Решение № 28/10.04.2013 АД № 65/2013 АС Видин

Решение № 28/10.04.2013 АД № 65/2013 АС Видин

Оспорване на Писмена покана по КП № 31, 350.00, 579.00

Оспорване на Писмена покана по КП № 31, 350.00, 579.00

Оспорване на Писмена покана по КП № 31, 350.00, 579.00

Решение № 28 от 10.04.2013г., АС Видин, VI адм. състав, адм. дело № 65/2013г.

Проверката била извършена на 06.04.2012 г., видно от изготвения констативен протокол, подписан от проверяващите и изпълнителния директор на жалбоподателя (лист 61-65), при която били констатирани неоснователно получени суми по общо шест КП, подробно описани в протокола.

На 06.04.2012 г. проверяващият лекар-контрольор издал и протокол за неоснователно получени суми № 81/06.04.2012 г. (лист 56-57), в който посочил, че сумата в размер общо на 3038.00 лева е неоснователно получена и следва да бъде възстановена.

С възражение изх.№ 1053/11.04.2011 г. до директора на РЗОК-Видин жалбоподателят оспорил направените констатации, като е изложил подробни мотиви по всяко от констатираните нарушения.

Последвала процесната писмена покана на директора на РЗОК-Видин № 38/27.04.2012 г. (лист 7-8), с която за отчетена дейност по КП № 90 за 1 случай-ИЗ № 3936/2011 г., при единична стойност на КП 350.00 лева, било прието, че доказателствата по случая категорично си кореспондират и доказват по безспорен и недвусмислен начин констатациите на лекаря-контрольор; за отчетена дейност по КП № 31 за 1 случай-ИЗ № 3826/2011 г., при единична стойност на КП 579.00 лева, било прието, че доказателствата по случая категорично си кореспондират и доказват по безспорен и недвусмислен начин констатациите на лекаря-контрольор.

Така издадената покана е оспорена пред управителя на НЗОК, в качеството му на горестоящ административен орган, с жалба вх.№ 20-05-141/28.05.2012 г., който със своя заповед № РД-09-350/14.06.2012 г. е потвърдил акта на директора на РЗОК-Видин по т.3 и т.4, приел е за основателна жалбата по т.1, като е отменил поканата в тази й част и е констатирал, че против т.5 и т.6 от поканата липсва оспорване.

Към административната преписка са приложени и сключените от жалбоподателя договори № РД-29-05-0251/14.02.2012 г. и № РД-29-05-0251/02.03.2011 г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и медицинската документация във връзка с посочените в поканата случаи (лист 109-161). Представена е и подробна медицинска документация във връзка с лечението на лицата по посочените в поканата ИЗ.

При така установената фактическа обстановка Съдът намира от правна страна следното: жалбата е допустима. Атакуваният индивидуален административен акт – писмена покана за възстановяване на неоснователно получена и подлежаща на възстановяване сума, е подадена от субект, имащ правен интерес от обжалване и в законоустановения преклузивен срок за оспорване. Разгледана по същество, същата е основателна, по следните съображения:

съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът не дава дефиниция на понятието „липса на правно основание”, поради което и предвид препратката, направена в поканата към чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО (съгласно които НРД съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.45 и условията и реда за оказване на помощта по т.2) се налага извода, че следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор между РЗОК и изпълнителя на болнична помощ и изискванията на съответния НРД. От своя страна и чл.195 от НРДМД 2011 г. (отм.) визира, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Следователно, следва да се приеме, че „липса на правно основание” има тогава, когато е налице погрешно, недостатъчно или излишно лечение. В случая сме изправени пред административен акт, издаден на горните основания, от директора на РЗОК-Видин, в рамките на неговата компетентност и в изискуемата писмена форма, при спазване на процедурата, визирана в закона.

По отношение т.3 от поканата са описани от фактическа страна допуснатите нарушения – неспазване на задължителния минимален болничен престой, който по КП № 90 е седем дни, като е посочена и правната им квалификация (чл.170 и чл.176, т.1 от НРДМД 2011 г. (отм.)). По отношение т.4 също е описано нарушението, изразяващо се в неосигуряване на пациента на непрекъснатост на болничната помощ и грижи, представляващо нарушение на разпоредбата, установена в чл.7, т.4 от Приложение № 13 към чл.3 от ПМС № 304/17.12.2010 г.

Предмет на установяване в настоящото производство е дали жалбоподателят е получил суми без правно основание за всеки от случаите, визирани в процесната покана. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 330 са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т.е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Това изпълнение трябва да е пълно, т.е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. Това МБАЛ "Света Петка" и НЗОК са уговорили изрично с чл. 21, ал. 3, изречение първо на договор № РД- 29-05-0251 от 02.03.2011 г. така: "Националната здравноосигурителна каса не заплаща случаите, в които не (са) спазени условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД 2011 за медицинските дейности." А един от критериите в § 1, т. 2 ДР на НРДМД 2011 г. за завършена клинична пътека е да е бил спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП /това е тълкуванието на ВАС в отменителното решение/. Доказателство за продължителността на болничния престой са официалните писмени документи, издадени от длъжностно лице – лекуващ лекар, началник или завеждащ отделение или клиника и т.н. - в кръга на службата му по установените форма и ред. Поради това медицинските документи съставляват доказателства за извършените от изготвилото ги длъжностно лице действия,както и за действията, извършени пред него.

Видно от данните по делото е, че МБАЛ”Св. Петка”АД е отчело дейност в РЗОК-Видин по КП № 90 „Хронична обструктивна белодробна болест-остра екзацербация” по ИЗ № 3936/2011 г. на ЗЗОЛ И.Й. Петкова, с ЕГН **********, с първичен медицински документ „Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК №7; лист 29). Според приложеното НХ, пациентът е бил хоспитализиран на 13.04.2011 г., ИЗ № 3936/2011 г. и е изписан на 20.04.2011 г. Поставена е диагноза „ХОББ с обостряне”, МКБ № J44.1. На 19.04.2011 г., т.е. по време на хоспитализацията, е отчетен консултативен преглед от личния лекар на лицето, д-р Елена Лукова, по повод оплаквания от недостиг на въздух и лесна уморяемост. Издаден е амбулаторен лист № 1915/19.04.2011 г. (лист 31). Предписан е бил и съответно закупен лекарствен продукт Конкор, което е документирано в рецептурната книжка на пациента (лист 32).

По отношение т.4 от процесната покана, жалбоподателят е отчел дейност по КП № 31 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт” по ИЗ № 3826/2011 г. на ЗЗОЛ П.Л.С., с ЕГН **********, с приложеното направление за хоспитализация на лист 21. Пациентът е бил хоспитализиран на 11.04.2011 г. и е бил изписан на 14.04.2011 г. Поставена му е била диагноза „Вътрешни хемороиди с усложнения”, МКБ № І84.1. На 12.04.2011 г. пациентът е напуснал болничното заведение и е посетил своя личен лекар д-р Лукова. Извършен му е бил преглед, по повод оплаквания от недостиг на въздух и лесна уморяемост, документиран в АЛ № 1748/12.04.2011 г., като му е бил предписан и закупен лекарствен продукт Конкор. Тези обстоятелства са отразени в рецептурната книжка на пациента (лист 25).

Тъй като в процесния случай в тежест на директора на РЗОК е да докаже, че медицинската документация, въз основа на която МБАЛ "Света Петка" е поискала и реално е получила плащане, съдържа неистински документ или документи. Това не е сторено, като административния орган се позовава на декларациите на двете ЗЗОЛ, от които прави извода за нарушение от неспазена продължителност на болничния престой. декларации от двете ЗЗОЛ не съдържат данни, че техните автори са били дехоспитализирани преди да изтече минималния болничен престой по съответната КП. С тези декларации авторите заявяват това, което се вижда и от съдържанието на амбулаторните листове, съставени от техния личен лекар - че на посочените дати те са посетили личния си лекар. От това обстоятелство обаче нито следва, че те са били вече дехоспитализирани, нито пък може да бъде направен изводът, че по отношение на тях не е била осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи. Това не обуславя извода, че при тези двама пациенти клиничните пътеки са били незавършени поради неспазен задължителен минимален болничен престой. Горното се потвърждава и от свидетелските показанията на двете лица. Същите потвърждават, че са лекувани, правени са им изследвания, въобще проведено е и завършено болнично лечение т.е. дължимата престация по договора от страна на болничното заведение е налице, за което се дължи плащане.

По изложените съображения Съда приема, че процесната покана е незаконосъобразна по отношение атакуваната част по т.3 и т.4. Жалбата на МБАЛ „Св.Петка” АД гр.Видин е основателна и следва да бъде уважена. Изплатената за тези случаи сума от общо 929.00 лева (350.00 лева по КП № 90 и 579.00 лева по КП № 31) е основателно получена и не подлежи на възстановяване. Предвид неоснователността на жалбата, с оглед направеното искане, на ответната страна и в изпълнение на указанията относно разноските на ВАС следва да бъде присъдени такива в размер на 175.00 (сто седемдесет и пет) лева.

Воден от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предложение „последно” от АПК, Административен съд Видин Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ т.3 и т.4 от писмена покана № 38/27.04.2012 г. на директора на РЗОК-Видин, потвърдена със заповед № РД-09-350/14.06.2012 г. на управителя на НЗОК, издадена на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, с която е постановено възстановяване на неоснователно получени суми по т.3 и т.4 от поканата, в размер общо на 929.00 лева, за отчетена дейност по КП № 90 „Хронична обструктивна белодробна болест-остра екзацербация” (за 1 случай-ИЗ № 3936/2011 г.), както и по КП № 31 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт” (за 1 случай-ИЗ № 3826/2011 г.), като незаконосъобразна.

ОСЪЖДА РЗОК-Видин, да заплати на МБАЛ „Св.Петка”АД гр. Видин направените по делото разноски, в размер на 175.00 (сто седемдесет и пет) лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд, в четиринадесет дневен срок от съобщението на страните. Свързани документи: Решение № 13712 по а.д. 7376/13 ВАС