Решение № 15312 от 10.12.2018 по адм. д. № 6132/2018 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ № 15312 от 10.12.2018 по адм. д. № 6132/2018 г. на ВАС

Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса против решение № 2027 от 27.03.2018 г. по адм. д. № 11894 по описа за 2017 г. на Административен съд София - град, с което е отменено решение № РД-Е126-151 от 11.09.2017 г. на управителя на НЗОК и преписката е върната на административния орган за ново произнасяне при спазване на дадените задължителни указания по тълкуване и прилагане на закона.

Изложените съображения за неправилно прилагане на чл. 13, т. 3 от Наредба № 5/2014 г. (Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване), чл. 38, т. 3 и чл. 49, т. 3 от Правилата (Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г. за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване), са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК.

Жалбоподател: Управителя на Националната здравноосигурителна каса.

Ответници (Заинтересовани страни): Р. Николова, Д. Николов и П. Николов, всички от [населено място] - наследници на починалия в течение на производството И. Николов, са оспорили касационната жалба в писмен отговор.

Представителят на Върховната административна прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК.

Мотиви:

За да се произнесе по същество, Върховният административен съд взе предвид следното:

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София – град е решение № РД-Е126-151 от 11.09.2017 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с което на здравноосигуреното лице И. Николов от [населено място] по подадено от него заявление с вх. № Е126-01-174/24.06.2016 г. е отказано възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи в размер на 2093,90 Евро за трансгранично здравно обслужване, получено на територията на Федерална Република Германия - стационарно лечение с високоспециализирано изследване (нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване). Отказът е издаден на основание чл. 13, т. 3 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, чл. 38, т. 3 и чл. 49, т. 3 от Правила № РД-16-21 от 7.05.2014 г. за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване (Правилата).

С постановеното решение Административен съд София - град е уважил жалбата, след като е обосновал извод за издаване на оспорения акт в нарушение на административнопроизводствените правила и на приложимите материалноправни норми.

Заявлението за възстановяване на извършени разходи е разгледано от членове на комисията към ЦУ на НЗОК без необходимата времева компетентност и следователно становището, изготвено от нея, е нищожно и не може да бъде прието за надлежни мотиви към обжалвания административен акт.

При извършеното систематично тълкуване на европейското законодателство - Директива на ЕП и Съвета № 2011/24/ЕС от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, е прието, че административните процедури относно ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване следва да са леснодостъпни и информацията, свързана с подобни процедури, да се оповестява публично на подходящо равнище, като трябва да могат да осигурят обективното и безпристрастно обработване на исканията. Решението е валидно, допустимо и правилно. Касационните доводи за неправилност на съдебното решение като постановено в нарушение на материалния закон, „неоснователно и незаконосъобразно“, се преценяват като неоснователни.

При извършената преценка за процесуалноправна законосъобразност на оспорения акт Административен съд София – град е установил съществени нарушения на нормите на цитираните по-горе Правила № РД-16-21 от 07.05.2014 г., регулиращи реда и работата на Комисията за възстановяване на извършени разходи. Комисията към ЦУ на НЗОК, разгледала заявлението за възстановяване на разходи в заседание от 26.08.2016 г., е действала в състав, различен от назначения със заповед № РД-18-115 от 31.10.2013 г. на управителя на НЗОК. Неоспорена е констатацията на първоинстанционния съд, че членовете, присъствали на заседанието на 26.08.2016 г., са тези, които са били назначени за такива с последваща заповед на управителя на НЗОК - заповед № РД-18-3 от 10.01.2017 г., изменена със заповед № РД-18-76 от 29.05.2017 г. Допуснатото административнопроцесуално нарушение при функционирането на помощния орган е съществено, като се има предвид, че изразеното от него писмено становище е повлияло пряко върху мотивите на компетентния орган, издал оспорения административен акт за отказ за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК.

От фактическа страна е установено, че И. Николов е поискал възстановяване на действително направени разходи за трансгранично здравно обслужване, а именно изследване "Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ/СТ)", до нивото на цените, които НЗОК заплаща за съответните здравни услуги през съответната календарна година. Заявителят е отговарял на условията за непрекъснати здравноосигурителни права и за предоставени здравни услуги в обхвата на чл. 45, ал. 1Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В жалбата си лицето е обяснило, че предвид напредналия стадий на заболяването – [диагноза] и силните болки, е направило консултация с наблюдаващия му лекар и е било взето решение за провеждане на изследването „Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ/СТ)". Изследването е било необходимо, за да се изясни в най-кратки срокове разпространението на карцинома и да се назначи точната терапия. На територията на Република България има три уреда за извършване на търсеното изследване, като два се намират в София, а другият е във Варна. След направено проучване здравноосигуреното лице е установило, че при представяне на талон с направление се чака повече от два месеца за извършването на процедурата. Наличните данни, че здравното обслужване не е могло да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, не са били обсъдени от административния орган. Изясняването на този въпрос е от съществено значение, като се има предвид разпоредбата на чл. 80ж, ал. 6Чл. 80ж. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) С наредбата по чл. 80е, ал. 4, по предложение на управителя на НЗОК, се определят здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, за които за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване се изисква предварително разрешение, както и условията и редът за даване на предварително разрешение. (2) Здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия по ал. 1 и условията и редът за даване на предварително разрешение се обявяват и на интернет страницата на националната точка за контакт по чл. 80з, ал. 1. (3) Предварително разрешение по ал. 1 може да се изисква по отношение на здравно обслужване, което: 1. е зависимо от изисквания за планиране, свързани с необходимостта от гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до определено висококачествено лечение в Република България или с цел контролиране на разходите и избягване разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и включва настаняване на пациента в лечебно заведение най-малко за една нощувка или налагат ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; 2. включва лечение, което излага пациента или населението на риск; 3. се предоставя от лечебно заведение, което в отделни случаи предизвиква сериозни и конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се прилага правото на Европейския съюз, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество. (4) При подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго. (5) Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение, когато: 1. съгласно заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно обслужване; 2. може да се предположи с относителна сигурност, че населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в резултат на тра... от ЗЗО, съгласно която съответният компетентен орган не може да откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на здравеопазването, и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение.

Следва да се отбележи, че в т. 45 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване е посочено, че когато пациентът има право на здравно обслужване и това здравно обслужване не може да бъде осигурено в обоснован от медицинска гледна точка срок, държавата-членка по осигуряване следва по принцип да е задължена да даде предварително разрешение. Съгласно общия принцип на административния процес, установен в чл. 12, ал. 1Чл. 12. ⚖️ Практика (16) (1) Органите са длъжни да осигуряват откритост, достоверност и пълнота на информацията в административното производство. (2) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Органите осигуряват достъп до подробна информация за възможността да се подават искания, предложения, жалби и сигнали в електронна форма на интернет страницата си и на видно място в съответната сграда. (3) (Предишна ал. 2 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Страните осъществяват правото си на достъп до информацията в производството по реда на този кодекс, а останалите лица - по реда на Закона за достъп до обществена информация. (4) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) По производствата по този кодекс не се събират държавни такси и не се заплащат разноски, освен ако това е предвидено в него или в друг закон, както и в случаите на обжалване на административни актове по съдебен ред и при предявяване на иск по този кодекс. Последователност и предвидимост от АПК, органите са длъжни да осигуряват откритост, достоверност и пълнота на информацията в административното производство. В специалното производство по глава втора, раздел XII от ЗЗО се прилага разпоредбата на чл. 80з, ал. 2Чл. 80з. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) Националната здравноосигурителна каса е национална точка за контакт по въпросите на трансграничното здравно обслужване. (2) Националната точка за контакт предоставя на пациентите информация, свързана с трансграничното здравно обслужване, и осъществява връзка с другите национални точки за контакт и с Европейската комисия. (3) Министерството на здравеопазването, регионалните здравни инспекции, Агенцията за хората с увреждания, лечебните заведения и съсловните организации предоставят при поискване на НЗОК необходимата информация за осъществяване на функциите и като национална точка за контакт. (4) Българският лекарски съюз, Българският зъболекарски съюз, Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи и Българският фармацевтичен съюз предоставят при поискване на националната точка за контакт необходимата информация относно правото да практикуват на медицинските специалисти, вписани в техните регистри, включително информация за конкретни права да предоставят услуги или за всякакви ограничения по отношение на дейността им. (5) Институциите по ал. 3 и 4 предоставят на НЗОК поисканата информация в двудневен срок от постъпване на искането. (6) Информацията по ал. 3 и 4 и условията и редът за предоставянето и се определят с наредбата по чл. 80е, ал. 4. Глава трета. ДОБРОВОЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ Раздел I. Общи положения (Загл. изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) от ЗЗО, която задължава НЗОК като национална точка за контакт по въпросите на трансграничното здравно обслужване да предоставя на пациентите информация, свързана с трансграничното здравно обслужване, и да осъществява връзка с другите национални точки за контакт и с Европейската комисия. На основание чл. 8, пар. 7 от Директива 2011/24/ЕС държавата-членка по осигуряване оповестява публично информация за това за кое здравно обслужване се изисква предварително разрешение за целите на настоящата директива, както и цялата съответна информация относно системата за предварително разрешение. Изискванията на Директива 2011/24/ЕС са въведени в националното законодателство чрез Наредба № 5/2014 г. На основание чл. 48, ал. 3 от наредбата информацията за трансграничното здравно обслужване, вкл. това, за което е необходимо предварително разрешение за възстановяване на разходите, се обявява на интернет страницата на НЗОК, предоставя се при поискване по електронен път, в писмен вид или по телефона. В мотивите на обжалваното съдебно решение са направени констатации, сочещи за нарушение на горното задължение. В представената разпечатка за проведените телефонни разговори на националния телефон за граждани на здравната каса за периода от 10.01.2016 г. до 10.02.2016 г. са посочени три телефонни номера, като от един от посочените номера е осъществен разговор с националния телефон за граждани на 10.02.2016 г., с продължителност 1 мин. и 43 сек, отбелязан под № 596, на стр. 11 от разпечатката. Не е приложен протоколиран текст от самия разговор, въпреки обстоятелството, че след извършена служебна проверка се установи, че тези разговори се записват. Според неоспореното твърдение в жалбата на И. Николов при поискана информация по телефон[номер] съпругата му е получила отговор, че не е необходимо да подава предварително документи за финансиране на медицинската процедура и разходите ще бъдат възстановени след завръщане в страната. При така дадената по телефона информация относно необходимостта от предварително разрешение здравноосигуреното лице се е подложило на изследване в клиника в гр. Хайделберг. Процедурата "Позитронно-емисионна томография – компютърна томография (РЕТ/СТ)" попада в т. III.1. от Приложение към чл. 19, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г., което посочва здравните услуги, подлежащи на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. Правата на пациентите на възстановяване на разходите за получено трансгранично здравно обслужване не могат да бъдат ограничавани в случаите, когато те са пропуснали да подадат заявление за предварително разрешение поради подадена им некоректна информация от административния орган, въвела ги в заблуждение относно процедурата. Освен това не е спорно, че здравната услуга, получена в Германия, попада в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В т. 38 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС изрично е уточнено, че предвид съдебната практика на Съда на ЕС държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална сигурност или национална система на здравеопазване. Предвид гореизложеното правилен е изводът на първоинстанционния административен съд, обоснован с приложението на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и транспониращата я Наредба № 5 от 21 март 2014 г., за незаконосъобразност на оспорения акт. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение, с което актът е отменен и преписката е изпратена на административния орган с указания за издаване на нов акт, следва да бъде оставено в сила.

Следва да бъде уважено искането на ответницата по касация за присъждане на направените от нея разноски за касационната инстанция в размер на 150 лв. за адвокатско възнаграждение. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение, Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2027 от 27.03.2018 г., постановено по адм. д. № 11894 по описа за 2017 г. на Административен съд София - град.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Р. Николова от [населено място] разноски за касационната инстанция в размер на 150 лв. (сто и петдесет лева).

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети ноември две хиляди и осемнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУМЯНА ПАПАЗОВА
ЧЛЕНОВЕ: ЛЮБОМИР ГАЙДОВ
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
при секретар Татяна Щерева и с участието на прокурора Емил Георгиев изслуша докладваното от председателя РУМЯНА ПАПАЗОВА по адм. дело № 6132/2018