Решение № 812 по адм. д. № 3914/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 812
София, 03.02.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети ноември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Антоанета Генчева изслуша докладваното от съдията Явор Колев по административно дело № 3914/2024 г.
Производството е по реда на чл.208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на Управител на НЗОК срещу Решение №569 от 23.01.2024 г., постановено по адм. дело №3301/2022 г. по описа на Административен съд – София град(АССГ), с което е отменена негова Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №РД-25ПП-94/17.03.2022г. по КП №25: ИЗ №19599, ИЗ№19658 и ИЗ№20744 за сумата от общо 3 108,60 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ЕООД със седалище в гр. София срещу цитираната по-горе писмена покана в посочената и част. Претендира разноски.
Постъпила е касационна жалба и от „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ЕООД със седалище в гр. София срещу същото съдебно решение, но в ЧАСТТА му, с която жалбата на болничното заведение срещу посочената писмена покана е била отхвърлена по останалите пунктове или за сумата от общо 5 200,80 лева. Иска се същото да бъде отменено, а вместо него се постанови друго, с което писмената покана да се отмени и в тази и част. Претендират се разноски.
„Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ЕООД счита подадената касационна жалба от страна на Управителя на НЗОК за неоснователна и настоява за отхвърлянето и.
Управителят на НЗОК оспорва депозираната от болничното заведение касационна жалба, която намира за неоснователна, а обжалванато в тази част съдебно решение за правилно.
Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени от надлежни страни по смисъла на чл.210 ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК и в срока по чл.211 ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК.
Разгледани по същество, намира за основателна само тази на Управител НЗОК, а за неоснователна тази на „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ЕООД.
Не е спорно, че между „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури №22-48-41 от 02.03.2020г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение № 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г., като спазва всички изисквания по ЗЗО и действащия НРД за МД.
По касационната жалба на Управител НЗОК.
За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в посочената и част, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, като е приел, че в случая не е било изпълнено изискването на чл.325 ал.1 от приложимия НРД за МД за 2020-2022г. във връзка с посоченото в т.4 от КП №25, досежно изпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация, отнасящи се до поставеното в пътеката изискване за липсата на белези за миокарда исхемия за поне 24 часа.
Настоящият състав намира този извод на административния съдия за необоснован.
Вмененото от Управител НЗОК с издадената от него писмена покана несъобразяване с нормативно дължимото по отношение на изпълняваната КП №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ – минимален престой 2 дни по трите истории на заболяването(ИЗ №19599, ИЗ№19658 и ИЗ№20744), е свързано с идентичните констатации от проверяващия екип, че ЗОЛ са били хоспитализирани в болничното заведение и са реално престояли в него, вкл. и по създадената от самото него медицинска документация, по – малко от 24 часа. Така е било прието, че не са били изпълнени изискванията на чл.292, т.8, чл.325 ал.1 във вр. с чл.352 ал.1,т.3 от НРД за МД 2020 – 2022г.
От своя страна първостепенният съд е приел, че следва да се споделят изводите на приетата по делото СМЕ с вещо лице д-р Александров, според който при тримата пациенти са били изпълнени всичките изискуеми по КП №25 диагностични дейности, като в декурзусите и по трите истории на заболяването е опредметена извършена оценка на риска от предсрочната им дехоспитализация, което имплицитно включва като изпълнено и изискването за липсата на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа. Според експерта този времеви диапазон не е задължително да е с начало хоспитализацията на ЗОЛ по съответната клинична пътека, а е допустимо да се включват времеви периоди и преди това, за които исхемия липсва, без това да изключва някои от индикациите за хоспитализация при приема им.
В тази връзка следва да се отбележи, че самият административен съдия при разсъжденията си тук правилно се е насочил на първо място към дефинитивното правило по чл.288 ал.1 от приложимия НРД за МД, според което „клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа“.
Последващо позитивно-правна рамка на НРД детайлизира вида и обхвата на дейностите по съответните клинични пътеки и описва изискванията към дължимото поведение от различните медицински специалисти при лечението, което начало обикновено се поставя с момента на хоспитализацията. За да се релеванти към процеса на изпълнение на дадена кличична пътека извършени преди приема по нея(т.е. преди хоспитализацията) дейности на медицински специалисти или изследвания, е необходимо това изрично да е предвидено с дадената правна рамка, в случая действащия НРД(срв. напр. чл.291 ал.4 от НРД за МД 2020-2022г.).
При посочената регламентация търсената липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа се свързва с наблюдение, което обаче е част от дейността по съответната клинична пътека така, както тя е детайлизирана в чл.344 ал.1, т.1 от НРД било чрез съответните медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации(б. „а“) или чрез извършените медицински дейности и здравни грижи(б. „б“).
В случая самата КП, дори предсрочно приключена като амбулаторна процедура, изисква кумулативно изпълнение на всички критерии за дехоспитализация, осъществени след приема и не допуска релевирането на периоди за липса на белези за исхемия преди хоспитализацията.
Дори и тезата на експерта да бъде принципно споделена, то тя остава недоказана на база вписаното в болничната медицинска документация, т.е. с нея не се установява да е извършено наблюдение преди датата и часа на прием, от което да се формира и несъмнен извод, че се установяват обективни данни за стабилно общо състояние , вкл. и по този признак за лекаря, дал заключението за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. В тази връзка и в самото заключение на вещото лице липсват факти и обстоятелства във връзка с наличие на данни за липса на такива белези преди момента на приема на ЗОЛ по клиничната пътека.
Или след като изпълнителят се е договорил с НЗОК да спазва изискванията, визирани в приложимия НРД, то няма как това да бъде преодоляно, вкл. и със заключението на вещо лице, обосновало липсата на медицински риск от по-ранното дехоспитализиране на трите ЗОЛ.
Или изводите на административния съдия не съответстват на уреденото в приложимия материален закон, поради което в тази част съдебното решение е неправилно и същото следва да се отмени, като вместо него се постанови друго, с което жалбата на изпълнителя в тази част се отхвърли.
По касационната жалба на здравното заведение.
По отношение на констатираното нарушение, свързано с неизпълнение на предписаното в чл.292, т.6, б.”б” във вр. с чл.352, ал.1, т.3 от Н. за МД 2020-2022 г. във вр. с чл.55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 от ЗЗО относно ИЗ № 16766 на ЗОЛ С., хоспитализиран по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“, то тук изводите на административния съдия са правилни.
В случая самата КП №26(изисквания) сочи, че пациентът във всеки един случай следва да се консултира със сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави преди изписването им и се отразява в история на заболяването. В случая в издаденото ИЗ на С. обаче е отбелязано(в ход на заболяването-обсъждане), че е извършено обсъждане на „кардиологичен колегиум“. В тази връзка от пълното и неоспорено заключение на в.л. Александров е видно, че понятията „сърдечен тип“ и „кардиологичен колегиум“ не са равнозначни, тъй като първото включва посочените в КП лекари-специалисти, докато второто включва все лекари със специалност „Кардиология“, но практикуващи по-тясно в различни нейни области(напр. в интервенционалната кардиология или интензивната кардиология).
При това положение не са били спазени изискванията, посочени в самата КП, макар и за обективирането на заключението на тима да не е било необходимо създаването на нарочен документ за извършеното обсъждане, съдържащ подписите на лекарите, след като е допустимо то да се осъществи и дистанционно. Следвало е обаче да се отразят поне имената на участниците в този тим, за да може последващо въобще да се установи провеждането на такова консултиране.
Или в тази част съдебното решение е законосъобразно.
Що се отнася до последните два случая - по ИЗ № 11578 на ЗОЛ Й. и по ИЗ № 20635 на ЗОЛ М., хоспитализирани първоначално по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация”, дехоспитализирани по тази КП и веднага(същия ден) хоспитализирани по КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообращение”, то за тях изводите на административния съдия са също правилни.
Настоящият състав на касационната инстанция намира, че тук Управител НЗОК точно е посочил приложимият институт на чл.356 от НРД за МД 2020 -2022г., според който „При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП“.
В случая от самата медицинска документация, респ. и от заключението на в.л. д-р Александров, категорично се установява наличието на индикациите за хоспитализация и по двете КП, респ. условията за дехоспитализация, както и изпълнението на съответните диагностично-лечебни алгоритми. Или в случая с НРД е уредена една специфична хипотеза, при която освен, че липсва нарушение, то за реализиране на тази хипотеза, не се изисква и каквото и да е несъобразяване на изпълнителя с нормативно предписаното, а напротив всичко е направена акуратно, според алгоритъма на двете пътеки. Въпреки това обаче на изпълнителя няма да се заплати приема и осъщественото лечение по терапевтичната пътека, и за това НЗОК не е необходимо да сочи нещо допълнително.
В случая не се спори, че и ЗОЛ Й., и ЗОЛ М. са приети по терапевтичната КП №29, като в издадените епикризи ясно се визират като окончателни диагнози: „Високостепенна митрална инсуфициенция“, респ. „ Високостепенна аортна стеноза и регургитация“, ясно индикиращи необходимост от оперативно лечение, което е последвало веднага след изписването им по КП №29, като те са били приети в същото лечебно заведение по хирургичната КП №119. Т.е. предпоставките на чл.356 от НРД за МД 2020 -2022г. са били налице изцяло, поради което и законосъобразно административният съдия е приел, че в тази част писмената покана не следва да се отменя.
Следва само за пълнота да се посочи, че изводите на първоинстанционния съдия, че пациентите не е следвало да се хоспитализират по КП №29 е неточен, доколкото тук проблемът е че след като е било установена необходимостта от оперативно лечение, то ясно е било, че КП №29 няма да бъде заплатена или ако все пак дължимата сума се преведе, то тя ще подлежи на връщане. В този смисъл и след като е приел да спазва предписаното с НРД за МД, касационният жалбоподател е бил в известност, че няма да му са плати, независимо и от доказаната необходимост от проведеното лечение по терапевтичната пътека, която благоприятства състоянието на пациента, вкл. и с оглед предстоящото оперативно лечение(в този смисъл са и изводите на вещото лице).
Или и тук обжалваното съдебно решение е правилно и следва да се остави в сила.
По разноските.
С оглед изхода от спора разноски са дължат на НЗОК, които се констатираха да са в размер на общо 300 лева(200 лева за платена ДТ за касационно обжалване и 100 лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение съгласно чл.78 ал. 8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК във вр. с чл.37 ал.1Чл. 37. ⚖️ Практика (236) (1) Доказателства в производството по издаване на индивидуален административен акт могат да бъдат данни, които са свързани с факти и обстоятелства от значение за правата или задълженията или законните интереси на заинтересованите граждани или организации и са установени по реда, предвиден в този кодекс. (2) Общоизвестните факти, фактите, за които законът формулира презумпция, както и фактите, които са известни на органа служебно, не подлежат на доказване. Зачитане на тайната на страните и на другите участници в производството (Загл. доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) ЗПП и чл. 24Чл. 24. ⚖️ Практика (30) На основанията по чл. 22, ал. 1 може да бъдат отстранени прокурорът и съдебният секретар. Съдебни поръчки от Наредбата за заплащането на правната помощ за осъществена защита от юрисконсулт).
По изложените съображения и на основание чл.221 ал.1Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №569 от 23.01.2024 г., постановено по адм. дело №3301/2022 г. по описа на Административен съд – София град в ЧАСТТА, с която е била отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №РД-25ПП-94/17.03.2022г. на Управител НЗОК, както следва: по КП №25 за ИЗ №19599, за ИЗ№19658 и за ИЗ№20744 или за сумата от общо 3 108,60 лева, КАТО ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ЕООД със седалище в гр. София срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №РД-25ПП-94/17.03.2022г. на Управител НЗОК, както следва: по КП №25 за ИЗ №19599, за ИЗ №19658 и за ИЗ №20744 или за сумата от общо 3 108,60 лева, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСТАВЯ В СИЛА решението в останалата му обжалвана част.
ОСЪЖДА „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ЕООД със седалище в гр. София да заплати на Национална здравно­осигурителна каса с адрес на призоваване гр.София, ул."Кричим"№1 разноски по делото за тази инстанция в раз­мер на общо 300 (триста) лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ