Решение № 7014 по адм. д. № 1258/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 7014 гр. София , 31.05.2024 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 56 състав , в публично заседание на 15.05.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Мария Ситнилска при участието на секретаря Макрина Христова , като разгледа дело номер 1258 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване във връзка с чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс . Образувано е по жалбата на „Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология - Майчин дом“ ЕАД , ЕИК [ЕИК ], представлявано от изпълнителния директор проф . д-р И. К. чрез пълномощник адв. С. Д. против писмена покана изх. № 29-02-4/17.01.2024 г. директора на Столичната Здравноосигурителна каса (СЗОК ). Наведени са доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, като издаден в противоречие с материално правните разпоредби , при съществени процесуални нарушения и в несъответствие с целта на закона . Обосновават се съображения , че нормата на чл. 268, ал. 1, т. 17 от Н. за МД 2020 -2022, посочена като правно основание за издаване на оспорената писмена покана няма отношение към твърдяното неспазване на изискванията , тъй като същата касае необходимите документи за сключване на договор между РЗОК и лечебно заведение за болнична медицинска помощ . Като невярно се определя и посоченото в писмената покана основание по чл. 352, ал. 1, т. 3 от Н. за МД 2020 -2022 г., доколкото и при трите пациентки са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично -лечебния алгоритъм , поставена е окончателна диагнози и критериите за дехоспитализация по съответната КП и са изпълнени условията за завършена КП. Твърди се, че посоченото в писмената покана основание по чл. 352, ал. 1, т. 1 е формално и не следва да бъде аргумент за отказ за заплащане на оказаната в пълен обем болнична медицинска дейност . Доц. д.р Е. К. работи по сключен с болницата трудов договор от 15.05.2023 г. Изтъква се обстоятелството , че на датите на извършените оперативни интервенции , освен доц. д-р К., на работа по график са били и други лекари с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение , фигуриращи в Приложение №1 към договора между СЗОК и лечебното заведение . Обстоятелството , че в медицинската документация липсва друг анестезиолог не следвало да се интерпретира като липса на лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение , посочени в Приложение № 1, в деня на извършване на оперативните интервенции . Като нарушение на процесуалните правила се изтъква липсата на изложени в оспорената писмена покана на

мотиви относно неоснователността на депозираното от лечебното заведение възражение по констатациите от проверката . Подробни съображения за незаконосъобразност на оспорената писмена покана са изложени и в депозираните по делото писмени бележки от пълномощника на оспорващия . Претендира се отмяна на оспорения административен акт и присъждане на сторените разноски по представен списък по чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (38) (Изм. - ДВ, бр. 100 от 2010 г., в сила от 21.12.2010 г.) Страната, която е поискала присъждане на разноски, представя на съда списък на разноските най-късно до приключване на последното заседание в съответната инстанция. В противен случай тя няма право да иска изменение на решението в частта му за разноските. Присъждане на разноски от ГПК . Ответната страна Директорът на Столичната здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител изразява становище за неоснователност на жалбата по съображения , че Н. 2020 -2022 е нормативен акт, който съдържа изискван ия за осъществяване на конкретните дейности по клиничните пътеки и процедури . За всяка една от КП в Приложение № 1 към индивидуалния договор са вписани специалистите , които могат да извършват определената дейност . В конкретния случай , не са спазени изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 3 и императивните изисквания на чл. 268, ал. 1, т. 1 от Н. 2020 -2022, като дейностите са осъществени от лекар , който не е вписан в Приложение № 1. Моли за отхвърляне на жалбата . Прави възражение за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение . Административен съд София -град , след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства , приема за установено от фактическа страна следното : Оспорващият е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения . В това си качество е сключило с НЗОК договор № 22-24590/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК . Със заповед №РД -18-1167/01.11.2023 г. на и.д. директора на СЗОК е наредено да бъде извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ С.„Майчин дом“ ЕАД . Целта на проверката е осъществяване на контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Н. за МД 2020 -2022 г. във връзка с писмо с вх. №12-00-110/13.10.2023 г на СЗОК и изх. № 09-00-82/09.10.2023 г. на ИАМН (т. 1), Справка от отдел ДКБМП при СЗОК за дейност за месец август 2023 г. (т. 2) и писмо с вх. № 22-459-28/13.09.2023 г. на СЗОК (т. 3). Разпоредено е за резултата от проверката да бъде съставен протокол . Заповедта е връчена на представляващият лечебното заведение на 01.11.2023 г. Визираното в т. 1 от заповедта писмо на ИАМН са изнесени данни , че при извършена проверка на лечебното заведение е констатирано , че по отношение на И. 4787/2023 г., И. № 5160/2023 г., И. № 5558/2023 г. и И. №573682023 г., като анестезиолог при хирургичните интервенции е участвал доц. д.р Е. К., който е подписвал анестезиологичните листи , назначените и извършени клинични процедури в медицинските направления , който обаче не е включен в Приложение № 1 „списък на специалистите , оказващи болнична помощ по клинични пътеки , амбулаторни процедури и клинични процедури“ към договора на лечебното заведение . Резултатите от проверката са отразени в протокол № РД-18-1167 -1/13.11.2023 г., в който изрично е посочено , че по т. 1 от заповедта относно проверка по писмо вх. № 12-110/13.10.2023 г. на СЗОК е установено неспазване на изискванията на чл. 352 , ал. 1, т. 1 и т.3, във връзка с чл. 268, ал. 1, т. 17 от Н. за МД 2020 -2022 г. във връзка с § 9 от Н. за МД за 2020 -2022 г. Посочено е, че при ИЗ № 5160 ( КП №161), № 5558 (КП № 169) и № 5736 (КП № 169) в Епикризата , Книга за хирургически операции на лечебното заведение и оперативния протокол , като анестезиолог е посочен доц. доц. д-р К., като друг анестезиолог липсва . Отразено е, че този лекар не е включен в Приложение № 1 „Списък на специалистите , оказващи болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури“ по КП № 161 и КП № 169 към договор №22-2459/2020 г. На основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1176 -2 от 13.11.2023 г., в който са отразени 3 броя ИЗ със съответно заплатената сума по съответната КП. Въз основа на това е формирана и сумата подлежаща на възстановяване - 7 673,58 лв. Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на упълномощен представител на лечебното заведение на 16.11.2023 г. На 21.112023 г. е депозирано възражение от представляващия лечебното заведение вх. № 22-2459 -32 срещу констатациите в протокол №РД -18-1167 -1/13.11.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1167 -2/13.11.2023 г. Същото е насочено за разглеждане от Арбитражна комисия по медицинските дейности . В Протокол №41/05.12.2023 г. от заседание на арбитражната комисия е отразено , че възражението не подлежи на разглеждане от АК и преписката е насочена към директора на СЗОК за становище . С писмо изх. №22-2459 -32/1 от 15.12.2023 г. на директора на СЗОК лечебното заведение е уведомено , че констатациите от протокола от извършената проверка не установява нарушения на чл. 73, ал. 1Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО, поради което процедурата по чл. 74Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция., чл. 75Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. и сл. от ЗЗО по оспорване на констатациите на длъжностните лица не следва да намери приложение , в т.ч. са неприложими разпоредбите , касаещи изпращане на спора за решаване от Арбитражната комисия . С Докладна записка с вх. №93-02-473/29.12.2023 г. от началник отделение ДИОКМДПА при СЗОК са потвърдени констатациите на проверяв ащите . Въз основа на така проведеното административно производство директорът на СЗОК е издал оспорената писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание , с която на основание чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е поканил изпълнителя на болнична медицинска помощ да възстанови получената без правно основание сума в размер на 7 673,58 лева . От фактическа страна поканата е

мотивирана с обстоятелството , че при разглеждането на документацията по ИЗ № 5558 ( КП 0 161), ИЗ № 5736 (КП № 169) и ИЗ № 5160 (КП № 169), в Епикризата , в Оперативния протокол и в Книгата за хирургически операции , като анестезиолог е посочен доц. д-р Е. К., който не е включен в Приложение №1 по КП№ 169 и КП № 161 към договор №22-2459/2020 г. за оказване на БП. Писмената покана е връчена упълномощен представител на лечебното заведение на 19.01.2024 г. Жалбата е депозирана на 01.02.2024 г. Въз основа на така установеното от фактическа страна , настоящият съдебен състав обосновава следните правни изводи : Жалбата е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА , като подадена в законоустановения срок , срещу подлежащ на оспорване административен акт от неговия адресат . Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения : С оглед основанията , посочени в чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК , настоящият съдебен състав намира оспорената писмена покана за издадена от компетентния по чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО административен орган , в предвидената от закона писмена форма и със съдържание съответстващо на изискванията на чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК . Изложените фактическите и правни основания са достатъчно ясно и конкретно формулирани и дават възможност на адресата да организира защитата си, а съдът да извърши проверка за материалноправна законосъобразност на акта.

Мотивите на акта се съдържат и в протокол №РД -18-1167 -1/13.11.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1167 -2/13.11.2023 г. и заповед №РД -18-1167/01.11.2023 г. на директора на СЗОК , към които е налице изрично препращане . Съгласно Тълкувателно

решение № 16/1975 г. на ОСГК на ВС не е необходимо да съвпадат по време издаването на административния акт или отказа и излагането на съображенията , по които административния орган е стигнал до едно или друго разрешение . Възможно е

мотивите да предхождат издаването на акта и да се съдържат в друг документ , съставен с оглед предстоящото издаване на административния акт. Ако административния акт е издаден на основата на такива документи , изложените в тях съображения са такива и за издаване на акта. Редът за извършване на контрол по ЗЗО е детайлно регламентиран в Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване . Съгласно чл. 24, ал. 1Чл. 24. ⚖️ Практика (35) Раздел VI. Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване от Инструкцията , в случаите по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, когато ИМП /ИДП е получил суми без правно основание , които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО /Н./ и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите . В този случай се съставя протокол за неоснователно получени суми . Лицето - обект на проверката , има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК , съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола (чл. 24, ал. 2 от Инструкцията ). След изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК , съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание , която се връчва на ИМП /ИДП . Писмената покана се издава не по-късно от два месеца след изтичане на срока за възражение по ал. 2 (чл. 24, ал. 7 от Инструкцията ). Не е спорно по делото и съдът приема за установено , че административното производство се е развило именно по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. При издаване на оспорената покана не е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила . Фактическият състав на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки : а) даване – преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/ или дентална помощ ; б) получаване – увеличаване на имуществ ото на лицето - изпълнител на медицинска и/ или дентална помощ , с дадената сума ; в) даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието ). Следователно , за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК . От страна на оспорващия не се възразява срещу отразеното в оспорената писмена покана , че съответните суми са заплатени от СЗОК . Спорът по делото се свежда до наличието /липсата на третата предпоставка на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, а именно : даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието ). Издаването на оспорената писмена покана е

мотивирано с неспазване на изискванията на чл. 268, ал. 1, т. 17, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 1 и т.3 от Н. ца МД 2020 -2022 г. Съгласно чл. 262, ал. 1, т. 6 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и К. може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви "а", "б" и "в", както и на следните специални условия - в лечебното заведение работи /ят специалист /и на основен трудов договор , посочени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение . Нормата на чл. 387 от Н. предвижда , че медицинската документация , както и документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от лекари , включени в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение , изпълнител на болнична помощ . Разпоредбата на чл. 268, ал. 1, т. 17 от Н. гласи , че в приложението се посочват всички лекари на основен трудов договор , оказващи медицинска помощ по КП, АПр и К., и същото е неразделна част от договора на лечебното заведение с НЗОК . По делото не е спорно , че към момента на сключване на договор № 22-24590/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК доц. доц. д-р К. не е включен в Приложение № 1 „Списък на специалистите , оказващи болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури“ . Неговото трудово правоотношение със С. „Майчин дом“ ЕАД е възникнало въз основа на трудов договор №31 от 12.05.2023 г., сключен между доц. д-р К. и С. „Майчин дом“ ЕАД . С Допълнително споразумение № 84 от 30.08.2023 г. към договор № 22-2459/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП и извършване на АПр и К. с НЗОК доц. д-р Е. К. е включен като изпълнител в Приложение №1 „Списък на специалистите , оказващи болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури“ , като изпълнител със специалност „Анестезиология и реанимация“ , считано от 14.08.2023 г. Следователно , по отношение на него не е било налице визираното в нормата на чл. 268, ал. 1, т. 17 от Н. основание , изискващо медицинския специалист да е на основен трудов договор и да е включен в Приложение № 1 „Списък на специалистите , оказващи болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури“ . Съгласно чл. 352, ал. 1 от Н. за МД 2020 -2022 г. НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия : 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти , посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП и 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично -лечебния алгоритъм , поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В случая , към дата на извършване на оперативните интервенции (31.05.2023 г., 20.06.2023 г. и 15.06.2023 г.) доц. д-р Е. К. е специалист , който работи на основен трудов договор със С. „Майчин дом“ ЕАД , но не е включен в Приложение № 1 „Списък на специалистите , оказващи болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури“ към договор № 22-2459/2020 г. за оказване на БП по КП и извършване на АПр и К., сключен между С. „Майчин дом“ ЕАД и НЗОК . Във връзка с това правилно е посочено правното основание за всеки от трите случая , установени от извършената проверка , а оттам е правилно и основанието , че след като медицинската дейност по КП, за която е заплатено , не е завършена , поради участие на лекари , които не са посочени в приложение № 1 като специалисти на основен трудов договор , дейността не се заплаща . Безспорността на нарушенията по чл. 352, ал. 1, т. 1 и т.3, във връзка с чл. 268, ал. 1, т. 17 от Н. за МД 2020 -2022 г. и точното дефиниране на тяхната тежест от административния орган са детерминирали издаването на законосъобразен индивидуален административен акт. Ирелевантни към законосъобразността на оспорената в настоящото съдебно производство писмена покана , с оглед изложените от страна на административния орган фактически и правни основания за нейното издаване , са доводите на пълномощникът на оспорващия за наличието на валидно сключен договор , реално извършване на медицинска дейност , изпълнение на изискванията , свързани с оказване на болнична медицинска помощ по съответната клинична пътека /амбулаторна процедура и със спазване на диагностично лечебния алгоритъм , съгласно подписания договор с НЗОК . Неоснователни са доводите на пълномощника на оспорващия , съгласно които дейността е реално извършена от медицински специалисти , които към датата на извършване на дейностите са били валидно включени в Приложение № 1 „Списък на специалистите , оказващи болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури“ , тъй като на датите на интервенциите освен доц. д-р К., началник на КАИЛ , в операционния блок па територията па С. “Майчин дом“ на работа по график са били и д-р В. Ш., д-р В. Ч., д-р Г. П., д-р Л. Г.-Ц. и д-р Р. П. – лекари с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение , фигуриращи в Приложение №1 към договора между СЗОК и лечебното заведение . Разпоредбата в относимата редакция е ясна и конкретна и не подлежи на разширително тълкуване . Същата предвижда , че в извършването на дейността не следва да участва лекар , който не е включен в приложението , като при установяване на такова участие е налице неизпълнение на изискванията на нормата . Видно от доказателствата по делото , в процесните 3 броя случаи лекарят не просто е присъствал на оперативните интервенции , а е посочен като анестезиолог в епикризата , в Оперативния протокол и в Книга за хирургически операции . Фактът , че анестезиологът не е включен в Приложение № 1 на Договор № 22-2459/2023 г., безспорно води до неизпълнение на изискването . Отделно от това, данни за участие на други лекари -анестезиолози в посочените в оспореният акт оперативни интервенции липсват . По тези съображения настоящият съдебен състав намира , че административният орган правилно е приложил материалния закон , което налага отхвърляне на жалбата . Предвид така изложените

мотиви и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК , Административен съд София - град, 56-ти състав Р Е Ш И: ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология - Майчин дом“ ЕАД , ЕИК [ЕИК ], представлявано от изпълнителния директор проф . д-р И. К. против писмена покана изх. № 29-02-4/17.01.202 4 г. директора на Столичната здравноосигурителна каса. Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните . СЪДИЯ :