен орган или на друг овластен със закон за това орган или организация, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, с което се създават права или задължения или непосредствено се засягат права, свободи или законни интереси на отделни граждани или организации, както и отказът да се издаде такъв акт. (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е и волеизявлението, с което се декларират или констатират вече възникнали права или задължения, когато волеизявлението е от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Индивидуален административен акт е и волеизявлението за издаване на документ от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения, както и отказът да се издаде такъв документ. (4) Индивидуален административен акт е и отказът на административен орган да извърши или да се въздържи от определено действие. (5) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Не са индивидуални административни актове волеизявленията, действията и бездействията, когато са част от производствата по издаване или изпълнение на индивидуални или общи административни актове или са част от производствата по издаване на нормативни актове. Не са индивидуални административни актове волеизявленията, с които се обявяват условията за участие в състезателно административно производство по издаването на индивидуални административни актове, освен ако в специален закон е предвидено друго. Неприложимост на производството АПК . С нея е изразено едностранно властническо волеизявление на директора на СЗОК , в качеството му на административен орган . Писмената покана създава задъл жение за плащане и по този начин засяга неблагоприятно законни интереси на адресата . Разгледана по същество , жалбата е основателна , по следните съображения : Като извърши проверка по чл.168, ал.1 на основанията по чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК , съдът намира , че обжалваният акт е издаден от компетентен административен орган – Директора на СЗОК , като компетентността му произтича от разпоредбата на чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, съгласно която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание . Актът е в предписаната писмена форма , посочени са фактическите и правните основания за издаването му, както и съдържа разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата му, начина и срока на изпълнението им. Процесуалният ред за извършва не на проверката , регламентиран в ЗЗО, е спазен . Издадена е заповед за възлагане на проверка , която съдържа правните и фактическите основания за издаването й с определяне на проверяващите лица , обектът - наименование и месторазположение на ИМП и/или ИДП , видът и задачата на проверката . Констативните протоколи и протоколът за неоснователно получени суми са съставени от компетентни органи и са връчени на жалбоподателя . Лечебното заведение е направило възражение срещу протокола разгледано от началник отдел ДКБ МП в РЗОК Б.. Макар и непрецизно , становището на началника на отдела е потвърдено от директора на РЗОК , притежаващ правомощията по силата на чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, предвижда възражението да се подаде пред директора на РЗОК , с което съдът приема , че не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила от категорията на съществените , което да е основание за отмяна процесната заповед само на това основание . Нарушени са обаче материалноправните разпоредби при издаване на акта, което води до негова та незаконосъобразност . Разпоредбата на чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО предвижда , че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание , които не са свързани с извършване на нарушение по този закон , и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите . За целта се съставя протокол за неоснователно получени суми като лицето , обект на проверката има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчването му. След изтичане на срока за възражение директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание . Преценката дали претендираната с процесната покана сума за възстановяване е неоснователно получена от жалбоподателя , следва да бъде извършена въз основа на съпоставка на установеното по делото и съответствието му с нормативните изисквания . Разпоредбата на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се е позовал административният орган при формиране на изводите си в поканата за неоснователно изплатени суми на жалбоподателя , предвижда , че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване , придружаващи заболявания и усложнения . В цитираната норма е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите , в случаите , когато те са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване , както и ако настъп ят усложнения по време на хоспитализацията . При спазване на този принцип болничните заведения са длъжни в периода на хоспитализацията на пациентите да им предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение , което третира основното заболяване , придружаващи заболявания и усложнения . Този модел на комплексно лечение се реализира , като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека , а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конк ретното придружаващо заболяване и усложнения . В тези случая хоспитализацията по приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК , само ако по отношение на пациента е било извършено комплексно лечение . Нормата на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г. е приложима само когато по дадена КП е безспорно установена необходимост от такова комплексно лечение . В оспорената покана не се твърди и не е доказана подобна необходимост , което се потвържда ва и от заключението на вещото лице , прието от съда и неоспорено от страните , което изцяло се кредитира като безпристрастно и обективно изготвено , отговарящо правдиво на поставените въпроси . Двете клинични пътеки , по които е бил хоспитализиран пациента , сочат на заболявания , които са различни с предвидени различни лечебни алгоритми . Не става ясно на какво основание се поставят във връзка едно с друго , за да се приеме , че се намират в съотношение на основно към придружаващо и на това основание да е било прил ожимо комплексно лечение . Единственият мотив , който административният орган е изложил , за да обоснове извода си, че е налице отклонение от принципа , заложен в чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г. е, че на пациента е било последователно предоставено болнично лечение по две различни КП, за които е прието , че са извършени в рамките на една хоспитализация . Контролните органи , а впоследствие и административният орган не са изяснили въпроса кое от двете заболявания по двете клинични пътеки се счита за основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения , което бе изяснено при изслушването на вещото лице в хода на проведено то съдебно заседание , за да се приеме , че лицето се е нуждаело от комплексно лечение , което не е било проведено . Посочено е, че следва да се възстановят сумите , заплатени по клиничната пътека , по която е лекувано едното заболяване , в хода на което лечение се оказва , че е възможно пациентът да страда и от друго - различно заболяване , за което по делото не се твърди и не се доказва , че е било известно до този момент . Не се установява и не се твърди , че едното заболяване е в пряка причинна връзка с другото , т. е. че са били налице усложнения , които не са лекувани комплексно . В този смисъл , след като заболяванията не са разграничени по признак - основно /съпътстващо , то липсва критерий по който да се определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати пров еденото лечение и по която да се откаже . Поради това съдът приема , че не се касае за отчитане на две клинични пътеки за периода на една хоспитализация , а за две отделни , последователни хоспитализации на един пациент , при които са поставени различни диагноз и и са извършени различни лечебни дейности , което изключва хипотезата на чл. 379Чл. 379. ⚖️ Практика (5) (1) (Предишен текст на чл. 379 - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. (2) (Нова - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Изключение от ал. 1 са случаите: а) в които е хоспитализиран пациент с комбинирана травма (увреда, получена от повече от един увреждащ агент и/или съчетана травма - засягане на повече от една телесна кухина (глава, гръден кош, корем) + фрактури на две дълги кости и/или таз или засягане на повече от две телесни кухини), при които се налага на пациента да бъдат извършени хирургични интервенции, представляващи основни процедури по повече от една клинична пътека и от обхвата на повече от една клинична специалност; б) в които при пациент, хоспитализиран по оперативна/интервенционална КП, по която е извършена основната процедура за отчитане на клиничната пътека, е настъпило критично животозастрашаващо състояние (само за исхемичен/хеморагичен мозъчен инсулт или белодробна тромбоемболия или сърдечен инфаркт), което е наложило извършване на основна процедура по друга клинична пътека, от обхвата на друга клинична специалност. (3) (Нова - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случаите по ал. 2 лечебното заведение отправя мотивирано искане до НЗОК/РЗОК, докато пациентът е хоспитализиран за извършване на проверка. В случай че проверката установи, че по клиничните пътеки е извършена съответната основна процедура и няма друго основание за отхвърлянето им, НЗОК заплаща 100 % от стойността на КП, по която се завършва лечението, и 80 % от стойността на останалите клинични пътеки, по които са извършени основни процедури. НРД 2023 - 2025 г., на която неправилно се позовава административния орган . По изложените съображения писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание на директора на РЗОК Б., е незаконосъобразна и като такава следва да се отмени . Предвид изхода на спора и на основание чл.143, ал.1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК, ответникът следва да бъде осъден да заплати на оспорващата страна сторените по делото разноски , представляващи юриск онсултско възнаграждение в размер на 850лв., от които сумата от 800лв. възнаграждение за вещо лице и 50лв. държавна такса , своевременно поискани до приключване на устните състезания . Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 и чл.143, ал.1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, съдът Р Е Ш И: ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание с изх.№ 02/РД-277 5/12.06.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса-Б.. ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса-Б. да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък“ ЕАД сумата от 850 лв. разноски по делото . Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му, чрез Администр ативен съд София -град пред Върховния административен съд. Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на препис от него по реда на чл.137Чл. 137. ⚖️ Практика (4) Отлагане на делото АПК. Съдия :