Решение № 3049/24.03.2025 АД № 11496/2024 ВАС

РЕШЕНИЕ № 3049/24.03.2025 АД № 11496/2024 ВАС

Оспорване на Писмена покана по КП № 114, 152, 218

Повторните хоспитализации на пациентите отчетени по КП 265 за извършени от лечебното заведение медицински дейности за ЗОЛ с диагнози, които се включват в изброените рубрики, поради което неправилно е прието, че заплатените от бюджета на НЗОК суми за тяхното повторно лечение в рамките на календарната година са неоснователно получени и подлежат на възстановяване. Решението на КС и разпоредбата на чл.55а, ал. 2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО касаят т.нар. „надлимитна дейност“, т.е. извършените и отчетени от лечебното заведение медицински дейности, надвишаващи определените в приложение № 2 лимити. Нормата не касае случаите като процесния, в който не са превишени посочените в приложението месечни лимити, а е налице изрично изискване на алгоритъма на клинична пътека, при което отчетената дейност е заплатена от НЗОК, но като извършена при неспазване на изискванията на КП и НРД получената за нея сума подлежи на възстановяване. Доводите на касатора за допуснати технически грешки, извършена актуализация на специализиран софтуер и липсата на опит при работа с него, както и за оказване на болничната медицинска помощ своевременно, качествено и в пълен обем не са обстоятелства, които да дерогират изискването на клиничната пътека за брой специалисти и квалификация, което в случая не е изпълнено от ЛЗ. Решението е валидно и допустимо, но е частично неправилно.

Мотиви:

1. Касационната жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса е частично основателна. С решението в обжалваната му от управителя на НЗОК част Административен съд Варна е отменил Писмена покана № РД-25ПП-210/03.06.2024 г. от управителя на НЗОК в частта по т. 6, т. 7, т. 8, т. 9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15, т.17, т.18 и т.19. Решението е правилно в частта, с която писмената покана е отменена за определените задължения за възстановяване на получени суми по т.6-6а ИЗ с № 80807/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв., т. 7-7а ИЗ с № 34708/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв., т. 8-8а ИЗ с № 80198/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв., т. 9-9а ИЗ с № 11859/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв.,т.10-10а ИЗ с № 81084/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв., т.11-11а ИЗ № 29180/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв., т.12-12а ИЗ № 80377/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв., т.13-13а ИЗ № 25792/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв. и т.14-14а ИЗ № 80944/2023 по КП № 265 на стойност 486.37 лв. От мотивите на писмената покана се установява, че по посочените ИЗ пациентите са хоспитализирани два пъти в рамките на една календарна година по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ в нарушение на алгоритъма на клиничната пътека, съгласно който „Националната здравноосигурителна каса заплаща КП еднократно за една календарна година за лечение на един пациент. При пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същия период само по диагнози, включени в рубрики Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 и Z97.1.“, като според органа липсват писмени данни за наличие на изключения, обуславящи повторната хоспитализация. Административният орган е приел, че ЛЗ не е спазило изискванията на чл. 347, ал. 2 от НРД за МД 2020-2022 (отм.), съгласно който „Националната здравноосигурителна каса заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП № 257 - 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните ДЛА на посочените КП“, поради което следва да възстанови неоснователно получените суми. За да приеме, че писмената покана в посочените ѝ части е незаконосъобразна и да я отмени, първоинстанционният съд е счел, че с оглед разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 (отм.) определяща не е приемната диагноза по втората хоспитализация, която в посочените случаи е Z50.8, а поставената окончателна диагноза за дехоспитализация, която за различните ИЗ включва и диагнози с код Т92.1, Т92.2, Т93.1, Т93.2, Т93.3, Z96.6. С оглед така формирания извод съдът е преценил като неоснователен довода на органа, че поради това, че при втората хоспитализация приемната диагноза е Z50.8, която не попада в рубрики Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 и Z97.1, е налице неспазване на изискването на чл.347, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 (отм.). Тези изводи на съда са правилни и обосновани и се споделят от настоящата касационна инстанция. При повторната хоспитализация пациентите са с приемна диагноза с код по МКБ Z50.8 „лечение включващо други видове рехабилитационни процедури“, но са дехоспитализирани с окончателни диагнози, включващи и диагнози с кодове по МКБ Т92.1, Т92.2, Т93.1, Т93.2, Т93.3, Z96.6. От данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че при повторната хоспитализация на ЗОЛ са поставени диагнози, включени в посочените в клиничната пътека като изключения рубрики. Поставянето на окончателна диагноза съставлява основен компонент на клиничната пътека съгласно чл. 292, т. 7 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) и е задължение на болничното лечебно заведение. Клиничната пътека е отчетена с поставените окончателни диагнози. Клинична пътека № 265 съдържа изискване окончателната диагноза да се поставя съобразно представените при приемането медицински документи, първичния и текущите прегледи, извършени от специалиста по физикална и рехабилитационна медицина и резултатите от назначените и проведени допълнителни. Следва също така да бъде съобразено изискването на КП № 265 код Z50.8 да се използва задължително като водеща диагноза за да покаже, че пациентът е приет за извършване на рехабилитационни процедури за състояние обикновено лекувано преди това и като допълнителни диагнози да бъдат посочени съответното остатъчно състояние, последвано от причината. Предвид изложеното повторните хоспитализации на пациентите отчетени по КП 265 за извършени от лечебното заведение медицински дейности за ЗОЛ с диагнози, които се включват в изброените рубрики, поради което неправилно е прието, че заплатените от бюджета на НЗОК суми за тяхното повторно лечение в рамките на календарната година са неоснователно получени и подлежат на възстановяване. Решението като правилно в тази част следва да бъде оставено в сила. Решението е правилно и в частта, с която писмената покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на получени суми по отношение на т.15.-15.1. ИЗ № 7066/2024 на ЗОЛ Р. А. В. по КП № 241.3 на стойност 648 лева. Според мотивите на писмената покана по т.15-15.1 пациентката е хоспитализирана в планов порядък на 03.01.2024 г. и е дехоспитализирана на 05.01.2024 г. по КП № 241.3 Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявалия с КТ на минимум две зони или костномозъчно изследване с МКБ-КОД 41.31 (30081-00,30087-00) при лица над 18 години“. Р. А. В. е хоспитализирана в същото лечебно заведение в планов порядък на 15.02.2024 г. и е дехоспитализирана на 17.02.2024 г. по същата КП 241.3. Управителят на НЗОК е приел, че втората хоспитализация на ЗОЛ Р. А. В. отразена ИЗ № 7066/2024 по КП 241.3 е осъществена в период, по-малък от 30 дни след датата на дехоспитализацията й след първата хоспитализация, отразена в ИЗ 270/2024 по КП № 241.3, с което ЛЗ не е спазило изискването на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025: „Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго“ и в алгоритъма на КП № 241.3 от НРД за МД 2023-2025 не е предвидено друго. След като е установил, че дехоспитализацията на Р. В. отразена в ИЗ 270/2024 по КП 241.3 е на 05.01.2024 г., а хоспитализацията й отразена в ИЗ № 7066/2024 по КП 241.3 е на 15.02.2024 г., т.е. периодът от 05.01.2024 г. до 15.02.2024 г. е 41 дни, съдът е приел за незаконосъобразен извода на органа, че в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента е извършена нова хоспитализация по същата КП. Този извод на първоинстанционният съд е правилен и обоснован. Между страните не съществува спор по фактическите установявания. Видно от приложените писмени доказателства по делото периодът между първата дехоспитализация и втората хоспитализация на лицето е по-голям от 30 дни, с оглед което правилно съдът е отменил писмената покана. Съдебното решение в тази част като правилно следва да бъде оставено в сила. По отношение на т. 17-17.1 от писмената покана ИЗ № 28407/2023 на ЗОЛ А. С. С. по КП № 152 на стойност 912.20 лв. е установено, че пациентът е хоспитализиран в планов порядък на 29.06.2023 г. и е дехоспитализиран на 03.07.2023 г. по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“, като повторно е хоспитализиран в ЛЗ в спешен порядък на 08.07.2023 г. и е дехоспитализиран на 20.07.2023 г. по същата КП № 152. Управителят на НЗОК е приел, че втората хоспитализация на ЗОЛ отразена ИЗ № 28407/2023 по КП № 152 е осъществена в период, по-малък от 30 дни след датата на дехоспитализацията му след първата хоспитализация, отразена в ИЗ 27111/2023 по КП № 152, с което ЛЗ не е спазило основното изискване, заложено в чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022, съгласно което, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Относно т.17.-17.1. от писмената покана (както и относно т.15.-15.1.) съдът е счел, че са налице нарушения на процесуалните правила и материалния закон, тъй като липсва дължимата проверка и в акта не са изложени мотиви за извършени конкретни нарушения от страна на изпълнителя на медицинска помощ, а само е възпроизведена част от информацията от медицинската документация. Според съда в случая е следвало да се извърши задължителна проверка, която да установи поради какви причини се е наложило ново приемане на ЗОЛ по същата КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията и която задължително следва да включва анализ за спазване на индикациите за хоспитализация, респ. медицинските критерии за дехоспитализация, а също така спазването на диагностично-лечебния алгоритъм при всеки един от случаите, за да се прецени в кои от тях изпълнителят не е съобразил поведението си с предписаното от НРД за МД, респективно с посоченото за съответната КП, за да не му се плати именно по този прием. Съдът е счел, че липсват фактически и правни основания в писмената покана или ПНПС в тази насока, поради което е допуснато съществено процесуално нарушение, с оглед неспазването на чл. 59, ал. 2, т. 4Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК. Тези изводи на съда не могат да бъдат споделени, доколкото същите съответстват на съдебната практика на ВАС, част от която е посочена в мотивите на решението, но която е формирана по случаи на хоспитализации в различни лечебни заведения. За да нареди възстановяване на сумите по т. 17-17.1 органът се е позовал на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности. По силата на цитираната разпоредба защитимо е регламентираното в нея право лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение и се изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно заведение. В процесния случай по т.17-17а от публичната покана, обаче, е установено, че в рамките на 30 дни пациентът е бил дехоспитализиран и хоспитализиран по една и съща КП № 152 в същото лечебно заведение УМБАЛ "Света Марина" ЕАД гр. Варна, като в противоречие с цитираната разпоредба, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на здравноосигуреното лице. Плащането, получено два пъти по една и съща КП в рамките на 30 дни за един и същ пациент в едно и също ЛЗ, е неоснователно получено и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО . Като е отменил писмената покана в тази част първоинстанционният съд е постановил неправилно решение, което следва да се отмени и вместо него да се постанови друго, с което подадената от ЛЗ жалба да бъде отхвърлена като неоснователна. В този смисъл е и наложилата се съдебна практика на ВАС по тълкуване и прилагане на материалния закон, обективирана в решение № 8953 от 18.07.2024 г. по адм. д. № 2592/2024 г., VІ отд., решение № 11214 от 07.12.2022 г. по адм. д. № 3372/2022 г., VІ отд. На ВАС. Решението е неправилно и в частта, с която писмената покана е отменена досежно т.18-18.1 ИЗ № 8208/2023 на ЗОЛ Ф. Д. А. по КП № 243 на стойност 1519.57 лв. и лекарствени продукти на стойност 10 353.97 лв. и т.19-19.1 ИЗ № 12306/2023 на ЗОЛ А. И. М. по КП № 242 на стойност 1956.33 лв. и лекарствени продукти на стойност 580.30 лв. Според мотивите на писмената покана по посочените истории на заболяване не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 283, чл. 288, чл. 292, т. 8, във връзка с чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022 г., тъй като втората хоспитализация на ЗОЛ е в един отчетен период с първата, с което лечебното заведение не е спазило заложеното в алгоритъма на КП № 243 „Диагностика и лечение на лимфоми“ изискване: „НЗОК заплаща за хоспитализация по същата клинична пътека в същото ЛЗБП на едно ЗЗОЛ в период по-малък от 30 календарни дни от дехоспитализирането му, когато извършената дейност е отчетена в два различни отчетни периода, при спазени индикации за хоспитализация и критерии за дехоспитализация“. Тази констатация не е оборена чрез насрещно доказване в съдебноадминистративното производство. За да отмени писмената покана в тези части съдът е приел, че с постановяването на Решение №6/11.04.2024 г. по конст. дело №15/2023 г. на Конституционния съд на РБългария е обнародвано в ДВ бр. 36/23.04.2024 г. в сила от 27.04.2024 г., е отпаднало въведеното с чл.55а, ал.2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО ограничение за заплащане на медицинска помощ поради превишение на обема и стойността, поради което следва, че и ограничението за заплащането въведено в КП № 242 и КП № 243 и не следва да се прилага. Според първата инстанция поканата в тази части е издадена в нарушение на чл.52, ал.1 от Конституцията, в несъответствие с целта на закона и при допуснато нарушение на чл. 6, ал.2Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо. (2) Административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. (3) Когато с административния акт се засягат права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига целта на закона. (4) От две или повече законосъобразни възможности органът е длъжен при спазване на ал. 1, 2 и 3 да избере тази възможност, която е осъществима най-икономично и е най-благоприятна за държавата и обществото. (5) Административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Истинност от АПК. Основателно е възражението на касатора, че съдебното решение в тази част е неправилно, като постановено при неправилно тълкуване и прилагане на материалния закон. С обсъденото от административния съд Решение № 6 от 11 април 2024 г. по конституционно дело № 15 от 2023 г. на Конституционния съд на Република България е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г.; посл. изм., бр. 16 от 23.02.2024 г.), съгласно която Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. Решението и разпоредбата на чл.55а, ал. 2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО касаят т.нар. „надлимитна дейност“, т.е. извършените и отчетени от лечебното заведение медицински дейности, надвишаващи определените в приложение № 2 към сключения между НЗОК и ЛЗ индивидуален договор месечни стойности на медицинските дейности. Нормата не касае случаите като процесния, в който не са превишени посочените в приложението месечни лимити, а е налице изрично изискване на алгоритъма на клинична пътека, при което отчетената дейност е заплатена от НЗОК, но като извършена при неспазване на изискванията на КП и НРД получената за нея сума подлежи на възстановяване. Съгласно легалната дефиниция, установена в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Предписанията и основните компоненти на клиничните пътеки са задължителни за изпълнителите на болнична медицинска помощ. Посочените клинични пътеки № 242 и КП № 243 включват като предпоставка за заплащане на повторна хоспитализация в рамките на посочения период отчитането на дейностите в два различни отчетни периода, което в процесните случаи не е налице. Предвид изложеното писмената покана на управителя на НЗОК в частта по т.18-18.1 и т.19-19.1 е законосъобразна и като я е отменил в тази част, Административен съд Варна е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна.

2. Касационната жалба на УМБАЛ "Света Марина“ ЕАД е частично основателна. С решението в обжалваната от лечебното заведение част Административен съд Варна е отхвърлил жалбата на УМБАЛ "Света Марина“ ЕАД срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-210/03.06.2024 г. издадена от управителя на НЗОК, в частта, в която е определено, че отчетените клинични пътеки, както и вложените медицински изделия и лекарствени продукти, заплащани извън цената на клиничната пътека, които подлежат на възстановяване са т.1. ИЗ № 35855/2023 на ЗОЛ Д. А. Л. по КП №114 на стойност 3402.00 лв., т.2. ИЗ № 34506/2023 на ЗОЛ И. С. А. по КП №114 на стойност 3402.00 лв., т.3. ИЗ № 32542/2023 на ЗОЛ А. Ж. Д. КП № 114 на стойност 3402.00 лв., т.4. ИЗ № 34369/2023 на ЗОЛ Д. Ц. Г. по КП № 114, на стойност 3402.00 лв.,т.5. ИЗ № 28415/2023 на ЗОЛ D. S. по КП № 114, на стойност 3402.00 лв., т.20. ИЗ 40306/2023 на ЗОЛ Т. Н. Ж. по КП № 73.1 на стойност 2423.16 лв., т.21. ИЗ 51930/2023 на ЗОЛ М. Ф. П. по КП № 73.1 на стойност 2423.16 лв., т.22. ИЗ 36541/2023 на ЗОЛ С. Г. Ж. по КП №73.1 на стойност 2423.16 лв., т.24. ИЗ № 39210/2023 на ЗОЛ Д. С. П. по КП №218 на стойност 1890.00 лв. и медицинско изделие на стойност 1080.00 лв. и т.25. ИЗ № 39277/2023 на ЗОЛ Н. Х. А. по КП №218 на стойност 1890.00 лв. и медицинско изделие на стойност 2700.00 лв. В писмената покана в частта по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5 е посочено, че пациентите са хоспитализирани в спешен порядък в „Клиника по анестезиология и интензивно лечение“ на лечебното заведение с диагноза „Удавяне и несмъртоносно потъване във вода“, с код МКБ Т75.1. и са изписани по клинична пътека № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния неиндицирани от травми“. Прието е, че с дехоспитализацията на пациентите от КАИЛ с окончателна диагноза с код по МКБ Т75.1 „Удавяне и несмъртоносно потъване във вода“ не е спазено изискването, регламентирано в алгоритъма на КП 114, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим”, в който е отразено, че „Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ, поради което не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6 и т. 8 във вр. с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.(отм.). като извършената дехоспитализация е в нарушение на нормативно установените изисквания за заплащането на отчетените дейности и е налице извършено без правно основание заплащане и получените суми подлежат на възстановяване по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. За да отхвърли като неоснователна подадената жалба срещу писмената покана в частта по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5 първоинстанционният съд е счел, че с дехоспитализацията на пациентите от КАИЛ с окончателна диагноза с код по МКБ Т75.1 „Удавяне и несмъртоносно потъване във вода“ не е спазено изискването в алгоритъма на КП 114 от Приложение № 17а към НРД за МД за 2020 - 2022 г. (отм.), т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим”, в който е отразено, че клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ/клиника/отделение за анестезиология и интензивно лечение/. Според административния съд не са допустими изключения от предвиденото изискване, поради което е следвало да се спази точно ДЛА на КП, извършената дехоспитализация е в нарушение на нормативно установените изисквания за заплащането на отчетените дейности, поради което е налице извършено без правно основание заплащане и получените суми подлежат на възстановяване по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Видно от наименованието на раздел II, т. 4 от КП 114 в тази група са дадени изискванията за дехоспитализация на пациента и тези имащи значение към определяне на следболничния режим. Съгласно изискванията по клиничната пътека пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване. В случая пациентите са хоспитализирани с окончателна диагноза: „Удавяне и несмъртоносно потъване във вода“ с код МКБ Т75.1. По делото липсват данни и доказателства, че при поставената окончателна диагноза и проведеното лечение е налице необходимост от постъпване на пациентите в клиника/отделение за лечение на основно заболяване. Видно от приложената медицинска документация за посочените случаи по т. 1, т. 2, т. 4 и т. 5 в епикризата е посочено, че през следващите дни състоянието им се подобрява и се запазва стабилно и са изписани с подобрение, а за ЗОЛ по т. 3 че през следващите дни състоянието му се подобрява. Тъй като в тези случаи коматозното заболяване е вследствие на удавяне, а не на общо заболяване, при което е било наложително продължаване на лечението, основателно е възражението на ЛЗ, че не е налице необходимост от постъпване на пациентите в друга клиника/отделение за лечение на основно заболяване. В тази връзка следва да бъде съобразено и представеното пред настоящата инстанция указание № 16-49/25.07.2024 г. на НЗОК и БЛС за прилагане на НРД за МД 2023-2025 г., съгласно което в част 7 на КП № 114 след последното изречение „Пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване“, се добавя „За пациенти с диагноза „Т75.1. Удавяне и несмъртоносно потъване във вода“, постъпването в клиника/отделение за лечение на основното заболяване, е по преценка на лекуващия лекар“. Макар и неотносимо към процесния период, указанието е индиция, че следва да бъде извършена конкретна преценка от лекуващия лекар за необходимостта от настаняване на пациента в клиника/отделение за лечение на основно заболяване, каквато в случая липсва. Първостепенният съд е постановил неправилно решение, което в тази му част следва да бъде отменено и доколкото спорът е изяснен от фактическа страна и не се налага извършване на нови процесуални действия трябва да бъде постановено ново по същество, с което Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-210/03.06.2024 г. от управителя на НЗОК да бъде отменена в частта по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5. По отношение на т. 20, т. 21 и т. 22 от писмената покана за ИЗ № 40306/2023 на ЗОЛ Т. Н. Ж., ИЗ № 51930/2023 на ЗОЛ М. Ф. П. и ИЗ № 36541/2023 на ЗОЛ С. Г. Ж., хоспитализирани в спешен порядък по КП №74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ е посочено, че в приложения в ИЗ документ „Процедури“ не е отразено назначено изследване на кръвна група на пациента, както и че в ИЗ и в издадената и приложена към него епикриза са отразени единствено резултати от назначени и извършени клинико-лабораторни изследвания, като липсва приложено изследване на кръвна група. Прието е, че с неназначаването и неопределянето на кръвна група на пациента не са спазени изискванията на чл. 321, т. 5, буква „а“ и буква „б“, във връзка с чл. 381, ал.1, т. 3 и чл. 383, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. Административният съд е преценил като правилен формираният от административния орган извод, поради което е приел, че писмената покана в тези части е законосъобразна и е отвърлил подадената жалба. Според съда въпреки, че в КП 74.1 е предвидено в диагностични процедури „кръвна група – по показания“, в случая тъй като дехоспитализацията е по КП 73.1 следва да се спазва КП 73.1, в която за част от изследванията е посочено че са „при показания“: 3. Абдоминална ехография, КТ, МРТ. При показания е предвидено да се извършва доплерово изследване; 4. Рентгенография на бял дроб и сърце – при показания; 6. Допълнителни изследвания - при показания, но относно изследването на кръвна група не е посочено, че се прави само „при показания“. С оглед обстоятелството, че кръвната група не е след изследванията по КП 73.1, които се извършват при показания, доводът на ЛЗ, че не е следвало да се извършва такова изследване е приет за неоснователен. По отношение на т. 20 от писмената покана съдът е преценил, че в представения фиш за имунохематологично изследване е посочено, че резултатът от имунохематологично изследване №14895/2023 г. е „В+ положителен“, но не е посочена дата на установяването на кръвната група, за да се приеме, че е до датата на дехоспитализацията - 03.10.2023 г. Фактическите и правните изводи на първоинстанционния съд, относно случаите, описани в т. 21 и т. 22 от писмената покана са правилни и се споделят от настоящия състав. Както правилно е приел съда меродавни са изискванията на КП 73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (хбс), панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“, тъй като пациентите са лекувани и дехоспитализирани по тази клинична пътека. Видно от алгоритъма на клиничната пътека изследването за кръвна група не се извършва само при наличие на показания. Оспореното съдебно решение в тази част е правилно и следва да бъде оставено в сила. Неправилно обаче съдът е отхвърлил подадената жалба срещу писмената покана в частта ѝ по т. 20. В случая в преписката е приложен фиш за имунохематологично изследване №14895/2023 г. за извършено на пациента изследване, при което е определена кръвна група В и като резултат от имунохематологично изследване е посочен „В+ положителен“. Видно от приложения към медицинската документация фиш изследването е извършено в УМБАЛ "Света Марина" ЕАД, фишът е приложен към ИЗ № 40306/2023, която е посочена и в самия фиш, поради което следва да се приеме, че фишът е издаден преди дехоспитализацията на пациента. От приложеното доказателство се установява, че е назначена и определена кръвната група на пациента, поради което изводите за неспазване на изискванията на посочените в писмената покана норми на НРД за МД 2023 - 2025 са неправилни. Като е отхвърлил подадената жалба срещу писмената покана в частта по т. 20 Варненския административен съд е постановил неправилно решение, което следва да се отмени и вместо него да се постанови друго по същество, с което писмената покана в тази част да се отмени. По т. 24 и т. 25 от писмената покана е установено неспазване на условието за изпълнение на КП № 218 от Приложение № 17 към НРД за МД 2023-2025 г., разписано в т. 4 от алгоритъма на клиничната пътека, че при извършване на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става, се изискват поне двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране на стави и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година (доказано със заверени копия на оперативни протоколи). В мотивите на писмената покана в частта по т.24 е посочено, че от представените от ЛЗ документи за допълнителна квалификация по ендопротезиране на лекарите специалисти от Клиниката по ортопедия и травматология към ЛЗ е видно, че от екипа извършил операцията единствено д-р С. Д. притежава сертификат за придобита квалификация по ендопротезиране. Идентичен извод е формиран по т. 25 от писмената покана по отношение на д-р В. Г.. За да отхвърли подадената жалба съдът е приел, че от посочените документи не се установява д-р Г. да е взел участие при извършване на оперативна процедура с алопластика на тазобедрената става по ИЗ № 39210/2023 г., както и че липсват доказателства за участие на д-р Д. при извършване на оперативна процедура с алопластика на тазобедрената става по ИЗ № 39274/2023 г., поради което според съда не са спазени изискванията на чл. 321, т. 4 буква "б", във връзка с чл. 317, ал. 1, чл. 33, т. 1 и т. 2 и с чл. 381, ал. 1, т. 3 и 383, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. Този извод на първоинстанционния съд като правилен и обоснован следва да бъде споделен. В съдържанието на клиничната пътека са включени допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма по КП, относими към процеса на осъществяване на дейността в структура по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, който както и ДЛА на КП е задължителен за изпълнителите на болнична медицинска помощ. От приложената медицинска документация се установява, че в екипите, осъществили оперативните процедури, е включен един лекар - специалист по ортопедия и травматология, който притежава документ за придобита квалификация по ендопротезиране. Доводите на касатора за допуснати технически грешки, извършена актуализация на специализиран софтуер и липсата на опит при работа с него, както и за оказване на болничната медицинска помощ своевременно, качествено и в пълен обем не са обстоятелства, които да дерогират изискването на клиничната пътека, което в случая не е изпълнено от ЛЗ. Съдебното решение в тази част е правилно, поради което следва да бъде оставено в сила.

В обобщение, оспорената писмена покана подлежи на отмяна за установените задължения за възстановяване на неоснователно получени суми с общ размер 24 458.49 лв. В останалата част за сумата 27 728.69 лв. писмената покана е издадена при спазване на законовите изисквания. При този изход на делото следва да бъдат присъдени разноски в полза на Националната здравноосигурителна каса по съразмерност и компенсация в размер на 1.63 лева (един лев и шестдесет и три стотинки).

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 и 2 и чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ решение № 9732 от 30.09.2024 г., постановено по адм. д. № 1371/2024 г. по описа на Административен съд – Варна, в частта, с която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-210/03.06.2024 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т.17. ИЗ № 28407/2023 на ЗОЛ А. С. С. по КП № 152 на стойност 912.20 лв.; т.18. ИЗ № 8208/2023 на ЗОЛ Ф. Д. А. по КП № 243 на стойност 1519.57 лв. и лекарствени продукти на стойност 10 353.97 лв. и т.19. ИЗ № 12306/2023 на ЗОЛ А. И. М. по КП № 242 на стойност 1956.33 лв. и лекарствени продукти на стойност 580.30 лв., като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-210/03.06.2024 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т.17. ИЗ № 28407/2023 на ЗОЛ А. С. С. по КП № 152 на стойност 912.20 лв.; т.18. ИЗ № 8208/20Л. на ЗОЛ Ф. Д. А. по КП № 243 на стойност 1519.57 лв. и лекарствени продукти на стойност 10 353.97 лв. и т.19. ИЗ № 12306/2023 на ЗОЛ А. И. М. по КП № 242 на стойност 1956.33 лв. и лекарствени продукти на стойност 580.30 лв.

ОТМЕНЯ решение № 9732 от 30.09.2024 г., постановено по адм. д. № 1371/2024 г. по описа на Административен съд – Варна, в частта, с която е отхвърлена жалбата от Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД, ЕИК: 103562052 срещу Писмена покана № РД-25ПП-210/03.06.2024 г. за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-210/03.06.2024 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т.1. ИЗ № 35855/2023 на ЗОЛ Д. А. Л. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т.2. ИЗ № 34506/2023 на ЗОЛ И. С. А. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т.3. ИЗ № 32542/2023 на ЗОЛ А. Ж. Д. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т.4. ИЗ № 34369/2023 на ЗОЛ Д. Ц. Г. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т.5. ИЗ № 28415/2023 на ЗОЛ D. S. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв. и т. 20. ИЗ 40306/2023 на ЗОЛ Т. Н. Ж. по КП № 73.1 на стойност 2423.16 лв., както и в частта за разноските, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-210/03.06.2024 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по т.1. ИЗ № 35855/2023 на ЗОЛ Д. А. Л. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т.2. ИЗ № 34506/2023 на ЗОЛ И. С. А. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т.3. ИЗ № 32542/2023 на ЗОЛ А. Ж. Д. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т.4. ИЗ № 34369/2023 на ЗОЛ Д. Ц. Г. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв.; т. 5. ИЗ № 28415/2023 на ЗОЛ D. S. по КП № 114 на стойност 3402.00 лв. и т. 20. ИЗ 40306/2023 на ЗОЛ Т. Н. Ж. по КП № 73.1 на стойност 2423.16 лв.

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 9732 от 30.09.2024 г., постановено по адм. д. № 1371/2024 г. по описа на Административен съд Варна в останалите му части.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД, ЕИК: 103562052, със седалище и адрес на управление в гр. Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, да заплати на Националната здравноосигурителна каса, разноски за двете инстанции в общ размер на 1.63 лева (един лев и шестдесет и три стотинки) по съразмерност и компенсация.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

Председател: НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
Членове: СТЕЛА ДИНЧЕВА СТЕФАН СТАНЧЕВ
при секретар Мирела Добриянова и с участието на прокурора Камелия Николова изслуша докладваното от съдията Стела Динчева