Решение № 27/10.04.2013 АД 33/2013 АС Видин

РЕШЕНИЕ № 27/10.04.2013 АД 33/2013 АС Видин

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "Въпреки, че не бяха оспорени в По изложените съображения Съдът приема, че процесната покана е незаконосъобразна." Решение №27 от 10.04.2013г., Административен съд Видин, III-ти адм. " "Въпреки, че не бяха оспорени в По изложените съображения Съдът приема, че процесната покана е незаконосъоб..." "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "Въпреки, че не бяха оспорени в По изложените съображения Съдът приема, че процесната покана е незаконосъобразна." Решение №27 от 10.04.2013г., Административен съд Видин, III-ти адм. " "Въпреки, че не бяха оспорени в По изложените съображения Съдът приема, че процесната покана е незаконосъобразна." Решение №27 от 10.04.2013г., Административен съд Видин, III-ти адм. с-в, адм. дело № 33/2013г.

Мотиви: Разгледана по същество, същата се явява основателна, по следните съображения: предмет на установяване в настоящото производство е дали жалбоподателят е получил суми без правно основание за всеки от случаите, визирани в процесната покана (ИЗ 03935/2012 г., за пациента Зоя Валериева Декова, по КП № 142 и ИЗ № 04922/2012 г. за пациента Тодор Цанов Тодоров, по КП № 52).

Не се спори между страните, че отношенията между тях през 2012 г. са установени и регламентирани с договор № РД-29-05-0251/14.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, а според чл.20а, ал.1Чл. 20а. ⚖️ Практика (9) (Нов - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Договорите имат сила на закон за тези, които са ги сключили. Договорите могат да бъдат изменени, прекратени, разваляни или отменени само по взаимно съгласие на страните или на основания, предвидени в закона. от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), последните имат сила на закон за тези, които са ги сключили.

Приложимите закони в отношенията между МБАЛ „Св. Петка” АД, гр. Видин и НЗОК (респ. РЗОК-Видин) са ЗЗО, НРДМД 2012 г. за медицинските дейности и договор № РД-29-05-0251/14.02.2012 г.

Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО , изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът не дава дефиниция на понятието „ липса на правно основание ”, поради което се налага извода, че следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор между НЗОК и изпълнителя на болнична помощ и изискванията на съответния НРДМД.

От своя страна чл.200 от НРДМД за 2012 г. визира, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми . Следователно следва да се приеме, че „ липса на правно основание ” има тогава, когато е налице погрешно, недостатъчно или излишно лечение.

Неоснователно получени суми по смисъла на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО са обаче не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация , т.е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по съответната клинична пътека. Това изпълнение трябва да е пълно, т.е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. Това МБАЛ "Света Петка" АД и НЗОК са уговорили изрично с чл.24, ал.1, изречение първо на индивидуалния договор така: "Възложителят не заплаща случаите, в които не (са) спазени условията за завършена КП по смисъла на §.1, т.2 от Допълнителните разпоредби на НРД за медицинските дейности за 2012 г.".

Един от критериите в §.1, т.2 от ДР на НРДМД за 2012 г. за завършена клинична пътека (независимо дали тя е хирургична или е терапевтична) е да е бил спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. Доказателство за продължителността на болничния престой са данните в медицинската документация . Медицинските документи са официални писмени документи, защото са издадени от длъжностно лице – лекуващ лекар, началник или завеждащ отделение или клиника и т.н. – в кръга на службата му по установените форма и ред (чл.179, ал.1Чл. 179. ⚖️ Практика (5) (1) Официален документ, издаден от длъжностно лице в кръга на службата му по установените форма и ред, съставлява доказателство за изявленията пред него и за извършените от него и пред него действия. (2) Официално заверени преписи или извлечения от официални документи имат същата доказателствена сила, както и оригиналите. Частен документ от ГПК, във връзка с чл.144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК). Поради това медицинските документи съставляват доказателства за извършените от изготвилото ги длъжностно лице действия, както и за действията, извършени пред него. За да бъде отстранена тяхната доказателствена сила, медицинските документи трябва да бъдат опровергани, което означава, че трябва да бъде доказана тяхната невярност, т.е. да бъде доказано, че те не са автентични и/или които са неистински, защото са с невярно съдържание. За да бъде опроверган един автентичен официален документ, трябва да бъде доказано, че той е неистински, т.е. че материализираното в него съдържание е невярно. Това доказване се осъществява в процеса чрез сравняване с други безспорни документи, чрез разпит на свидетели или чрез вещи лица – чл.194, ал.1Чл. 194. (1) Съдът извършва проверката чрез сравняване с други безспорни документи, чрез разпит на свидетели или чрез вещи лица. (2) След проверката съдът с определение признава или че оспорването не е доказано, или че документът е неистински. В последния случай той го изключва от доказателствата, като го изпраща на прокурора заедно със своето определение. (3) Съдът може да се произнесе по оспорването на документа и с решението по делото. В този случай документът заедно с препис от решението се изпраща на прокурора. Раздел V. Вещи лица Назначаване на вещо лице от ГПК, във връзка с чл.144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК. В съдебното производство по оспорване на издадения в тази връзка административен акт , в тежест на административния орган е било да докаже неистинността на документите, за които при издаването на оспорения акт е приел, че са неистински.

В процесния случай в тежест на директора на РЗОК е било да докаже, че медицинската документация , въз основа на която МБАЛ "Света Петка" АД е поискала и реално е получила плащане, съдържа неистински документ или документи. Представените с преписката писмено обяснение и декларация от двете ЗЗОЛ не съдържат данни, че техните автори са били дехоспитализирани преди да изтече минималния болничен престой по съответната КП. С тези декларации авторите заявяват това, което се вижда и от съдържанието на амбулаторните листове, а именно, че на посочените дати те са посетили съответния лекар-специалист. От това обстоятелство обаче не следва, че те са били вече дехоспитализирани, нито пък може да бъде направен изводът, че по отношение на тях не е била осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи (какъвто извод е направил лекарят-контрольор). От обстоятелството, че на посочените дати в подадените от тях декларация, респ. обяснение, двете ЗЗОЛ са били на преглед при съответните лекари-специалисти (д-р Тошев и д-р Станев), може да бъде направен единствено извод, че на тези дати, в посочените в амбулаторните листове часове (08.45 ч. за първото ЗЗОЛ и 14.25 ч. за другото), двете ЗЗОЛ не са се намирали на територията на МБАЛ "Света Петка" АД . Това не обуславя извода, че при тези двама пациенти клиничните пътеки са били незавършени и то именно поради неспазен задължителен минимален болничен престой. Напротив, от писмените доказателства по делото може да се направи обоснован извод, че пациентите са лекувани, правени са им изследвания, въобще проведено е и завършено болнично лечение т.е. дължимата престация по договор а от страна на болничното заведение е налице, за което се дължи плащане.

Въпреки, че не бяха оспорени в По изложените съображения Съдът приема, че процесната покана е незаконосъобразна. Жалбата на МБАЛ „Св. Петка” АД, гр. Видин е основателна и следва да бъде уважена. Изплатената за тези случаи сума в размер общо на 603.00 лева (183.00 лева по КП № 142 и 420.00 лева по КП № 52) е основателно получена и не подлежи на възстановяване.

Предвид основателността на жалбата и с оглед направеното своевременно искане, на жалбоподателя ще следва да се присъдят разноски , в размер общо на 150.00 лева, от които 50.00 лева внесена държавна такса и 100.00 лева заплатено адвокатско възнаграждение, видно от приложения договор за правна защита и съдействие (лист 150).

Воден от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предложение „последно” от АПК, Административен съд Видин

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана № 163/03.12.2012 г. на директора на РЗОК-Видин , потвърдена със заповед № РД-09-46/18.01.2013 г. на управителя на НЗОК , издадена на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , с която е постановено МБАЛ „Св. Петка” АД , ЕИК 105515902, с адрес: гр. Видин, ул.”Цар Симеон Велики” № 119, представлявана от изпълнителния директор д-р Ц.В., да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 603.00 (шестотин и три) лева.

ОСЪЖДА РЗОК-Видин , да заплати на МБАЛ „Св. Петка” АД , ЕИК 105515902, с адрес: гр. Видин, ул.”Цар Симеон Велики” № 119, представлявана от изпълнителния директор д-р Ц.В. направените по делото разноски , в размер общо на 150.00 (сто и петдесет) лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд, в четиринадесет дневен срок от съобщението на страните по реда на чл.138, ал.1Чл. 138. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) (1) Призовките се връчват по реда на от АПК.

Свързани документи: Решение № 14662 по а.д. 6924/13 ВАС