Решение № 1139 по адм. д. № 8278/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 1139
София, 11.02.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети ноември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Кирил Христов изслуша докладваното от съдията Явор Колев по административно дело № 8278/2024 г.
Производството е по реда на чл.208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на Управител НЗОК, чрез гл. юриск. Рафаилов, срещу Решение №1192 от 02.07.2024 г., постановено по адм. дело №186/2024 г. по описа на Административен съд – Перник. Излагат се доводи за неправилност на съдебния акт, поради допуснато нарушение на материалния и процесуалния закони, и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго съдебно решение, с което да се отхвърли жалбата на Р. Р. Р. като майка на малолетната Р. С. М. и двете от гр. Перник срещу Заповед № РД-Е113-01-304 от 16.02.2024г. на Управител на НЗОК, с което е отказано одобряване на заплащане на медицински услуги по заявление вх. № Е113-01-915 от 21.06.2022г. на Рангелова.
Ответникът – Р. Р. Р. не взема становище по така подадената касационна жалба.
Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК и в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК.
Разгледана по същество за неоснователна.
За да отмени издадената от касационния жалбоподател заповед, първостепенният съд е приел, че органът, при допуснато съществено нарушение на процесуалните правила на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства и чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на от АПК, неправилно е приложил материалния закон, вкл. и при несъобразяване с целта му, е издал акт, с който е отказал одобряване на заплащане на разходи за лечение в чужбина.
Настоящият касационен състав намира изводът на първоинстанционния съд за законосъобразен.
Не е спорно, че със заявление вх. № Е113-01-915 от 21.06.2022г. Р. Р., като майка на детето Р. М., род. на [дата на раждане], поискала на основание чл. 82, ал. 1а и ал. 3Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... от Закона за Здравето (ЗЗ) НЗОК да одобри разходи за лечение на дъщеря и в чужбина, във връзка с необходимост от извършване на оперативна интервенция – [заличен текст], а именно да и се отпуснат 39 745 щатски долара за операцията и още 6 500 долара за помощни средства и оборудване, а също така да се поеме транспорта в двете посоки с престой за детето и един негов придружител и преводач при нужда за осъществяване на лечението в Детска болница „Сейнт Луис“, САЩ.
По това заявление НЗОК е провела процедурата, регламентирана подробно на вторично ниво на правно регулиране с Наредба №2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (наричана по-надолу само Наредбата), за приключването на която Управител НЗОК е издал Заповед № РД-Е113-01-1775 от 24.11.2022г., с която е отказал да одобри заплащането на поисканите разходи за лечение на детето в чужбина. Този отказ на касационният жалбоподател е бил отменен от АССГ с негово Решение № 1340 от 01.03.2023г., оставено в сила със съдебно решение на ВАС на РБ № 12779 от 19.12.2023 г. по адм. дело № 5673/2023 г., VI о., като преписката е била изпратена на Управител НЗОК за издаване на нов акт по заявлението. В цитираните съдебни актове е било прието, че издаденият индивидуален административен акт е немотивиран с оглед събраните в хода на процедурата доказателства, които не са оценени адекватно, поради което са били нарушени и общите изисквания на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства и чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на от АПК, задължаващи административния орган да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая.
При новото разглеждане на случая, НЗОК е събрала допълнителни доказателства, като обективирала крайния си извод в акта на Управител НЗОК от 16.02.2024 г., с който заявлението с искане за финансиране повторно не е било одобрено.
Този състав на касационната инстанция счита, че по същество констатациите в обжалваното съдебно решение са верни, съответстват на действително осъществените релевантни за спора факта в административната, а и в съдебната фази на процеса.
Преди всичко следва да се посочи, че административното производство, на което е сложено начало с подаденото от Р. Р. заявление по образец до НЗОК от 21.06.2022 г., представлява единно такова, независимо от факта на осъществения съдебен контрол, респ. от изпращане на преписката за издаване на нова заповед, при спазване на задължителните указания на съда. В този смисъл всички събрани в хода на това производство пред органа доказателства (при първото и при второто разглеждане на случая) следва да се оценят от този орган, според значението им за оценка и установяване на релевантните за спора факта. Дали органът ще се позове в акта си на едно или друго доказателство, събрано в хода на развилото се пред него производство, е негов избор, но това не означава, че във фазата на съдебната проверка, правораздавателният орган е поради това ограничен не може да оценя всяко едно от тях, независимо от тезата на издателя на акта напр. да игнорира част от тях.
В тази връзка следва да се обобщи по фактите, че установяванията на първата съдебна инстанция (като съд по фактите) са принципно точни.
В случая безспорно е било констатирано, че в хода на процедурата са били спазени нормите на чл. 25, ал. 2 във вр. с ал. 1, т. 2 от Наредбата, като за целта са били изискани служебно от специализираната Комисия по чл.27, ал. 1 от Наредбата: протоколи от лечебно-контролна комисия(ЛКК) на лечебното заведение, провеждащо лечението или наблюдението на пациента до момента или на такова по чл.29, ал. 1 от Наредбата.
Доколкото търсеното лечение – [заличен текст], касае основно областта на неврохирургията, но интердисциплинарно засяга и ортопедията, са изискани протоколи на ЛКК от УМБАЛ „св. Иван Рилски“ ЕАД, Клиника по „Неврохирургия“, респ. УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ АД, Клиника по „Детска ортопедия и травматология“.
В постъпило Становище на ЛКК при УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ АД, Клиника по „Детска ортопедия и травматология“ от дата 27.06.2022г. е дадено заключение, че с оглед състоянието на пациента се препоръчва оперативно лечение или в посочената болница в САЩ, или в болницата в Шпайзинг, Германия.
В постъпило Становище на ЛКК при УМБАЛ „св. Иван Рилски“ ЕАД, Клиника по „Неврохирургия“, датирано от 19.08.2022г.(и след поискан и извършен личен преглед на детето в клиниката), е дадено заключение от участващите в ЛКК хабилитирани лекари, че на този етап в страната няма комбинирани интердисциплинарни подходи за лечение на такъв тип заболяване([заличен текст]), извършени били малък брой оперативни интервенции с ограничен опит и методика. С оглед това препоръчано лечение в чужбина – посоченото здравно заведение в САЩ. Даже е визирано, че подписаните специалисти дори не разполагат с информация за подобни центрове в Европа и Швейцария.
След постъпване на становищата на двете ЛКК, специализираната Комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредбата предприела действията по чл. 28, ал. 1 от Наредбата- да изиска становища от най-малко двама външни експерти от списъка по чл.14, ал. 1, съобразно профила на заболяването, исканото лечение и квалификацията на експертите(така протокола и от заседанието на дата 07.09.2022 г., от който е видно, че са поискани становище на двама неврохирурзи, двама ортопеди, а също така и двама специалисти по физикална и рехабилитационна медицина).
По това искане становища са постъпили от доц. И. Ч. (специалист по физикална и рехабилитационна медицина), според който търсеното лечение в чужбина е наложително и то именно в посочената в заявлението болница, от която е направено и ценова оферта, от акад. Проф. В.(специалист по ортопедия и травматология), според който в България [заличен текст] не се извършва, като препоръчва лечение в чужбина, но в здравно заведение в гр. Лион, Франция.
Други становища в установения в изпратените до експертите писма 5-дневен срок не са постъпили, като на заседанието са на 30.09.2022г. специализираната Комисия приела, че спорът се концентрира относно това къде в чужбина да бъде проведено лечението – в страна от ЕС или в САЩ, поради което предприела действия по изпращане на приложената документация до Експертните съвети(ЕС) по „Неврохирургия“ и този по „Ортопедия и травматология“ с копия до членовете им за изготвяне на общ доклад.
В тази връзка следва да се отбележи, че в самият протокол от това заседание на помощния колективен орган няма позоваване на какво правно основание е изискан такъв общ доклад от експертите съветите по чл. 6а, т. 1Чл. 6а. ⚖️ Практика (32) (Нов - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Министърът на здравеопазването определя със заповед: 1. експертни съвети по медицински специалности или отделни медицински дейности; 2. републикански консултанти по медицински специалности. (2) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Експертните съвети по ал. 1, т. 1 се състоят от медицински специалисти в съответните области на медицината и/или в системата на здравеопазването и дават консултации и становища по възложени от министъра на здравеопазването въпроси. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г.) Републиканските консултанти консултират лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, комплексните онкологични центрове и центровете за кожно-венерически заболявания при оказването на медицинска помощ. (4) Финансирането на дейностите по ал. 2 се осигурява в рамките на бюджета на Министерството на здравеопазването за съответната календарна година, а на дейностите по ал. 3 - от съответните лечебни заведения. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Условията и редът за финансиране, организацията и дейността на експертните съвети и на републиканските консултанти се определят с наредба на министъра на здравеопазването. от ЗЗ, като в самата Наредба участието на тези съвети е споменато(в чл.28, ал.3) само досежно експертите, включвани в списъка по чл.14, ал.1, доколкото това става по предложение именно на тези експертни или председателите на научните дружества, като членове на експертните съвети също могат да бъдат включени в списъка по чл. 14, ал. 1 от Наредбата.
В този смисъл липсва правно основание за изискване на изготвяне на такъв общ доклад от тези два съвета, който да има обвързващо значение по заявлението.
Въпреки това са постъпили: доклад от проф. С.(ортопед), според който лечението на детето не може да се извърши в страната, вкл. и в референтна болница в ЕС; становище от проф. Ж.(неврохирург), според който детето Р. е с [заличен текст], поради което са налице показанията за прилагане на лечение чрез [заличен текст], която „технически“ може да са извърши в страната от опитен спинален неврохирург, но се практикува твърде рядко и отбелязва, че опитът в България с тази методика е силно ограничен, поради което е предложил да се разреши търсеното лечение в САЩ.
Постъпил е и съвместен доклад от проф. М. и проф. Б.(ортопеди), с което се приема, че няма възможност за лечение в страна и се предлага одобряване на заявлението, но се препоръчва да извърши сериозно проучване за лечебни заведения в ЕС.
Депозиран е бил и доклад от доц. Т.(ортопед), в който той приема за оправдано търсеното финансово подпомагане от НЗОК в посочената болница в САЩ.
Съгласно дадено от проф. К. (ортопед) становище е препоръчано да се спази даденото такова от ЛКК по „Детска ортопедия и травматология“ при УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ АД, с препоръчано консултиране и лечение в болницата в Шпайзинг, Австрия.
При тази фактическа обстановка е проведено поредното заседание на специализираната Комисия, която на дата 20.10.2022г. приела, че отново следва да се изискат обобщени становища на двата специализирани съвета чрез главните им координатори.
След заседанието е постъпило становище от проф. Й.(ортопед), който е взел отношение към ортопедичната част от лечението(тук следва да се посочи, че със заявлението майката не искала отпускане на средства за ортопедичната процедура [заличен текст] с отделна цена, варираща от 8 191 до 12 951 щатски долара), приел е все пак, че следва да се отговори положително на заявлението, но това решение следва да се вземе от ръководството на НЗОК, тъй като то не е от компетентност на съответния експертен съвет.
На дата 28.10.2022г. е постъпил доклал от ЕС по „Неврохирургия“, подписано само от Главния координатор проф. Г., входирано същия ден в НЗОК, според което е възможно [заличен текст] да се извърши в България и са посочени: Клиника по „Неврохирургия“ при УМБАЛ „св. Иван Рилски“, София и Клиника по „неврохирургия“ при УМБАЛ „св. Марина“, Варна, но на проведено виртуално заседание на съвета не е подкрепено въобще извършване на [заличен текст] в страната или чужбина, тъй като не били изчерпани възможностите за оптимизиране на [заличен текст]. Сочи се(не и поименно), че в страната има достатъчно квалифицирани специалисти, който могат да осъществят [заличен текст], ако се стигне до нея.
С оглед на това становище на проведено заседание на Комисията същия ден – 28.10.2022г., е прието да се изискат допълнително данни от проф. Г. по коя КП е възможно да се осъществи лечението на детето.
Последващо на дата 01.11.2022г. е било входирано и становище на проф. Ж. (второ такова след това от дата 07.10.2022г.), в което той, само за по-малко от месец, променя по същество мнението си, а именно намира, че в България вече може да се извърши [заличен текст], като се позовава на прецедент, касаещ негови предишни становища за лечения на деца в чужбина, търсещи [заличен текст], като според него операцията може да се извърши по КП 211.1 "ГРЪБНАЧНИ И ГРЪБНАЧНО-МОЗЪЧНИ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ"(очевидно визира действащия тогава НРД за МД 2020 – 2022г.), с код [заличен текст].
На дата 18.11.2022г. е входиран и допълнителен доклад от ЕС по „Неврохирургия“, подписан отново само от проф. Г., но вече без посочване и на останалите негови членове, за които липсват положени подписи.
Приложено след този документ е и Становище с дата 16.11.2022г. на УС на Сдружение „Българско дружество по неврохирургия“, подписано отново от проф. Г. като Председател на УС, в което е посочено, че на проведено на 26.10.2022г. заседание на УС, с оглед увеличаващия се брой подобни заявления, е прието, че [заличен текст] може да се извърши в страната, а именно посочените вече две клиника, като се визирани и специалистите – проф. Е. и доц. М. и клиничната пътека – КП №212 „ГРЪБНАЧНИ И ГРЪБНАЧНО-МОЗЪЧНИ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ С МАЛЪК И СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ“ с препоръчителен код [заличен текст]. В писмото е напомнено също така, че [заличен текст] се извършва и в клиники в ЕС – визиран е проф. Г., Клиника гр. Лион, Франция, респ. проф. М. от друга клиника в гр. Лион, Франция.
След получаване и на това Становище и на заседанието си от 23.11.2022г. специализираната Комисия приела, че вече е събрала всички необходими доказателства, като е формирала на тяхна основа и извода си, че заявлението не следва да се одобрява, тъй като е налице пречка – тази по чл.9 т.1, във вр. с чл.6 а.1, т.4 от Наредбата.
Именно и по така направеното предложение и докладна записка от Председателя на специализираната Комисия от 23.11.2024г. се произнесъл компетентният орган – Управител НЗОК с акта си от 24.11.2022г., с който той отказал одобряване на поисканото заплащане.
След отмяна на този акт от АССГ с влязлото в сила на 19.12.2023г негово решение, преписката била върната за ново разглеждане(писмото на съда със съдебния акт е входиран в НЗОК на дата 02.01.2024г.), като на заседание от 17.01.2024г. специализираната Комисия приела да се изискат от ЛКК по неврохирургия на УМБАЛ „св. Иван Рилски“ ЕАД и на УМБАЛ „Св. Марина“АД становища дали търсената [заличен текст] може да се извърши при тях своевременно, респ. дали [заличен текст] в болницата в САЩ представлява метод или технология, които не се прилагат в страната или ЕС. Поискана е и служебна информация дали горните две лечебни заведения имат сключени договори с НЗОК по КП №212. Към писмата до двете лечебни завадения е изпратено и становище на ЕС по „Неврохирургия“ от 16.11.2022г., с което се приема, че [заличен текст] се осъществява в РБ и то именно в тези болници по посочената КП №212.
С оглед тези предприети действия е постъпило писмо от проф. К., Ръководител на Клиниката по „Неврохирургия“ към УМБАЛ „св. Иван Рилски“ ЕАД, датирано от 25.01.2023г.(с грешно посочена година), входирано обаче в НЗОК на дата 26.01.2024г., в което той сочи, че поддържа изразеното от него становище в решението на ЕС по „Неврохирургия“, като отбелязва именно двете лечебни заведения като „референтни центъра“ за прилагане на [заличен текст] в страната и то именно по КП № 212.
От УМБАЛ „Св. Марина“ АД е постъпил на дата 26.01.2024г. Протокол от ЛКК от дата 23.01.2024г., в който също е посочено, че се споделят изводите в писмото на ЕС по „Неврохирургия“ от 26.10.2022г., че операцията може да се извърши във визираните там два „референти центъра“ по КП №212, но отговарят също така, че методът и технологията на [заличен текст] в болницата в САЩ се прилагат и в редица неврохирургични клиника в ЕС и Швейцария.
С оглед тези постъпили становища на свое заседание от дата 01.02.2024г. специализираната постоянно действаща Комисия по чл.27 ал.1 от Наредбата приела, че заявлението отново не следва да се одобрява, тъй като е налице пречка – тази по чл.9 т.1, във вр. с чл.6 а.1,т.4, вкл. и на основание чл.9 т.2 от Наредбата.
След мотивирано предложение от Председателя на Комисията от 15.02.2024г., Управител НЗОК издал и тук разгледаната негова заповед от 16.02.2024г., с която приел, че са налице посочените в Наредбата хипотези, тъй като търсената оперативна интервенция може да се осъществи в страната в посочените две референти болници, като стойността се поема от НЗОК по КП №212.
Касационният състав си позволи да изложи фактологията, от която може да се направят следните изводи, до които е достигнал и първоинстанционния съдия.
На първо място дори и след връщане на преписката за ново разглеждане, с оглед констатираните дефекти, то събраните от самото начало на производството доказателства от административния орган, които съдът изрично не е приел за опорочени, подлежат на обсъждане и преценка.
Всъщност тезата на съдебните състави, разгледали първоначалния правен спор, е свързана с допуснати нарушения на съществени процесуални правила, отразили се в крайна сметка и на материалната законосъобразност на акта, респ. и несъобразяване с преследваната от закона цел.
В тази връзка следва да се посочи, че по делото са били събрани изискуемите се становища от ЛКК (събрани от НЗОК служебно) по двете направления, от които е видно, че те са изцяло положителни за прилагане на търсеното лечение в конкретната болница САЩ. На следващо място спазено е и изискването на Наредбата за изискване на становища по заявлението от най-малко двама външни експерти от списъка по чл.14, ал.1 от Наредбата съобразно профила на заболяването, исканото лечение и квалификацията на експертите( в случая те са били даже общо шест), които също са приели, че в страната към релевантния за преценката момент няма болнично заведение, което да изпълнява [заличен текст] по посочения метод и технология.
И когато специализираната Комисия по чл.27 ал.1 от Наредбата се е опитала да установи клиники в ЕС или Швейцария, където операцията може да се извърши(заседанието и от 30.09.2022г.), са изискани становища и от Експертните съвети по „Неврохирургия“ и „Ортопедия и травматология“, които „обръщат“ резултата с тезата, че в страната се извършват [заличен текст] във визираните по-горе болници.
Както вече се отбеляза тези експертни съвети нямат участие, съобразно позитивно-правна уредба, във формиране на релевантните за спора изводи, поради което нито изявленията на Главния координатор проф. Г., нито на членовете на тези съвети, могат да бъдат относими към дължимата преценка, още повече, че същите не са били запознати с медицинската документация по случая, не са извършили и преглед на детето. В посочените становище няма оценка на метода и технологията, предлагана в болницата в САЩ, нито се сочи, дали извършените [заличен текст] в България са сходни.
Що са отнася до предприетите действия след връщане на преписката, то изисканите нови становища от ресорните ЛКК(които не са посочени от съда за необходими, поради дефект на предходно събрани такива), то това от УМБАЛ „св. Иван Рилски“ ЕАД е всъщност еднолично виждане на Ръководителя на клиниката, а не е решение на колективния орган ЛКК (ново такова не се и представя). По отношение акта на ЛКК УМБАЛ „Св. Марина“ АД, то той на първо място не удовлетворя изискването де е от лечебно-контролна комисия на лечебното заведение, провеждащо лечението или наблюдението на пациента до момента (така чл.25, ал.1, т.2 от Наредбата), но освен това в него е посочено, че предложения метод и технология на извършване на [заличен текст] се предлага в ЕК и Швейцария, без да сочи, че се предлага в някое от двете „референти клиники“ в страната. Досежно последното пък не става ясно на какво основание ЕС по „Неврохирургия“, респ. последващо и Управител НЗОК, обявяват двете клиники за „референтни“.
В тази връзка следва да се посочи, че в административната фаза на процеса не са събраните никакви доказателства, че в страната е извършена до този момент [заличен текст] по метода и технологията, представени в офертата от клиниката в САЩ.
В тази връзка следва да се припомни и становището на проф. Ж. (неврохирург), че в България „технически“ може да се извърши [заличен текст] от опитен спинален неврохирург, но това се практикува твърде рядко, поради което приема, че опитът в България с тази методика е силно ограничен. Пита се, след като се изисква опитен неврохирург, то липсата на доказано осъществени [заличен текст] на лица под 18 годишна възраст(особена на възрастта на Р. [възраст]) не подкопава ли съществено тезата на административния орган, а и на далите тези становища, че „по същество“ такива операции по метод и технология действително са извършени.
В тази връзка в съдебната фаза на процеса е събрано и доказателство, представено от самата НЗОК (л.л. 369-370 от делото на АС-Перник), според което за малко над една година, т.е. до 30.06.2023г. по КП №212 са отчетени като лекувани само общо 24 лица под 18 годишна възраст, но това включва всички болнични заведения(т.е. е не само посочените две). Освен това липсват каквито и де е данни по съответните истории на заболяванията и изпълнявания ДЛА да е извършено кодиране по някое от тях „39124-02“, което е всъщност едно от многото възможни по тази пътека, а освен това да е осъществена [заличен текст].
В този смисъл представените становища на експертните съвети, а и на „Българското дружество по неврохирургия“ (което няма отношение към процедурата, но пък предлага конкретна клинична пътека), са очевидно такива „по принцип“, изразяващи готовност и желание на българските специалисти за извършване на [заличен текст] (което и следва да се адмирира), но за конкретния случай са негодни да установят приетите от Управител НЗОК препятствия за заплащане на лечението на Р. в САЩ по двете точки на чл. 9 от Наредбата – лечение на заболявания, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и се заплащат от НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, респ. за услуги по чл. 7, ал. 1, когато за пациента на отделно основание се установи приложимост на финансовите механизми за заплащане на съответните здравни дейности, услуги и стоки, осигурени чрез обхвата на задължителното здравно осигуряване или правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т.22 от допълнителните разпоредби на Закона за здравното осигуряване.
Ниската степен на убеждаващо въздействие ясно личи дори и от факта, че НЗОК, която контролира дейността, респ. събира цялата информация за изпълнението на сключените от нея договори, вкл. и за изпълнението по КП № 212, не представя никакви конкретни данни (които би следвало да са подадени към нея по електронен път) за извършени [заличен текст] в посочените като „референти“ болници.
Разубеждаващо действа и противоречието, че според сдружението, а в последствие и според проф. К. и ЛКК при УМБАЛ „Св. Марина“ АД, [заличен текст] следва да се извърши по КП № 212, която визира оперативни дейности с малък или среден обем и сложност, докато проф. Ж. визира в становището си, че това е дейност по КП №211, която е свързана с оперативни дейности в областта на неврохирургията с голям или много голям обем и сложност. Или пита се след като водещите хабилитирани специалисти в тази област не са на единно становище по въпроса какви са затрудненията за едно рутинно извършване на една такава операция, която по дефиницията на КП № 212 би била с малък или среден обем и сложност, каква е всъщност сигурността в извода на Управител НЗОК относно попадане на дейността в обхвата на задължителното здравно осигуряване или приложимост на финансовите механизми за заплащане на съответните здравни дейности по правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от допълнителните разпоредби на ЗЗО.
Именно по тази въпроси е разсъждавал и първостепенния съд, като е достигнал до единствения правилен извод, че постановеният нов акт на Управител НЗОК е незаконосъобразен. Административният орган не е спазил предписаното в приложимата Наредба, а е основал изводите се на тези, предоставени му от структури, организации и звена, нямащи регламентирано отношение по случая. Отделно от това не е събрана никаква конкретна информация, установяваща извършване по КП № 212 на [заличен текст] на пациенти под 18 година възраст в състоянието на детето Р.Ф и по предложения метод и технология от здравното заведение в САЩ.
С оглед на това правилно преписката му е била изпратена за ново произнасяне, при което органът следва да съобрази получилото се значително забавяне с оглед търсеното лечение, респ. липсата на надлежни доказателства, установяващи пречките по чл. 9 от Наредбата, вкл. и пропуските си да предприеме незабавни действия по осигуряване на оферта за лечение в лечебно заведение в държава – членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария, работещо с документи, необходими за упражняване на здравноосигурителните права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (съгласно чл. 33, ал. 1 от Наредбата), в случай че търсеното такова не може да се осъществи в страната.
Изложеното обосновава и извода на касационната инстанция за правилност на обжалваното съдебно решение, поради което същото следва да се остави в сила, тъй като не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението от АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №1192 от 02.07.2024 г., постановено по адм. дело № 186/2024 г. по описа на Административен съд – Перник.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ