Решение № 12046 по адм. д. № 2977/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 12046
София, 08.11.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и втори октомври две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Камелия Николова изслуша докладваното от съдията Явор Колев по административно дело № 2977/2024 г.
Производството е по реда на чл.208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК – Бургас срещу Решение №414 от 15.01.2024 г., постановено по адм. дело №2033/2023 г. по описа на Административен съд – Бургас. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони, и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на УБМАЛ „Бургас“АД със седалище в гр. Бургас срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25-11275/16.10.2023г. на същия Директор. Претендира разноски.
Ответникът – УБМАЛ „Бургас“АД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и.
Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК и в срока по чл.211 ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК.
Разгледана по същество за неоснователна.
За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон – нормата на чл.357 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
Настоящият касационен състав намира този извод за законосъобразен.
Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните.
Не е спорно, че между УМБАЛ „Бургас“АД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК № 020607/18.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение № 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г.
Със Заповед № РД-25-1127/14.08.2023 г. на Директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2Чл. 20. ⚖️ Практика (64) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Директорът на РЗОК: 1. представлява НЗОК на териториално равнище; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК; 3. (отм. - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) 4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) сключва, изменя и прекратява договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. (2) Директорът на РЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години стаж по специалността в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3) Длъжността по ал. 1 се заема въз основа на конкурс, проведен по реда на Кодекса на труда. и чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2020 - 2022 г., е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ „Бургас“АД с пет конкретно посочени задачи. За резултатите от извършената проверка е бил съставен Протокол №1069/11.09.2023 г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в т. 5 от същия във връзка с контрола по справки от РЗОК-Бургас, относно наличие на дублирани хоспитализации, е установено: по т. 5.3 от протокола – ЗОЛ З. Й. е хоспитализирана по КП №[номер] в УМБАЛ „Бургас“АД за периода от 06.07.2023 г. до 08.07.2023 г. и в УМБАЛ Дева Мария" ЕООД от 05.06.2023 г. до 07.06.2023 по същата КП, като в протоколът е посочено, че констатациите по тази хоспитализация са отразени в друг Протокол №1072/2023г.(без посочена дата). За описаните констатации е бил съставен и Протокол за неоснователно получени суми №1070 от 11.09.2023 г., съобразно който неоснователно платената сума е общо 664,66 лева.
Против този Протокол е подадено възражение от лечебното заведение с вх. №11382 от 18.09.2023 г.
На основание Протокола за неоснователно получени суми е била издадена и процесната Писмена покана на Директор на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 664,66 лева.
Преди всичко следва да се посочи, че в новелата на чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на получените суми, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.
При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения.
При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека.
В обжалваната покана липсват каквито и да е мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по втората хоспитализация. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРДМД за 2020 - 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.
По делото се представя цитирания Протокол №1072 от 29.09.2023г., входиран в РЗОК – Бургас на дата 11.10.2023г. Следва да се отбележи, че датирането на последния протокол, т.е. че същият е съставен(обективиран) след извършена проверка в периода 31.08.2023г. – 29.09.2023г. в УМБАЛ „Дева Мария" ЕООД, не съответства на цитирането му в съставения на УМБАЛ „Бургас“АД предходен по номер и по дата Протокол №1070 от 11.09.2023 г. Или пита се как е посочен номер на протокол(без дата), след като същият е бил съставен(подписан) като свидетелстващ официален документ осемнадесет дена по-късно, т.е. едва на 29.09.2023г.
Или следва да се обобщи, че още преди приключване на проверката при другото лечебно заведение, извършило първата хоспитализация по същата клинична пътека, проверяващите контрольори от РЗОК – Бургас вече са формирали своите изводи за това кое от двете лечебни заведения е получило сумата без основание и за което са съставили Протокола за неоснователно получени суми от 11.09.2023г..
На следващо място е видно от съдържанието на Протокол №1072 от 29.09.2023г., че в него е посочено единствено, че проверяващите не констатирали нарушение на НРД за МД 2020 – 2022г. и алгоритъма на КП №[номер] при лечение на ЗОЛ Й. по ИЗ №5164 в периода 26.06.2023г. – 07.07.2023г.(л.94 от делото на Адм. – Бургас), но в атакуваната писмена покана и протоколите към нея е визирано, че лечението на лицето в УМБАЛ Дева Мария"ЕООД е било в периода 05.06.2023г. – 07.06.2023г.. Последното подкрепя изводите на този състав на касационната инстанция, че освен проблем с датирането, този протокол съдържа и неверни фактически установявания(ако се е касаело за грешки, то те не са били отстранени по надлежния ред и в срокове преди издаване на неблагоприятния за ответника по касация административен акт).
Отделно от това липсват каквито и да е установявания по повод втората хоспитализация.
В тази връзка обосновано първостепенният съд е приел, че няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му в две различни лечебни заведения, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация.
В тази връзка с касационната жалба се обосновава тезата, че е избрано връщането да се търси от второто лечебно заведение, защото в случаите нямаме констатирани нарушения от първото лечебно заведение по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, а освен това така се защитавал публичния бюджет и се пречело на „безразборното приемане на пациенти“ от лечебните заведения по едни и същи клинични пътеки в относително кратки времеви периоди.
Тази теза заслужава внимание, но само ако касационният жалбоподател бе извършил в пълна степен дължимата проверка и в двете лечебни заведения по повод наличие на индикациите за хоспитализация, предпоставките за дехоспитализиция и спазване на ДЛА при лекуването на Й., което обективно не е било направено.
Или следва да се обобщи, че извършването само на формална проверка на двете лечебни заведения за всеки отделен случай и неизлагането на мотиви защо е избрала да бъдат възстановени сумите получени от Касата за втората по време хоспитализация, обосновават извод да допуснато от административният орган нарушение на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК, тъй като той не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая – за това дали са били допуснати несъобразявания от страна на изпълнителя на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРД за МД 2020 – 2022 г. при лечението на ЗОЛ Й., включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациентите, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо е приел в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва то да върне.
Изложените по-горе причини правилно са насочили и първоинстанционния съд към извод – за отмяна на издадената срещу лечебното заведение писмена покана, приета за незаконосъобразна.
С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила.
По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №414 от 15.01.2024 г., постановено по адм. дело №2033/2023 г. по описа на Административен съд – Бургас.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ