Решение № 1213 по адм. д. № 20257040701234/2025 г. на Адм. съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 1213 Бургас , 09.02.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XVIII-ти състав, в съдебно заседание на петнадесети януари две хиляди двадесет и шеста година в състав: Съдия : МАРИНА НИКОЛОВА При секретар ГЕРГАНА СЛАВОВА като разгледа докладваното от съдия МАРИНА НИКОЛОВА административно дело № 20257040701234 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76б, ал.2Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-222 7 /20.06.2025г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, с изх.№ 02/29-02-1130/20.06.2025г., с която на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО,

жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 4226 лева. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на писмената покана и е поискана отмяната й. Претендират се разноски. В съдебно заседание

жалбоподателят, редовно призован, се представлява от процесуален представител – адв. К., която поддържа жалбата и ангажира доказателства – съдебно-медицински експертизи. В последното по делото съдебно заседание процесуалния представител на жалбоподателя - адв. К. не се е явила, като е изпратила по електронна поща становище, което е обработено с получаване на входящ номер и докладвано на съдебния състав след проведеното съдебно заседание. В становището са зададени допълнителни въпроси към вещото лице Н., които като излизащи извън обема на първоначално допуснатите от съда въпроси и късното докладване на становището на съдебния състав, не са зададени в хода на проведения в съдебното заседание разпит на вещото лице Н.. Направено е и искане за допускане на повторна експертиза, която да бъде извършена от друго вещо лице, по което искане

съдът не дължи произнасяне, с оглед получаването на становището с доказателственото искане след даване на ход на делото по същество.

Ответникът - Директор на РЗОК [населено място], редовно уведомен, се представлява от юрисконсулт, който оспорва жалбата и моли за постановяване на решение, с което жалбата на лечебното заведение бъде отхвърлена, тъй като издаденият индивидуален административен акт е постановен при спазване на административнопроизводствените правила и материалните разпоредби. Юрисконсултът сочи, че се касае за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, потвърдено и от назначените съдебно-медицински експертизи, което здравната каса заплаща само веднъж. Моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Бургас, осемнадесети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното от фактическа страна: Със заповед № РД-25-222/12.02.2025г. директорът на РЗОК [населено място] е наредил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по индивидуален договор с № 020903/24.10.2023г. по оказване на БМП по клинични пътеки с поставени четири конкретни задачи, като е определил и лицата които да я извършат. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № 374/28.02.2025г. и Протокол № 323/28.02.2025г. за неоснователно получени суми от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, в които са материализирани следните констатации: 1. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва: от 26.01.2025г. до 29.01.2025г., по КП № 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст с ИЗ № 1625, с окончателна диагноза: Други уточнени болести на жлъчния мехур. от 29.01.2025г. до. 31.01.2025г. по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични категоризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 1847, с окончателна диагноза: Stenosis VFS sinistra. Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ 1625, че пациентът е постъпил поради обща отпадналост, болка и дискомфорт в корема. Проведени са изследвания, фиброколоносколия, назначена е и проведена терапия. Проведена е консултация с кардиолог със заключение: пациентът е показан за планова СКАГ при актуална стенокардна симптоматика. Проведена е консултация със съдов хирург, при която не са установени данни за съдово заболяване. Пациентът е изписан на 29.01.2025г. и веднага след това е приет отново за лечение на стеноза на вена феморалис синистра, което е хронично, а не остро състояние. Проведена е балонна дилатация на стенозирал участък от вената, не е описана тромбоза на венозните съдове. Д-димери не са изследвани. Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация в периода 26.01.2025г. - 31.01.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран за лечение на заболявания, които са били налични още при постъпването в лечебното заведение. Направен е извод, че хоспитализацията на пациента с ИЗ № 1625 по КП 74.1 на стойност 1418 лева е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, тъй като съгласно чл.379, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че изпълнителят е длъжен да възстанови тази сума. 2. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва: от 20.01.2025г. до 24.01.2025г. по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години, с ИЗ № 1263, с окончателна диагноза: Инсултус исхемикус регио а. церебри медна синистра; от 24.01.2025г. -до 25.01.2025г. по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 1550, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на други уточнени вени. Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ 1263, че пациентката е постъпила в лечебното заведение поради това, че станала неадекватна, започнала да бърка думите. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. Пациентката е изписана на 24.01.2025г. и веднага след това е приета отново поради болка и оток на долен крайник. Проведена е венография на долни крайници, според която вена феморалис синистра е с къса стеноза. Проведена е балонна дилатация на тази вена, не е описана тромбоза на венозни съдове. Д-димери не са изследвани. Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация в периода 20.01.2025г. - 25.01.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение. Направен е извод, че хоспитализацията на пациента с ИЗ № 1263 по КП 50.1 на стойност 1404 лева е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, тъй като съгласно чл.379, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че изпълнителят е длъжен да възстанови тази сума. 3. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва: от 29.12.2024г. до 02.01.2025г., по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години, с ИЗ № 20910, с окончателна диагноза: Инсултус исхемикус регио а. церебри медна синистра. от 02.01.2025г. до 03.01.2025г. по КП 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 91, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на други уточнени вени. Стеноза на вена феморалис синистра. Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 20910, че пациентката е намерена на земята, трудно контактна, не говорила свързано и била объркана. Измерена кр. Захар 2.0 ммол/л., след 2 лъжички захар имала леко подобрение. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. Пациентката е изписана на 02.01.2025г. и веднага след това е приета отново поради оток на ляв долен крайник от няколко седмици. Проведена е венография на долни крайници, според която вена феморалис сианстра е без стенози. Проведена е балонна дилатация на тази вена, не е описана тромбоза на венозни съдове. Д-димери не са изследвани. Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 29.12.2024г. - 03.01.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение за лечение на заболявания, които са били налични още при постъпване в лечебното заведение. Направен е извод, че хоспитализацията на пациента с ИЗ № 20910 по КП 50.1 на стойност 1404 лева е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, тъй като съгласно чл.379, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че изпълнителят е длъжен да възстанови тази сума. Двата Протокола - Протокол № 374/28.02.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № 323/28.02.2025г. са връчени на представител на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД на 26.03.2025г. като срещу констатациите в тях са подадени писмени възражения. На основание установените в хода на проверката данни, съдържащи се в Протокол № 374/28.02.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № 323/28.02.2025г. и на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, Директорът на РЗОК - Бургас е издал оспорената в настоящото производство писмена покана № РД 25-2227/20.06.2025г., с изх.№ 02/29-02-1130/20.06.2025г., с която

жалбоподателят е поканен доброволно да възстанови като внесе по сметка на РЗОК - Бургас неоснователно получената от него сума в общ размер на 4226 лева. Поканата е връчена на жалбоподателя на 23.06.2025г., видно от разписка, представена на л.8 от делото. С жалба вх. № 29-02-1130 2 /27.06.2025г. поканата е обжалвана пред

Административен съд – Бургас, чрез РЗОК - Бургас. По делото са извършени две съдебно-медицински експертизи с вещи лица респ. гастроентеролог и невролог, заключенията по които

съдът кредитира като обективни и компетентни изготвени. За съда принципно винаги съществува възможност да отмени дадения по делото ход по същество и да насрочи отново делото за разглеждане в открито съдебно заседание, с цел събиране на доказателства, но в случая

съдът намира, че вещите лица са отговорили в пълнота на поставените им въпроси, като заключенията им са обосновани и не възникват съмнения за тяхната правилност, поради което назначаването на повторна експертиза, която да бъде извършена от друго вещо лице, което да отговори на въпросите, на които вече е дала отговор вещото лице Н., не е необходимо, каквото е било искането, материализирано в становището на адв. К., което становище е изпратено по електронната поща на съда, като е обработено с получаване на входящ номер и докладвано на съдебния състав след проведеното съдебно заседание. Предвид постъпването му след даване на ход на делото по същество,

съдът не дължи произнасяне по становището с отделен съдебен акт, поради което и не се е произнесъл с такъв акт. Вещото лице д-р П. Г. Б. – В. – гастроентеролог е дала отговор на въпроса: „Възможно ли е било провеждането на т.нар „комплексно лечение“ на пациента, посочен в т.1 от поканата, съобразявайки състоянието му, установените заболявания, както и извършеното лечение в различните структури на лечебното заведение?“. Съответно, вещото лице д-р К. Н. Н. – невролог е отговорила на въпроса: „Възможно ли е било провеждането на т.нар „комплексно лечение“ на пациентите, посочени в т.2 и т.3 от поканата, съобразявайки състоянието им, установените заболявания, както и извършеното лечение в различните структури на лечебното заведение?“. Вещото лице д-р П. Г. Б. – В. е анализирала приложената документация по история на заболяването по ИЗ № 1625/2025 г. на ЗОЛ А. Г. А., 80 г., като е заключила, че се касае за спешна хоспитализация на пациент на 26.01.2025 г., приет по спешност в 19:17 часа с оплакване от коремна болка и дискомфорт, обща отпадналост, нарушен ритъм на дефекация. Пациентът е мултиморбиден с придружаващи заболявания - захарен диабет тип 2, диабетна полиневропатия, артериална хипертония. Вещото лице е приела, че са спазени изискванията за хоспитализация по КП №74 по спешност и са извършени необходимите четири основни диагностични процедури, изпълнен е лечебния алгоритъм с необходимите терапевтични процедури. Спазени са необходимите изисквания по КП №74 за минимален болничен престой, който е три дни. Пациентът е изписан на 29.01.2025 год. Вписана е провежданата терапия. Назначена е терапия за дома. Същият ден - на 29.01.2025 г. пациентът е приет по спешност в клиника по съдова хирургия, откъдето е изписан на 31.01.2025 г. по КП №20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания", ИЗ №1847. Поставена е диагноза: Емболия и тромбоза на други уточнени вени - стеноза на лява феморална вена. Описан е повода за хоспитализацията, като е посочено, че са налице индикации за хоспитализация по посочената клинична пътека, изпълнен е диагностично-лечебният алгоритъм и са спазени индикациите за дехоспитализация по КП№74. Спазени са всички критерии за добра клинична практика. Вещото лице е заключило, че извършените диагностично-лечебни процедури по КП №74 и КП №20 не биха могли да бъдат извършени в една лечебна структура, а налагат хоспитализации в съответни специализирани клиники, съобразно със спецификата на различните заболявания. Провеждане на абдоминална ехография, КТ на корем, колоноскопия и като цяло диагностично уточняване на заболявания на хепатобилиарната система е удачно да бъдат извършвани в клиника по гастроентерология. В гореописаният случай не е възможно „комплексно диагностициране и лечение“. Вещото лице д-р К. Н. Н. в заключението си е посочила, че първата пациентка К. Г. В., 83 г., [ЕГН] е постъпила първоначално в Неврологично отделение с Дг Мозъчен инсулт, ИЗ 1263, от 20-24.01.2025 г. с лека слабост за дясната ръка и говорни нарушения, които постепенно се подобрили в хода на лечението: описано е намаляване на тежестта на неврологичния дефицит според скалите за тежестта му: покачване на GLS - от 19 на 20 т., NIHSS- от 6 на 3 т.- изписана е с подобрен говор, латентна пареза за дясната ръка. Вещото лице е посочило, че при постъпването - няма неврологичен статус. Има описани: Обективно състояние и психичен статус: контактна и изпълнява единични въпроси. КТ данни за възрастово- обусловена мозъчна атрофия. Мултиинфарктна енцефалопатия. Впоследствие, в деня на изписването от НО е приета в Съдова Хирургия с Дг Емболия и тромбоза на други уточнени вени - ИЗ 1550, 24-25.01.2025 г. В анамнезата е посочено оток и болка в долен крайника с остро начало, неповлияващо се от аналгетици. Не е посочено за кой долен крайник става въпрос. От локалния статус- данни за оток и леки суфузии в десен долен крайник. От венографията- данни - Вена профунда феморис декстра /дясна/- много слабо се визуализира. Вена Феморалис синистра/лява/- къса стеноза дистално. Лечебна ПТА е осъществена на лява вена Феморалис с балон 10/60 мм със задоволителен резултат. Вещото лице е отбелязало, че описаните оток и суфузии са за десния крак, а е осъществена балонна дилатация на лявата бедрена вена. Тромбоза не е описана, не е изследван ДДимер. От гореописаното остава убеждение, че се касае за хронични венозни изменения при 83-годишна пациентка. Вещото лице е заключило, че при положение, че е била изписана от НО и наново хоспитализирана в СХ на същия ден, е било възможно да се осъществи необходимата диагностика и лечение в рамките на една и съща клинична пътека. Относно втората пациентка В. Р. Х. 4812180498, 76 г., [ЕГН] - диабетичка на инсилинолечение, вещото лице Н. е посочила, че е постъпила също първоначално в Неврологично отделение - ИЗ 20910/2024 г.- от 29.12.24 год. - 02.01.2025 г. по повод на объркани говор и поведение на фона на хипогликемия /кръвна захар 2 ммол/л/. от неврологичния статус: леатентна десностранна хемипареза, лека сензомоторна афазия. След прием на захар 2 лъжички през устата - частично се подобрила. Неврологичният дефицит също е подобрен: според скалите GLS и при постъпването, и при изписването е максимален 20 точки, а NIHSS - стациониран от 3 на 3 точки. Т.е. изписана е с лек неврологичен дефицит. КТ данни за възрастово обусловена мозъчна атрофия. Отново в същия ден на изписването от НО е хоспитализирана в СХ - ИЗ 91 от 02-03.01.2025 г.- отново еднодневна клинична пътека- Интервенционално лечение и катетеризация при ССЗаболявания- Дг. Емболия и тромбоза на други уточнени вени. В анамнезата от Съдова хирургия е описан оток на ляв долен крайник с преходен характер от няколко седмици. От проведената венография - Вена илиака интерна синистра - не се визуализира. Вена профунда феморис синистра - визуализира се много слабо. Терапевтично е осъществена балонна дилатация на вена Феморалис синистра с балон - оптимален непосредствен ангиографски резултат. Вещото лице е посочило, че отново не е изследван Ддимер, няма описана съдова тромбоза, като от описаното става видно, че вероятно отново са касае за хронични венозни изменения при 76 годишна пациентка, които са били налични още при първата хоспитализация. Вещото лице е заключило, че е било възможно осъществяване на диагностично-терапевтично повлияване в рамките на една и съща клинична пътека. В проведеното по делото открито съдебно заседание вещите лица са поддържали заключенията си и са отговорили на поставените им въпроси. Въз основа на така установената фактическа обстановка,

съдът достига до следните правни изводи: Жалбата е депозирана от лице с правен интерес, насочена е срещу годен за обжалване административен акт и е подадена в законоустановения срок, поради което е процесуално ДОПУСТИМА. Разгледана по същество е ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения: Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО - Директор на РЗОК - Бургас, в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и правни основания за нейното издаване. При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало. В разпоредбата на чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г. са установени условията, при изпълнение на които Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП. Съгласно чл.381, ал.1, т.3 от НРД част от тези условия е спазването на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставянето на окончателна диагноза и спазването на критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнението на условията за завършена КП. Разпоредбата на чл.321 от НРД за МД за 2023-2025г. регламентира основните компоненти на КП, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Съгласно чл.321, т.5 от НРД за МД за 2023-2025г., част от тези компоненти са посочени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4Чл. 264. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) При преустановяване на продажбите по чл. 54, ал. 3 на лекарствен продукт, който е включен в Позитивния лекарствен списък, и когато в рамките на съответното международно непатентно наименование няма разрешен за употреба по този закон друг лекарствен продукт, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. (2) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) Притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти и в случаите на преустановяване продажбите на лекарствен продукт, чиято цена служи за определяне на референтна стойност в рамките на съответното международно непатентно наименование и лекарствена форма. (3) Когато продуктът по ал. 1 и 2 е предназначен за лечение на заболявания, които се заплащат по реда на Закона за здравното осигуряване, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява и НЗОК в сроковете по ал. 4. (4) Притежателят на разрешението за употреба е длъжен да извърши уведомлението по ал. 1 не по късно от 18 месеца преди датата на преустановяване на продажбите, а в случаите по ал. 2 - не по-късно от три месеца преди датата на преустановяване на продажбите. (5) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) До преустановяване на продажбите по ал. 1 и 2 притежателят на разрешението за употреба е длъжен да осигури достатъчни количества от съответния лекарствен продукт за задоволяване на здравните потребности, освен в случаите, когато преустановяването се дължи на някое от основанията по чл. 276 или по ЗЛПХМ). Разпоредбата на чл.321, т.6 от НРД за МД за 2023-2025г. посочва поставянето на окончателна диагноза като част от основните компоненти на КП, а в разпоредбата на чл.321, т.7 от НРД за МД за 2023-2025г. като част от тях е посочена и дехоспитализацията при определяне на следболничен режим с уточнението, че обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Поканата, в частта, касаеща ИЗ, описани в точки първа, е издадена в нарушение на материалния закон, като в тази връзка

съдът изцяло съобразява констатациите и изводите на вещото лице д-р П. Г. Б. – В. в заключението на съдебно-медицинската експертиза, както и допълнително дадените от него обяснения в съдебно заседание. Вещото лице д-р П. Г. Б. – В. опровергава констатациите на контролните органи, че се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки, като сочи, че са спазени изискванията за хоспитализация по КП №74 по спешност и са извършени необходимите четири основни диагностични процедури, изпълнен е лечебния алгоритъм с необходимите терапевтични процедури. Спазени са необходимите изисквания по КП №74 за минимален болничен престой, който е три дни. Пациентът е изписан на 29.01.2025 год., като същият ден е приет по спешност в клиника по съдова хирургия, откъдето е изписан на 31.01.2025 г. по КП № 20.1, като са били налице индикации за хоспитализация по посочената клинична пътека, изпълнен е диагностично- лечебният алгоритъм и са спазени индикациите за дехоспитализация. Спазени са всички критерии за добра клинична практика. Вещото лице е заключило, че извършените диагностично-лечебни процедури по КП №74.1 и КП № 20.1 не биха могли да бъдат извършени в една лечебна структура, а налагат хоспитализации в съответни специализирани клиники, съобразно със спецификата на различните заболявания. Ето защо

съдът приема, че са спазени изискванията на чл.321, т.5, буква „б“ във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г. и заплатената сума за отчетената от жалбоподателя дейност с ИЗ 1625 по КП № 74.1, на стойност 1418 лева не е неоснователно получена от лечебното заведение. По изложените съображения поканата като незаконосъобразна в частта по т.1 следва да бъде отменена, тъй като не се установи констатираното от контролните органи. По отношение на ИЗ, описано в т.2 и т.3 от поканата заключението на експертизата е, че е било възможно да се осъществи необходимата диагностика и лечение в рамките на една и съща клинична пътека, както и че е било възможно осъществяване на диагностично-терапевтично повлияване в рамките на една и съща клинична пътека. Предвид становището на вещото лице д-р К. Н. Н.,

съдът намира, че в случаите, описани в точки 2 и 3 в оспорената покана е налице констатираното от административния орган неизпълнение на чл.321, т.5, б „а“ във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г. Ето защо, заплатените суми за отчетените дейности по КП № 50.1, на обща стойност 2808 лева /1404 лева всяка/ с ИЗ 1263 и ИЗ 20910, описани в точки 2 и 3 в оспорената покана, се явяват неоснователно получени от жалбоподателя и следва да бъдат възстановени от него. Жалбата срещу поканата, в частта по т.2 и т.3, е неоснователна и следва да бъде отхвърлена. При този изход на спора са основателни своевременно предявените от страните искания за разноски, които следва да им бъдат присъдени по съразмерност, пропорционално на уважената, респективно отхвърлената част от жалбата, в случая в съотношение 66.44 % за ответника и 33.56 % за жалбоподателя, с оглед отхвърлената част и уважената част от претенцията при материален интерес 4226 лева /за сумата от 2808 лева жалбата е отхвърлена, а за сумата от 1418 лева жалбата е уважена/. Направените от жалбоподателя разноски са в размер на 1228.54 лева, от които 50 лева – държавна такса и 1178.54 лева за възнаграждение за вещи лица по извършените съдебно-медицински експертизи, като липсват данни за договорен и заплатен адвокатски хонорар. Следователно, в полза на жалбоподателя следва да се присъдят разноски в размер на 210.80 евро, равняващи се на 412.30 лева /33.56 % от 1228.54 лева/. В полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 101.91 евро, равняващи се на 199.32 лева пропорционално на отхвърлената част от жалбата /66.44 % от 300 лева/.

Мотивиран от изложеното,

Административен съд гр.Бургас, осемнадесети състав, Р Е Ш И: ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-2227/20.06.2025г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, с изх.№ 02/29-02-1130/20.06.2025г., в частта по т.1 , с която на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК] е поканена да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1418 лева. ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-222 7 /20.06.2025г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, с изх.№ 02/29-02-1130/20.06.2025г. в останалата част (точки 2 и 3) , с която на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК] е поканена да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 2808 лева. ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса [населено място] да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я., разноски в размер на 210.80 евро, равняващи се на 412.30 лева. ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. да заплати на Регионална здравноосигурителна каса [населено място] разноски за юрисконсултско възнаграждение по делото в размер на 101.91 евро, равняващи се на 199.32 лева. РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния

административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)