Решение № 1484 по адм. д. № 1663/2024 г. на Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ № 1484 Пловдив, 17.02.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - XII Състав, в съдебно заседание на двадесет и девети януари две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия :

МАРИАНА МИХАЙЛОВА При секретар РОЗАЛИЯ ПЕТРОВА като разгледа докладваното от съдия МАРИАНА МИХАЙЛОВА административно дело № 20247180701663 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 – чл. 178Чл. 178. (1) Споразумение може да се сключи пред съда при всяко положение на делото при условията, при които може да бъде сключено в производството пред административния орган, дори и ако последният е отказал потвърждаването му. (2) В споразумението задължително участват всички страни по делото. (3) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Споразумение, представено в открито съдебно заседание, може да бъде потвърдено от съда само ако е предварително подписано от страните и бъде потвърдено от всяка от тях, включително при участие чрез видеоконференция. (4) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Отказът на съда да потвърди споразумението може да се обжалва с частна жалба, подадена съвместно от страните по него. (5) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) С определението, с което потвърждава споразумението, съдът обезсилва административния акт и прекратява делото. (6) (Предишна ал. 5 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Определението може да бъде обжалвано само от страна, неучаствала в споразумението. Ако то бъде отменено, разглеждането на делото продължава. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Потвърденото споразумение има значението на влязло в сила съдебно решение. Раздел II. Оспорване на общи административни актове Срокове за оспорване от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на Д.

И.

П., [ЕГН], от [населено място], [улица], ет.6, срещу Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в ЧАСТТА, с която е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура в размер на 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро.

Жалбоподателят оспорва решението като незаконосъобразно, постановено при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и в противоречие с материалния закон и неговата цел.

Твърди се, че към заявлението на П., подадено по реда на чл. 25 /Б/, § 5 - 9, чл. 26 /Б/, § 6 и 7 от Регламент /ЕО/ № 987/2009 и Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, били приложени необходимите за удостоверяване на направените разходи документи.

В обжалваното решение обаче, липсват каквито и да е мотиви защо се отказва заплащане на пълния претендиран размер на сумата за лечение.

Конкретизира се искане за заплащане на разликата между действително дължимата сума и възстановената с решението на управителя на НЗОК.

В този смисъл

жалбоподателят моли актът да бъде отменен, а преписката да бъде върната за ново произнасяне на компетентния

административен орган с указания да бъдат заплатени направените разходи за лечение в претендирания от жалбоподателя размер.

В съдебно заседание

жалбоподателят, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа изложеното в жалбата.

Претендират се разноски по списък по чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (38) (Изм. - ДВ, бр. 100 от 2010 г., в сила от 21.12.2010 г.) Страната, която е поискала присъждане на разноски, представя на съда списък на разноските най-късно до приключване на последното заседание в съответната инстанция. В противен случай тя няма право да иска изменение на решението в частта му за разноските. Присъждане на разноски ГПК.

Ответникът по оспорването – Управителят на НЗОК, редовно призован, се явява процесуален представител, който изразява становище за неоснователност на жалбата.

Поддържа се, че размерът на възстановената сума е изчислен правилно, поради което и няма основание за претенции за допълнително плащане.

Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Пловдив, след като обсъди релевираните с жалбата доводи и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното

от фактическа страна:

Л.

Д.

И.

П., като лице с непрекъснати здравноосигурителни права, е подало заявление с вх. № Е126-01-88/28.06.2022 г. за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 8 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.

Посочено е в заявлението, че държавата по място на оказване на помощта е Федерална република Германия; период на престой – 30.03.2022г. до 12.04.2022г.; оказана медицинска помощ – лечение; дата на получаване на помощта – 30.03.2022г.; диагноза /състояние/ - Т84.4 Усложнение от механичен произход при сухожилен трансплантант на предна кръстна връзка/ПКВ/.Ре – руптура на имплант ПКВ вляво.

Руптура на антеролатерален лигамент на лява колянна става.

Хондромалация на подбедрица.

Нестабилност на колянната става.

Други уточнени състояния след хирургични интервенции.

Общата сума, за която кандидатства лицето, е в размер на 5 033,17 /пет хиляди и тридесет и три и 0,17/ евро, за удостоверяването на която са приложени в превод на български език документи за направени плащания.

В заявлението в частта за вид получено здравно обслужване е посочено високоспециализирани и/или болнични трансгранични здравни услуги.Посочено е, че лицето е информирано, че направените разходи могат да ми бъдат възстановени по цени на НЗОК само, ако за тях е получено предварително разрешение от НЗОК за възстановяване на разходите за същото трансгранично здравно обслужване.

Отразено е, че лицето е информирано и съгласно с това, че съгласно Директива 2011/24/ЕС, НОЗК извършва възстановяване на разходи за трансгранично обслужване, само на вече заплатени от осигуреното лице суми – до нивото, което НЗОК заплаща за аналогично лечение на територията на Република България.

Изрично е заявено съгласие направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да бъдат възстановени по цени на НЗОК/цените, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България/.

Изготвена е Докладна записка с вх.№ Е 126 - 01-88 от 05.07.2024г. от Директора на Дирекция "Международна дейност и координация на системите за социална сигурност".

Посочено е в нея, че извършената проверка на здравноосигурителния статус на лицето по време на получаване на медицинската помощ, съгласно разпоредбата на чл. 109 от 330, е показала наличие на непрекъснати здравноосигурителни права.

За това обстоятелство към преписката е приложен следния документ:

ДОК 05-01-03 с вх. № Е 126-02-31/07.07.2022г.

Предвид заявената от лицето база за възстановяване на направените разходи е направено остойностяване по цени на НЗОК на медицинските дейности при проведеното лечение в Германия, в съответствие с приложените фактури и медицински документи, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 9/2019 г.) и Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020г. – 2022г., актуален към периода на лечението, а именно:

Проведена е консултация и предварителен преглед от специалист анестезиолог на 23.04.2022г. съгл.

Фактура № АN-018/07.04.2022 г., която е в обхвата на дейностите на Приложение № 2 към чл. 1 „Специализирана извънболнична медицинска помощ" на Наредба № 9 от 2019 г.

Цената на високоспециализираната дейност с код 89.01 „Снемане на анестезиологичен статус за планиране на оперативна интервенция с анестезия" е 14.00 лева.

Осъществено е стационарно лечение от 30.03.2022г. до 01.04.2022г., при което е извършена артроскопска оперативна интервенция на ляво коляно на 30.04.2022г. ре - артроскопия, минимално инванзивно вземане на полусухожилие постериорно дясна задколенна област, ре-реконструкция на предна кръстна връзка и интърнал брайс, реконструкция на антеролатерален лигамент със сухожилие от семитендиносус и интърнал брайс.

Съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Приложение № 9 към чл. 1) артроскопската оперативна интервенция (вкл. всички визирани в преписката оперативни процедури) е в обхвата на медицинските дейности, осъществявани в рамките на болнично лечение по клинична пътека (КП) № 159 "Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система".

Цената на клиничната пътека, определена в Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 г. - 2022 г., актуален към периода на лечението, е 1 342.00 лева.

Извършено е хистологично/цитологично изследване и оценка на биопсичен материал на 01.04.2022 г. съгл.

Фактура № 2209975/22.04.2022 г. - дейност, която е в обхвата на медико-диагностичните изследвания, включени в т.

V, буква „Б" от Приложение № 2 към чл. 1 „Специализирана извънболнична медицинска помощ" на Наредба № 9 от 2019 г.

Цената на „Хистобиопсично изследване на две проби от става" с код 10.54, е 26.00 лева.

В докладната записка е посочено, че във връзка с горното, определената сума за възстановяване по цени на НЗОК за проведено лечение в Германия се определя на 1 382.00 лв. (1 342.00 лв. + 14.00 лв. + 26.00 лв.) съгласно Договор № РД-НС-01 -4-13 от 29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 г. - 2022 г., актуален към периода на лечението.

Възприемайки дословно констатациите, посочени в цитираната докладна записка административният орган е формирал извод за частична основателност на заявлението.

С Решение № РД-Е126-159 от 09.07.2024г.

Управителят на НЗОК е разрешил възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК в размер на 1 382,00 лева, в полза на Д.

И.

П., като е отказал разликата от разрешените за възстановяване средства в натура в размер на 1382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро.

В мотивите, които възпроизвеждат дословно констатациите и изводите в цитираната докладна записка, е посочено, че извършените от здравноосигуреното лице П. разходи се възстановяват по цени на НЗОК, определени в Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 г. - 2022 г.

В решението е посочено, че за същото лечение по заявление на лицето вх. № Е112-01-24 от 28.03.2022г., е постановено Решение на Управителя на НЗОК № РД-Е 112-59/23.05.2022 г., с отказ за провеждане на планово лечение извън държавата-членка по пребиваване ("повторна реконструкция на предна кръстна връзка") в К.

Л., ФР Германия, съгласно представена оферта и план за лечение.

Разглеждането на подадено заявление вх. № Е126-01-88/28.06.2022 г. за възстановяване на разходи на същото лице е приключило с издадено Решение № РД-Е126-209/28.10.2022 г. на Управителя на НЗОК за отказ от възстановяване на средства за проведеното лечение.

Заявителят е обжалвал издадения индивидуален административен акт.

Съдебното производство е приключило с Решение №895/16.05.2023 г. по адм. д. № 3172/2022 г. на АС Пловдив, оставено в сила с Решение № 6428/27.05.2024 г. по адм. д. № 7041/2023 по описа на ВАС, с което Решение № РД-Е 126-209/28.10.2022г. на Управителя на НЗОК е отменено и преписката е изпратена за ново произнасяне, съобразно мотивите на съдебното решение.

В НЗОК е стартирана процедура по ново произнасяне във връзка с влязло в сила Решение № 6428/27.05.2024 г. по адм. д. № 7041/2023 по описа на ВАС и Решение №895/16.05.2023 г. по адм. д. № 3172/2022 г. на АС Пловдив.

Новото производство по заявление с вх. № Е126-01 -88/28.06.2022 г. е приключило с оспореното в настоящото производство Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което е разрешено възстановяване на средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 1 382,00 лв. за получена и заплатена медицинска помощ в Федерална република Германия, и е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро.

При така установеното

от фактическа страна, Административен съд Пловдив обуславя следните правни изводи:

Жалбата е допустима - насочена е срещу индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1Чл. 21. ⚖️ Практика (23) (1) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е изричното волеизявление или изразеното с действие или бездействие волеизявление на административен орган или на друг овластен със закон за това орган или организация, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, с което се създават права или задължения или непосредствено се засягат права, свободи или законни интереси на отделни граждани или организации, както и отказът да се издаде такъв акт. (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Индивидуален административен акт е и волеизявлението, с което се декларират или констатират вече възникнали права или задължения, когато волеизявлението е от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Индивидуален административен акт е и волеизявлението за издаване на документ от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения, както и отказът да се издаде такъв документ. (4) Индивидуален административен акт е и отказът на административен орган да извърши или да се въздържи от определено действие. (5) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Не са индивидуални административни актове волеизявленията, действията и бездействията, когато са част от производствата по издаване или изпълнение на индивидуални или общи административни актове или са част от производствата по издаване на нормативни актове. Не са индивидуални административни актове волеизявленията, с които се обявяват условията за участие в състезателно административно производство по издаването на индивидуални административни актове, освен ако в специален закон е предвидено друго. Неприложимост на производството от АПК, подлежащ на съдебен контрол, подадена е в преклузивния срок за оспорване и от активно легитимирано лице - адресат на акта.

С Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. на Управителя на НЗОК се разрешава възстановяване на разходи за получено и заплатено лечение в размер на 1 380,00 лева, от общо претендираната сума в размер от 5 033, 17 евро, като се отказва възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура 1382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро.

Така обективираният изричен отказ на Управителя на НЗОК за възстановяване на сумата за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура 1 382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро подлежи на оспорване на самостоятелно основание, тъй като с него се накърняват правата и законните интереси на заявителя.

При това положение жалбата се явява процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество, жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.

След като извърши проверка за законосъобразност на оспорения административен акт на основанията, сочени от оспорващия, и служебно на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК, съдът приема следното:

Административният акт е издаден от компетентен

административен орган – Управителя на НЗОК / чл. 146, т. 1Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК /.

Обективираният чрез решението на Управителя на НЗОК отказ е издаден обаче при неспазване на установената форма, поради което подлежи на отмяна по смисъла на чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 2 и чл. 59, ал. 2, т. 4Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК.

Съгласно разпоредбата на чл. 59, ал. 2, т. 4Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК когато административният акт се издава в писмена форма, в същия следва да бъдат изложени фактическите основания за неговото издаване, подведени под релевантната по време, място и лица правна норма / чл. 142 във връзка с чл. 7Чл. 7. ⚖️ Практика (31) (1) Административните актове се основават на действителните факти от значение за случая. (2) На преценка подлежат всички факти и доводи от значение за случая. (3) Истината за фактите се установява по реда и със средствата, предвидени в този кодекс. Равенство АПК /.

Тези елементи от съдържанието на административния акт са изчерпателно изброени, задължителни са, поради което и разширително тълкуване на нормата на чл. 59, ал. 2, т. 4Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК е недопустимо.

Изискването за мотивиране на административния акт означава той да съдържа съвсем конкретни съображения за неговото издаване, които освен това следва да бъдат и напълно относими към материалното право /респективно правно отношение/ и хипотезата на приложимата правна норма.

В този смисъл липсата на мотиви в административния акт препятства съдебния контрол, който се изразява в преценка за материалната законосъобразност на акта и постановен ли е същият в съответствие с целите на закона / чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност - 5 АПК /.

В конкретния случай фактическата обстановка е изложена формално в административния акт, като се препятства преценката за спазването на релевантния по време, място и лица закон.

В акта е обективирана разпоредителна воля, която не кореспондира със събрания по преписката доказателствен материал.

Същият е възприет едностранно, не е обсъден в цялост и поради това неправилно е формиран отказ за възстановяване на претендираните в пълен размер разходи.

В решението не е посочено и конкретното правно основание, въз основа на което се разрешава възстановяване от бюджета на НЗОК единствено на разход в размер на 1 382,00 лева.

Не е достатъчно да бъде посочено, че възстановяването на разходите за получено лечение се извършва по цени, определени с Договор № РД-НС-01-4-13 от 29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 г. - 2022 г., тъй като не е цитирана конкретна правната норма, определяща закупуването от НЗОК на обеми от дейности по КП и АПр по съответните им цени и общото посочване на Националния рамков договор, не може да се възприеме за достатъчно обусловено от писмения доказателствен материал правно основание за издаване на административния акт.

Волята на административният орган не може да бъде допълвана или тълкувана с цел нейното изясняване за първи път едва в хода на съдебното производство.

Недопустимо е съдът да поправя пропуските в оспорения административен акт, изразяващи в неточното и непълно описание на фактическата обстановка и липсата на всякакви правни мотиви за мотивиране на отказ да бъде възстановена в цялост сумата по направените разходи за лечение.

В обсъждания контекст е необходимо да се посочи, че посочената в акта норма на чл. 19, ал. 7, т. 2Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... ЗЗО, регламентира правомощието на Управителя на НЗОК при произнасяне по подадени заявления за възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава членка, като в същата не се съдържат предпоставките, при които се осъществява това правомощие.

В чл. 13 от Наредба № 5/21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване са посочени случаите, в които Управителят издава мотивиран отказ за възстановяване на разходите при упражняване на правото на трансгранично здравно обслужване /раздел ІІ/, а в чл. 18 на същия подзаконов нормативен акт случаите, в които Управителят на НЗОК издава мотивиран отказ за възстановяване на разходите, заплатени в друга държава членка, за определени лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели /раздел ІІІ/.

Цитиране на която и да е от посочените норми не е извършено в оспорения отказ.

Изложените в Решение № РД-126 -159 от 09.07.2024г. на Управителя на НЗОК мотиви касаят единствено основателността на заявлението, като лаконично е посочено, че общата сума за възстановяване, за която кандидатства лицето, е в размер на 5 033,17 евро, без да е обсъдено защо тази сума не е възстановена в цялост и на кое конкретно правно основание се обуславя отказът за това.

В оспореното решение е цитирана и разпоредбата на чл. 19, ал. 1 от Вътрешните правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5 - 9, чл. 26, параграф 6 и 7 от Регламент № 987/2009 г., Директива 2011/24/ЕС и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване, като е посочена редакция РД-16-11/10.03.2022г. и РД-16-67/01.12.2022 г.

Въз основа на тази редакция на Вътрешните правила, които не са приложени по делото, е издадено и процесното решение.

Само за пълнота, следва да се отбележи, че неприлагането на документи към административната преписка по чл. 152, ал. 2Чл. 152. ⚖️ Практика (36) (1) Жалбата или протестът се подава чрез органа, издал оспорвания акт. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) В тридневен срок от изтичането на сроковете за оспорване от останалите лица органът изпраща жалбата или протеста заедно с електронната преписка по издаването на акта в цялост на съда, като уведомява подателя за това. (3) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Органът е длъжен да приложи към преписката придружително писмо, съставено като електронен документ, който съдържа: 1. точно описание на документите по преписката по реда на постъпването им; 2. списък на страните в производството по издаване на административния акт с посочване на адресите, на които те последно са били призовани. (4) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Органът изпраща преписката и писмото на хартиен носител само ако е предвидено в закон или при технологична невъзможност за изпращането им по електронен път, за което уведомява съда, като изрично посочва основанията за това. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Ако органът не изпълни задълженията си по ал. 1 - 4, съдът изисква преписката служебно въз основа на копие от жалбата или протеста. Страни АПК, съответно – по чл. 152, ал. 4Чл. 152. ⚖️ Практика (36) (1) Жалбата или протестът се подава чрез органа, издал оспорвания акт. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) В тридневен срок от изтичането на сроковете за оспорване от останалите лица органът изпраща жалбата или протеста заедно с електронната преписка по издаването на акта в цялост на съда, като уведомява подателя за това. (3) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Органът е длъжен да приложи към преписката придружително писмо, съставено като електронен документ, който съдържа: 1. точно описание на документите по преписката по реда на постъпването им; 2. списък на страните в производството по издаване на административния акт с посочване на адресите, на които те последно са били призовани. (4) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Органът изпраща преписката и писмото на хартиен носител само ако е предвидено в закон или при технологична невъзможност за изпращането им по електронен път, за което уведомява съда, като изрично посочва основанията за това. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Ако органът не изпълни задълженията си по ал. 1 - 4, съдът изисква преписката служебно въз основа на копие от жалбата или протеста. Страни АПК, с оглед разпределената доказателствена тежест, препятства осъществяването на ефективна защита от страна на ответника по спора, изразяваща се установяване съществуването на фактическите основания, посочени в акта, и изпълнението на законовите изисквания при издаването му / чл. 170, ал. 1Чл. 170. ⚖️ Практика (2) (1) Административният орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. (2) Когато се оспорва отказ за издаване на административен акт, оспорващият трябва да установи, че са били налице условията за издаването му. (3) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Съдът е длъжен да укаже на страните разпределението на доказателствената тежест. Доказателства АПК /, както и проверката от съда за спазване на процедурата по разглеждане на заявлението досежно допуснати ли са процесуални нарушения, които да препятстват правото на заявителя, да участва във воденото административно производство и същото да приключи с благоприятен за него акт.

В обжалвания административен акт е цитирана и Директива 2011/24/ЕС, транспонирана с Наредба № 5/21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.

В случая цитираната в оспорения акт директива, без да е посочена и приложимата от нея конкретна хипотеза/параграф, също не може да се възприеме за достатъчно обусловено от писмения доказателствен материал правно основание, въз основа на което не се разрешава възстановяване на разходи в пълния размер от 5 033,17евро.

Формираната разпоредителна воля, не е обусловена и от акт на помощен на Управителя на НЗОК орган.

Противно на доводите на представителя на ответника, мотиви за отказ да бъде възстановена претендираната в пълен размер сума, не са изложени, нито в Докладна записка с вх.№ Е 126 - 01-88 от 05.07.2024г. от Директора на Дирекция "Международна дейност и координация на системите за социална сигурност", нито в Докладна записка на директор на „ММДДД” с вх.№ Е 126 – 0-88 от 26.06.2024г., като, както вече бе казано, решението на Управителя на НЗОК буквално възпроизвежда констатациите и изводите в Докладна записка с вх.№ Е 126 -01-88 от 05.07.2024г. от директора на Дирекция "Международна дейност и координация на системите за социална сигурност", без да са изложени самостоятелни мотиви. /така Решение 7438/20.05.2019 г. по дело № 11453/2018 г. на ВАС, Седмо отделение/.

При това, следва да се съобрази разписаното в ТР № 16/31.03.1975 г. на ОСГК на Върховния съд, което все още намира приложение при преценката за спазването на изискуемата писмена форма, когато се издава индивидуалния административен акт, а именно, че актът се приема за мотивиран, когато мотивите могат да бъдат изведени безпротиворечиво от друг документ, предхождащ издаването на акта, а в някои хипотези – същите да бъдат изложени след това – нещо, което не е сторено в процесния случай.

В този смисъл съществено е ограничено правото на защита на лицето заявител, като същото е възпрепятствано да изложи твърдения в своя полза и подкрепящите ги доказателства / чл. 34 - чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на АПК /.

Горното, обуславя извод за липсата на конкретно фактическо и правно основание в административния акт за приемането на едни разходи за реално извършени и като такива подлежащи на възстановяване и за отказ на други разходи, също реално извършени, но неподлежащи на възстановяване.

Неизлагането на мотиви, дори и когато административният орган е овластен раз

РЕШИ:

въпроса по свободна преценка, е основание за отмяната на акта /ТР № 4/22.04.2004 г. по дело № ТР-4/2002 г. на ВАС/.

Изискването за мотивиране на административните актове обезпечава правилно упражняване на съдебния контрол за законосъобразност и осигурява възможност на страните за защита.

Съгласно утвърдилата се теория и практика изискването за мотивиране, изведено от конкретни доказателства и факти, представлява една от гаранциите за законосъобразност на акта, които законът е установил за защита на правата на страните в административното производство.

Тази гаранция се проявява в две насоки: първо, с излагане на мотиви се довеждат до знанието на страните съображенията, по които административният орган е отказал да издаде административния акт, което подпомага страните в избора им на защита, а от друга страна, улеснява контрола върху законосъобразността и правилността на акта, който се обжалва, разкрива и възможност за контрол над административните актове, в които въпросът е решен от административния орган по целесъобразност, но са надхвърлени рамките на оперативна самостоятелност.

Ето защо, пълната липса на мотиви винаги е съществен порок на акта и води до неговата отмяна съгласно чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 2Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК.

В обсъждания контекст следва да се посочи, че в случая не подлежи на обсъждане въпросът дали административният акт е издаден при спазване на административно-производствените правила и в съответствие с материалния закон, тъй като поради липсата на правна квалификация се препятства именно тази преценка.

Предвид гореизложеното, в случая възприемането на искането за частично основателно, без излагането на каквито и да е съображения за отказ за възстановяване на конкретно посочените в жалбата разходи, води до извод за незаконосъобразност на отказа като постановен при неспазване установената писмена форма и целта на закона /на принципа за съразмерност, разписан от законодателя в чл. 6Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо. (2) Административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. (3) Когато с административния акт се засягат права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига целта на закона. (4) От две или повече законосъобразни възможности органът е длъжен при спазване на ал. 1, 2 и 3 да избере тази възможност, която е осъществима най-икономично и е най-благоприятна за държавата и обществото. (5) Административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Истинност АПК /.

При това и с оглед разписаното в чл. 80д, ал. 1 и ал. 3Чл. 80д. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) Здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. (2) Трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава - членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване. (3) Лицата по ал. 1 могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването. (4) Правото на трансграничното здравно обслужване не включва: 1. предоставянето на органи с цел трансплантация и достъпа до такива органи; 2. дългосрочните грижи за пациенти с хронични физически или психически увреждания, които включват услуги, чиято цел е оказване на подкрепа и съдействие при извършването на рутинни, ежедневни задачи за продължителен период от време; 3. дейностите по национални и общински имунизационни програми; 4. случаите, в които се прилагат механизмите за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване. Закона за здравното осигуряване, че здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране, което право може да бъде упражнено, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването, вкл. и с оглед информираното съгласие на Д.

И.

П., обективирано в заявлението и касаещо възстановяване на направените разходи по цени на НЗОК, преписката следва да бъде изпратена за ново произнасяне от компетентния

административен орган, съгласно дадените в съдебния акт указания по тълкуването и прилагането на закона, доколкото административното производство е образувано по заявление на заинтересовано лице.

Тук е мястото да се посочи, че на основание чл. 80е, ал. 2Чл. 80е. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) При упражняване правото си на трансгранично здравно обслужване задължително здравноосигурените лица заплащат на лечебното заведение в държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно обслужване. (2) Лицата по ал. 1 имат право да им бъдат възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече от действително направените разходи. (3) Правото за възстановяване на разходите по ал. 2 не се отнася за здравно обслужване, предоставено на задължително здравноосигурени лица в Република България от лечебни заведения, установени на нейна територия, които не са сключили договори за оказване на медицинска помощ с НЗОК и не се финансират или субсидират със средства от бюджета на Министерството на здравеопазването. (4) Условията и редът за упражняване правото на трансгранично здравно обслужване се определят с наредба на министъра на здравеопазването. ЗЗО изрично е уточнена претенцията на жалбоподателя за възстановяване на разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата-членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече от действително направените разходи.

Следва да се има предвид, че задължението за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване по смисъла на Директива 2011/24/ЕС е ограничено до лечението, включено в обезщетенията, на които пациентът има право в рамките на своята държава-членка по осигуряване, но това в никаква степен не изключва възможността държавите-членки да възстановят разходите за трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения /съображение 34 от Директивата; така вж.

Решение № 5646/30.04.2018 г. по дело № 10341/2017 г. на ВАС.

При съобразяване с горните изводи, при новото произнасяне административният орган следва да възстанови направените от заявителя разходи в посочения в жалбата размер - общо 5033,17 евро, или да изложи подробни съображения кои са предпоставките за отказа последните да бъдат възстановени, като посочи и конкретните критерии да се направи разграничение между разрешените за възстановяване разходи и отказаните такива.

В този смисъл е и съображение 37 от цитираната директива: "Държавите-членки могат да запазят общите условия, критериите за допустимост и регулаторните и административните формалности за ползване на здравно обслужване и възстановяване на разходите за здравно обслужване, /... /, ако тези условия са необходими, пропорционални на целта и не са произволни или дискриминиращи. /... / Поради това е целесъобразно да се изисква посочените общи условия, критерии и формалности да се прилагат по обективен, прозрачен и недискриминиращ начин и да са предварително известни, да се основават на първо място на медицински съображения и да не налагат допълнителна тежест на пациентите, търсещи здравно обслужване в друга държава-членка, в сравнение с пациентите, лекувани в собствената им държава-членка по осигуряване, както и решенията да се вземат възможно най-бързо" /Решение № 4223/23.06.2017 г. по адм. дело № 3284/2017 г. на АССГ, оставено в сила с Решение № 5646/30.04.2018 г. по дело № 10341/2017 г. на ВАС, Шесто отделение/.

В контекста на изложеното е разрешението, дадено по аналогичен казус с Решение № 6864 от 08.06.2021г на Върховен административен съд, Шесто отделение, постановено по адм. дело № 4292/2021г.

С оглед изхода от спора, на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер от 1010 /хиляда и десет/ лева, представляващи платените държавна такса 10 лева и адвокатско възнаграждение в размер на 1000 /хиляда / лева съгласно представения договор за правна защита и съдействие.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2, чл. 173, ал. 2 и чл. 174, чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК, Административен съд Пловдив, Второ отделение, 12-и състав, Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалбата на Д.

И.

П., [ЕГН], от [населено място], [улица], ет.6, Решение № РД-Е-126-159 от 09.07.2024г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в ЧАСТТА, с която е отказано възстановяване на разходи за получено и заплатено в държава-членка лечение, за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура в размер на 1382,00 лв., до пълния претендиран размер от 5 033,17 евро.

ИЗПРАЩА преписката на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление с вх. № Е126-01-88/28.06.2022 г. на Д.

И.

П. съобразно задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона в едномесечен срок от влизане в сила на постановения съдебен акт.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Д.

И.

П., [ЕГН], от [населено място], [улица], ет.6 сумата в размер на 1010 /хиляда и десет/ лева, представляваща направените по делото разноски.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му чрез Административен съд Пловдив пред Върховния административен съд на Република България.

Съдия :

Източник:

Оригинален файл (Ключова дума: нзок)