Решение № 1103 по адм. д. № 9791/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 1103
София, 02.02.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети януари две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател:
НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
Членове:
СТЕЛА ДИНЧЕВА
НЕЛИ ДОНЧЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Цветанка Борилова изслуша докладваното от председателя Николай Гунчев по административно дело № 9791/2025 г.
Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба от Ц. Г. Д., подадена чрез пълномощника адв. Лялева, срещу решение № 22937/03.07.2025 г., постановено по административно дело № 10262/2023 г. по описа на Административен съд - София-град (АССГ), с което е отхвърлена жалбата на Д. срещу решение № РД-Е-112-147 (неточно посочено като решение № РД-Е-147) от 05.10.2023 г. на управителя на НЗОК (Националната здравноосигурителна каса), с което е отказано провеждане на планово лечение извън държавата-членка по местопребиваването на здравноосигуреното лице в Конфедерация Швейцария, гр. Лозана, болница CHUV.
Инвокираните в жалбата възражения досежно неправилно приложение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. В съдебно заседание процесуалният представител на касаторката навежда доводи за недопустимост на решението. Иска се обезсилване или отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадения административен акт, алтернативно се иска връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд - София-град.
Ответникът по касационната жалба - управителят на Националната здравноосигурителна каса, представляван от пълномощника гл. юрисконсулт Петров, в писмен отговор и в съдебно заседание излага съображения за неоснователност на касационната жалба и за правилност на съдебното решение, поради което иска оставянето му в сила.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220Чл. 220. ⚖️ Практика (35) Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. Решение по касационното оспорване АПК, касационният състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е решение № РД-Е-112-147 от 05.10.2023 г. на управителя на НЗОК, с което на основание чл. 19, ал. 7, т. 2Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с прилагане на чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004, е отказано провеждане на планово лечение извън държавата-членка по пребиваване на здравноосигуреното лице Ц. Г. Д. ([заличен текст]) в болница CHUV, гр. Лозана, Конфедерация Швейцария.
Административният съд е установил от фактическа страна, че административното производство пред НЗОК е образувано по заявление № Е112-01-42/29.06.2023 г., подадено от Ц. Д. за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване. Лицето е с диагноза „[заличен текст]“ Кандидатства за разрешение за комплексно [заличен текст] – оперативно лечение, съгласно представена оферта извън държавата по осигуряване/пребиваване - Конфедерация Швейцария, град Лозана, болница CHUV. Органът е приел, че представените от молителката документи са окомплектовани в необходимата форма и съдържание. Изискал е становище от външни специалисти, както следва: становище от 01.09.2023 г. от проф. д-р Д. В., според което се касае за пациентка с доказан [заличен текст]. В България този вид операции се извършват от [заличен текст]. Сочи, че подкрепя лечението, но с особено мнение, предвид, че към датата на постъпване на запитването, лечението вече е проведено в Швейцария без становище на българска ЛКК комисия. Изискано е становище и от проф. д-р В. Ц., който е със специалност УНГ, с оглед което е заявил, че запитването не е от неговата компетентност. Постъпило е становище от 04.09.2023 г. от доц. д-р Е. А. и доц. д-р В. С. – членове на Експертен съвет по лицево-челюстна хирургия. Същото гласи, че след като са се запознали с преписката, установяват, че пациентката в периода 05.07.2023 г. - 12.07.2023 г. по собствено желание е постъпила в клиниката в град Лозана, където на 06.07.2023 г. е извършена интервенция – [заличен текст]. Подобен тип операции се извършват на територията на България в клиниките по лицево-челюстна хирургия по клинична пътека. Сочат, че заявлението е подадено на 29.06.2023 г., а при тях постъпва на 20.09.2023 г., като към този момент лечението е вече проведено, поради което считат, че не е налице основание за уважаването му. Органът извел извод, че съобразно експертното мнение на запитаните специалисти по лицево-челюстна хирургия се установява, че предложеното в Швейцария оперативно лечение на [заличен текст] е възможно да бъде извършено рутинно в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове и в лечебните заведения на територията на Република България, поради което двете кумулативни изисквания на чл. 20 от Регламент / ЕО/ 883/2004 за издаване на разрешение за провеждане на планово лечение извън държавата членка по осигуряване/пребиваване не са налице. Административният орган е приел, че въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, в която пребивава лицето, както и че лицето може да получи това лечение в безопасни срокове в лечебно заведение в България.
По делото са назначени и приети две съдебно-медицински експертизи.
Първоинстанционният съд e приел, че решението на управителя на НЗОК е издадено от компетентен орган, в изискуемата писмена форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон. Относно твърденията на жалбоподателя за материална незаконосъобразност на решението на управителя на НЗОК, АССГ е намерил, че в случая не е спорно, че процесното заболяване е включено в здравното осигуряване в Република България, като е предвидена клинична пътека за провеждането му в клиниките по лицево-челюстна хирургия в няколко болници в страната, но според съда не е доказана втората предпоставка по § 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 - в държавата, в която пребивава лицето–заявител, то да не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Посочено е, че съгласно медицинските стандарти по Наредба № 3/2017 г. и по Наредба № 6/2018 г., такъв тип лечение, при установено [заличен текст] заболяване като процесното, следва да бъде терапевтирано от 14 до 25 дни от [заличен текст] изследване, което в процесния случай е от 07.06.2023 г. Първостепенният съд е приел за недоказана тезата на жалбоподателката, че в Република България не е могло да се осъществи адекватно лечение в необходимите срокове, тъй като няма данни тя да се е обърнала към специалисти–[заличен текст] в рамките на лечебни заведения в страната след установяване на заболяването, а е предприела директно договаряне с лечебно заведение в Конфедерация Швейцария, без да е правен опит да реализира лечение в страната, което да бъде забавено или препятствано. Според съда неотносимо е обстоятелството, че решението е постановено на 05.10.2023 г. и дали тази дата не е прекалено късна с оглед реализиране на лечение, тъй като същото не представлява лечение, а разрешение за извършване на обезщетяване на реализирано лечение.
Върховният административен съд, шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и необосновано.
Решението е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на подадената жалба, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Съгласно член 20, § 1 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социално осигуряване, осигурено лице, което се придвижва до друга държава членка с цел да получи в нея лечение по график, съгласно предвидените в този регламент условия е длъжно да поиска разрешение от компетентната институция. Съгласно чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 г. "Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура - Разрешително за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване", осигурено лице, което е получило разрешително от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство, като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
Както е приел и административният съд, по делото не е спорно между страните, че е налице първата предпоставка по чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 г. за координация на системите за социално осигуряване - лечението е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава жалбоподателката, т.е. в случая лечението е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на Република България и заплащани чрез системата на задължителното здравно осигуряване. Спорно е наличието на другото визирано в разпоредбата изискване - лицето да не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. За да постанови отказа за издаване на предварително разрешение, административният орган се е мотивирал, че не са изпълнени двете кумулативни изисквания по чл. 20 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година, като в случая съобразно експертното мнение на външните експерти – специалисти по лицево-челюстна хирургия предложеното оперативно лечение на [заличен текст] е възможно да бъде извършено и в лечебни заведения на територията на Република България, в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове в съответствие със състоянието на пациентката и поставената диагноза. До идентичен извод е достигнал и първостепенният съд. Този извод е материално незаконосъобразен и необоснован.
От разпоредбата на чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 и дадените разяснения и указания в решение от 05.10.2010 г. по дело № С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз (относно разпоредбата на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 г., но относими и към настоящия казус) следва необходимостта от извършване на преценка дали в държавата членка по местопребиваване се предоставя идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, както и дали това лечение може да бъде получено своевременно в тази държава, като тази преценка се прави за всеки отделен случай, при което се отчитат всички обстоятелства по конкретния случай. В мотивите на решението управителят на НЗОК е възпроизвел изводите на двамата лекари – членове на Експертен съвет по лицево-челюстна хирургия, съдържащи се в приобщеното по преписката становище. В становището декларативно е посочено, че „подобен тип операции се провеждат в България в клиниките по ЛЧХ и УНГ по клинична пътека и има натрупан достатъчно опит“, както и че „такъв вид интервенции се прилагат рутинно“. В оспорения административен акт и становището на лекарите-специалисти по ЛЧХ липсват данни, относно конкретните лечебни заведения в България, в които се извършват оперативни интервенции по използвания метод, както и досежно срока, в който такава процедура може да бъде проведена. Въпреки, че в хода на съдебното производство от вещите лица са посочени няколко лечебни заведения в България, липсват категорични данни, че в същите лечението се извършва по метода, по който е проведено в Конфедерация Швейцария. В административното производство не е установено в какъв срок може да бъде осъществен прием на лицето в лечебни заведения в Република България и не е обсъдено дали евентуалното забавяне би увеличило риска за здравето и живота на заявителката. От приетите по делото заключения на вещите лица се установява, че е било необходимо извършване на оперативно лечение в препоръчителен срок от 14-25 дни от хистологичното доказване и стадиране на заболяването (според вещото лице д-р Христамян) или до 1 месец от диагностицирането му (според вещото лице д-р Димов). В случая хистологичното изследване е извършено на 07.06.2023 г., а оперативната интервенция е извършена на 06.07.2023 г. Вещото лице д-р Христамян изрично посочва в заключението си и в направените в съдебно заседание уточнения, че изчакването на произнасянето на органа за започване на лечение (с оглед датата на постановяване на административния акт) би могло да повлияе на установеното заболяване с голяма вероятност в негативна посока, а ранното отстраняване е гаранция за по-добро оздравяване и овладяване на [заличен текст]. От събраните по делото доказателства се установява, че в процесния случай се касае за [заличен текст], при което своевременното предоставяне на ефикасно лечение е от съществено значение. В тази връзка не е без значение фактът, че оспореният пред първоинстанционния съд акт е издаден повече от три месеца след подаване на заявлението. Липсват конкретни данни и относно ефикасността и качеството на лечението в България в сравнение с извършеното в лечебното заведение в Конфедерация Швейцария. По изложените съображения, според настоящият касационен състав в случая е изпълнена и втората предпоставка по чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. за издаване на разрешение за планово лечение в държава членка на ЕС (формуляр S2).
Предвид горното Върховният административен съд намира, че оспореното пред първата инстанция решение на управителя на НЗОК е издадено в нарушение на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за законосъобразност на процесния административен акт е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване, предл. 1 и 3 АПК неправилното съдебно решение следва да бъде отменено. Доколкото делото е изяснено от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение трябва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което решението на управителя на НЗОК следва да се отмени, а преписката да се върне на административния орган за ново произнасяне съобразно дадените в мотивите на настоящото решение указания по тълкуване и прилагане на закона.
Мотивиран така на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. първо, предл. второ във връзка с чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 22937 от 03.07.2025 г., постановено по административно дело № 10262/2023 г. по описа на Административен съд - София-град.
Вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ решение № РД-Е-112-147 от 05.10.2023 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса.
ИЗПРАЩА административната преписка на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне по заявление вх. № Е112-01-42/29.06.2023 г. от Ц. Г. Д. за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/ пребиваване, при съобразяване с указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на настоящото решение.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ секретар: Членове: /п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА
/п/ НЕЛИ ДОНЧЕВА