Решение № 8953 по адм. д. № 2592/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 8953
София, 18.07.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и трети май две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
СИБИЛА СИМЕОНОВА
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Никола Невенчин изслуша докладваното от председателя Сибила Симеонова по административно дело № 2592/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Плевен (РЗОК - Плевен), чрез процесуален представител юрк. Владинска, срещу Решение №383/15.01.2024 г., постановено по адм. дело №11253/2021 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена издадената от директора на РЗОК - Плевен Писмена покана №51-14-592/12.10.2021 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание.
В касационната жалба са изложени съображения за неправилно приложение на материалния закон, относими към касационното основание за отмяна по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Наведени са доводи за неправилност на изводите на първоинстанционния съд, въз основа на които писмената покана е отменена, като издадена на неотносимо правно основание и при липса на задължителни предпоставки. Твърди се, че писмената покана е издадена след изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за всеки конкретен случай и при правилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение като неправилно и постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу писмената покана. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции.
Ответникът – Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък" ЕАД, представлявана от изпълнителния директор д-р Диновска чрез адвокат Кукушева, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендират се съдебно – деловодни разноски.
Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК, касационната жалба е частично основателна.
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана №51-14-592/12.10.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Плевен, с която на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД е поканена да възстанови доброволно, в 14-дневен срок от получаването й, неоснователно получените суми в общ размер на 19 869, 30 лева за заплатени дейности по клинични пътеки (КП), както следва: КП №17.1, КП №175, КП №214, КП №198, относно установен един случай на хоспитализация на пациент в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД по същата клинична пътека, преди 30-я ден от дехоспитализацията му от друго лечебно заведение и три случая на хоспитализация на едни и същи пациенти по същите клинични пътеки, преди 30-я ден от дехоспитализацията им от същото лечебно заведение; КП №44 относно установени седем на брой случая, при които описаният статус при дехоспитализацията на пациентите не отговаря на действителното им общо състояние при приема им в същата клиника на следващия ден, когато пациентите са хоспитализирани по спешност с оплаквания, аналогични на оплакванията при предходно пролежаване; КП №17.1 относно установен един случай, при който не са спазени изискванията, записани в КП №20.1. относно това, че в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също лечебно заведение за болнична помощ, на едно задължително здравноосигурени лица (ЗОЛ), когато се отчитат КП №17.1. и КП №20.1, НЗОК заплаща само КП №20.1, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП; КП №36 за неспазване на изискванията на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022, предвиждащ, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.
От фактическа страна по делото е установено, че със Заповед № РД-08- 1620/02.09.2021 г. директорът на РЗОК - Плевен, на основание чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО, е разпоредил извършване на планова, тематична, първична и самостоятелна проверка в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, по изпълнение на Индивидуален договор №151253/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по КП, АПр. и КПр. Проверката е със задача - контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за болнична помощ през месец юли 2021 г.
За резултатите от проверката са съставени протокол № РД-08-Пр-934/2021/30.09.2021 г. и протокол за неоснователно получени суми №343/2021/30.09.2021 г. В законоустановения срок лечебното заведение не е подало възражения до управителя на НЗОК.
По делото са приети два броя заключения по допуснатите съдебно-медицински експертизи (СМЕ). На вещото лице д-р В. С. е възложено да даде заключение относно спазването на лечебно-диагностичния алгоритъм по клиничните пътеки и съответствието на действията на лекарите с добрите медицински практики и стандарти на работа при лечението на пациентите по т. 6, 7, 8, 9, 11, 12 и т.13 от писмената покана, както и дали е съществувал риск за пациентите по т. 1, 2, 3, 4, 5 и т. 10 от поканата, ако същите не са били приети повторно и лекувани в лечебното заведение.
Вещото лице д-р А. Х. по втората СМЕ е изследвало дали е съществувал риск за пациента по т. 10 от писмената покана, ако същият не е бил приет повторно и лекуван и какви са могли да бъдат последиците за него, застрашаващи ли са за здравето и живота му.
За да отмени процесната писмена покана първоинстанционният съд приема, че същата е издадена на неотносимо правно основание (чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО) и при липсата на задължителна предпоставка. Посочено е, че производството по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е приложимо в случаите, когато лечебното заведение е получило суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на ЗЗО и Националния рамков договор (НРД) и това е установено при проверка от контролните органи.
Според първоинстанционния съд, проверяващите не са извършили и реална преценка относно необходимостта от повторна хоспитализация и не са изяснили защо трябва да бъде заплатена дейността на първото лечебно заведение. Решаващият съд е приел, че в тази й част писмената покана е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за всеки конкретен случай, което е довело до неправилно прилагане на материалния закон.
Решението е валидно и допустимо, но частично неправилно.
В нарушение на материалния закон, първоинстанционният съд е приел, че писмената покана е издадена на неотносимо правно основание и при липса на задължителна предпоставка, тъй като проверяващите са констатирали и за тринадесетте ЗОЛ нарушения на НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности и не е било необходимо отправяне на писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, като нарушенията или не са доказани или за същите се процедира по друг ред.
Писмената покана е издадена на основание и по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО. Разпоредбата предвижда, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършването на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Съгласно разпоредбата на чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или НРД управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в тази закон или в НРД. Според ал. 2, писмената покана за възстановяване на сумите се издава след влизане в сила на наказателното постановление или заповедта за налагане на санкция.
Досежно въпроса относно приложимия ред за контрол по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО или чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО, от осъществения сравнителноправен анализ на двете норми, се налага изводът, че процедурата по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения, а само при установени такива на ЗЗО и НРД и то, за които е предвидена възможност за налагане на наказание било то с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, тъй като по силата на чл. 76б, ал. 2Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО влязлото в сила наказателно постановление, респективно заповед за налагане на санкция е абсолютна предпоставка за прилагане на процедурата по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО. В останалите случаи приложение намира производството по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО. При извършаната проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно - наказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО. Органът не е извел констатация за нарушение на ЗЗО и НРД, за които следва да се наложи санкция, а е издал писмена покана с приложено правно основание по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, тъй като е установил липса на основание за заплащане на конкретни КП. В касационната жалба директорът на РЗОК-Плевен изрично посочва, че не твърди извършване на нарушения от страна на лечебното заведение. В контекста на изложеното, мотивите на съда, че писмената покана е издадена на неотносимо правно основание по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, не се споделят от настоящата инстанция.
В този смисъл е последователната и непротиворечива практика на Върховния административен съд, като следва: Решение № 5413 от 6.06.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11775/2021 г., VI о., Решение № 12007 от 28.09.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2449/2020 г., VI о., Решение № 8271 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6856/2017 г., VI о., Решение № 37 от 03.01.2018 г. по адм. д. № 1407/2017 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 8271 от 19.06.2018 г. по адм. д. № 6856/2017 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 13040 от 26.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11251/2017 г., VI о. и др.
Първоинстанционният съдебен акт е правилен в частта, в която оспорената писмена покана е отменена в частта ѝ по т. 1 за сумата от 847,00 лева по КП №17.1 за ИЗ №5958/2021.
Административният орган е установил, че пациент с ЕГН 390903**** първоначално е лекуван в „СБАЛК – гр. Плевен“ с история на заболяването (ИЗ) №1697/2021, отчетена по КП №17.1., изписан е на 31.07.2021 г. и впоследствие е приет на 04.08.2021 г. в друго лечебно заведение, а именно МБАЛ „Сърце и мозък“ЕАД, където е лекуван с ИЗ №8070/2021, отчетена по същата клинична пътека.
РЗОК – Плевен е приел в т.1 от писмената покана, че на основание чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г., ответното лечебно заведение следва да възстанови изплатената му сума по КП на пациента с ИЗ №5958/2021.
Нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. съдържа правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения, но не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения.
Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, защото повторната хоспитализация на пациента по т. 1 от поканата в разглеждания случай е проведена в друго лечебно заведение.
Следователно РЗОК-Плевен е следвало да извърши анализ и на проведените от първото лечебно заведение медицински дейности и съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека, както и на причините довели евентуално до повторна хоспитализация, за да се установи кое от двете е изправното лечебно заведение, на което следва да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП. В този смисъл е наложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон, изразена в Решение № 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7888/2018 г., VI отд., Решение № 4370 от 25.03.2019 г. по административно дело № 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI отд., Решение № 3831 от 15.03.2019 г. по административно дело № 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI отд., Решение № 3704 от 13.03.2019 г. по административно дело № 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI отд. и други
По делото няма данни и доказателства такава проверка и анализ да е бил извършван от органите на РЗОК - Плевен в първото лечебно заведение – „СБАЛК – гр. Плевен“, в което е лекуван пациентът с ЕГН 390903**** по т.1.
Предвид изложеното, първоинстанционният съд обосновано приема, че от органа не е установено по отношение на кое от двете лечебни заведения са налице посочените релевантни обстоятелства и в какво се състои неспазването на правилата за поведение. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека.
При липса на такава констатация основателно първоинстанционният съд е отменил писмената покана по т. 1 като издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за всеки конкретен случай.
Гореизложеното кореспондира и с възраженията в молбата, депозирана от МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД на лист 296 от първоинстанционното дело, в която се навежда самостоятелно основание за отмяна на писмената покана по т.1, тъй като неправилно (при посочване на основанието за възстановяване на недължимо платената сума) органът е изписал номер на ИЗ №5958 за пациент с ЕГН 390903****. Правилно лечебното заведение отбелязва, че за този пациент има история на заболяването с други номера, а именно: ИЗ №1697/2021 и ИЗ №8070/2021. Тези номера на ИЗ са посочени и от самия административен орган в т.1. на стр. 2 от поканата, преди текста за връщане на сумата, в който текст необосновано е въведена ИЗ с друг номер.
Обжалваното решение е постановено в нарушение на материалния закон, в частта, в която оспорената писмена покана е отменена, в частта ѝ, за следните суми: по т. 2 за сумата от 3251,60 лева по КП №175 за ИЗ №6034/2021, по т. 3 за сумата от 3850, 00 лева по КП №214 за ИЗ №6185/2021, по т. 4 за сумата от 2442, 00 лева по КП №198 за ИЗ №6516/2021 или сума в общ размер 9 543, 60 лева (девет хиляди петстотин четиридесет и три лева и шестдесет стотинки) за случаите на повторна хоспитализация на пациенти по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията им от същото лечебно заведение.
За да отмени оспорената писмена покана в посочените части, Административен съд София-град е приел, че в разглежданите три случая (т. 2, 3 и 4 от писмената покана) не е констатирано нарушение на лечението, както и че в хода на контролното производство е следвало да се извърши реална преценка относно необходимостта от повторна хоспитализация и да изясни защо трябва да бъде заплатена дейността на първото лечебно заведение.
Решаващият съд необосновано и в противоречие със събраните по делото доказателства е приел, че в случаите по т. 2, 3 и 4 от поканата се касае за последваща хоспитализация в друго лечебно заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща КП. Между страните по делото не се спори за обстоятелството, че пациентите по т. 2, 3 и 4 са хоспитализирани повторно в едно и също лечебно заведение (ЛЗ).
За да нареди възстановяване на сумите по т. 2, 3 и 4 от поканата, органът се е позовал на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности.
По силата на цитираната разпоредба защитимо е регламентираното в нея право лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение и се изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно заведение.
В процесния случай, обаче, е установено, че в рамките на 30 дни пациентите по т. 2, 3 и 4 от поканата са били дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща КП в същото лечебно заведение (МБАЛ„Сърце и мозък“ ЕАД), като в противоречие с цитираната по-горе разпоредба, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на здравноосигурените лица. Плащане, получено два пъти по една и съща КП в рамките на 30 дни за един и същ пациент, е неоснователно получено и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО.
Обжалваното пред настоящата инстанция решение е в противоречие с материалния закон в частта, в която е отменена писмената покана, в частта ѝ, по т. 5 за сумата от 847,00 лева по КП №17.1 за ИЗ №8488/2021.
В съдебния акт липсва обсъждане защо съдът приема за основателна жалбата на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, в частта й по т.5, в която е констатирано, че в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по предходната КП, в едно и също ЛЗ, за едно ЗОЛ, са отчетени КП №17.1 и КП №20.1.
Съдът, позовавайки се на заключението на вещото лице по приетата по делото СМЕ, лаконично сочи, че по отношение на пациента по т.5 е проведено правилно лечение и няма нарушение на добрите медицински практики.
Следва да се има предвид, че за пациента по т. 5 от писмената покана органът не твърди нарушение на КП. Не е спорно, че на ЛЗ са заплатени и двете клинични пътеки.
Обосновано органът е установил, че съгласно записаното в КП №20.1., „в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗОЛ, когато се отчитат КП №17.1 и КП №20.1., НЗОК заплаща само КП №20.1, при условие, че са спазени условията за завършена КП“.
Решението е неправилно в частта, в която е отменена писмената покана, в частта ѝ по т. 6 за сумата от 1107,70 лева по КП №44 за ИЗ № 6977/2021 и по т. 7 за сумата от 1107,70 лева по КП № 44 за ИЗ № 7895/2021 или за сумата в общ размер 2 215, 40 лева за двата случая, при които описаният статус при дехоспитализация на пациентите по КП №44 не отговаря на действителното им общо състояние при приема им в същата клиника на следващия ден, когато пациентите са хоспитализирани по спешност с оплаквания, аналогични на оплакванията при предходното пролежаване.
Необосновано съдът приема, че съгласно приетата по делото СМЕ, само при пациента по т. 7 от поканата не е спазен лечебно-диагностичният алгоритъм в пълна степен. Вещото лице е констатирало същото и по отношение на пациента по т.6 от поканата. Случаите са идентични, като вещото лице сочи, че при тези пациенти е извършена затворена ендоскопска биопсия на бронха, но не е извършена отбременителна плеврална пункция, която при наличната рентгенова находка би подобрила значително състоянието на пациента и качеството му на живот.
В тази връзка вещото лице е направило извод, че при лечението на тези пациенти има нарушение на добрите медицински практики, тъй като една фибробронхоскопия с ендоскопска биопсия на бронха, при наличие и на плеврален излив, не е в състояние да повлияе на състоянието на пациента, така че той да бъде изписан „с подобрение“. При изслушването на вещото лице в съдебно заседание, същото уточнява, че бронхоскопията е диагностична, а не лечебна процедура, която не води до подобрено състояние на пациента при изписването му. В разглеждания случай, в епикризата на пациента по т. 6 от поканата (лист 98 по делото, гръб), в графа „изход от заболяването“ е посочено „с подобрение“. Същото е установено и при дехоспитализацията на пациента по т.7 от поканата (лист 107 по делото).
Съгласно §1 от ДР на Наредба № 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 9/2019 г.), „клинична пътека“ е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Това правило е въведено и в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.
Съгласно чл. 292, т. 8 от НРД за медицинските дейности (МД) за 2020-2022 г., критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. сочи, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г., критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. По аргумент от чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за МД за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм (като основен компонент на клиничната пътека), е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена (закупена) от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, което включва и критериите за дехоспитализация.
Безспорно в разглеждания случай вещото лице е дало заключение, че са налице данни лечебното заведение да е процедирало в нарушение на нормативните изисквания, обусловили издаването на поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание. Това е така, защото изпълнителят на медицинска помощ не е спазил в пълна степен диагностично-лечебния алгоритъм от където следва, че не са спазени и условията за дехоспитализация по КП на пациентите, описани в т. 6 и т.7 от поканата, следователно не са спазени и критериите за „завършена клинична пътека“ по смисъла на §1, т. 2 от допълнителните разпоредби на НРД за МД за 2020-2022 г.
По своята същност хоспитализацията е причината за прием и лечение на пациента, а критериите за дехоспитализация са очаквания и необходим резултат – те отразяват достигнатата диагностична и лечебна цел. Неспазването в случая на критериите за дехоспитализация от страна на ответното лечебно заведение за болнична помощ означава, че не са били достигнати диагностичната и лечебна цели при изписването на пациентите по т. 6 и т. 7 от писмената покана.
В този смисъл, обосновано касаторът е счел, че дехоспитализацията на пациентите при неизпълнение на критериите за това съставлява основание за възстановяване на неоснователно получените суми.
Решението на първоинстанционния съд е правилно, в частта, в която е отменена писмената покана, в по т. 10 за сумата от 877, 80 лева по КП № 36 за ИЗ №7057/2021.
Пациентката по т.10, след претърпян пътен инцидент на 04.07.2021 г., е получила фрактура на долен десен крайник. Първоначално е приведена в Клиника по ортопедия и травматология на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, като е констатирано, че в хода на пролежаването там са настъпили прояви на задух. Пациентката е преведена в друга клиника на същото ЛЗ, а именно Клиника по кардиология, като след проведено лечение по КП №36 пациентката е изписана на 14.07.2021 г. в „стабилен кардиопулмонален статус и субкомпенсирано общо състояние“. На 15.07.2021 г. пациентката отново е хоспитализирана, но не в Клиниката по кардиология, а в Клиниката по ортопедия и травматология на същото ЛЗ, където й е извършена планова, а не спешна, оперативна процедура. Това обстоятелство се подкрепя и от издадената от Клиника по кардиология епикриза на пациента. В нея е отразено, че поради предстоящо оперативно лечение на десен долен крайник до деня на операцията пациентката трябва да спазва назначено й лечение.
Правилно решаващият съд е отменил поканата в тази й част, тъй като в случая безспорно е доказано, че пациентката е изписана от Клиниката по кардиология и впоследствие е приета и оперирана в друга клиника. Така установените факти не могат да се отнесат към хипотезата на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022, визираща случаите, когато в хода на лечението по терапевтичната КП се е установи диагноза, касаеща основното заболяване, налагаща привеждане на пациента за лечение по хирургична пътека по спешност, без пациентът да се изписва. В случая, в хода на лечението на пациентката по т.10 от поканата в Клиниката по кардиология не е индикирана необходимост от оперативно лечение в същата клиника. За пациентката е била вече планирана операция на крайник, но в Клиниката по ортопедия.
Правилно първоинстанционният съд е приел, че писмената покана, в частта й по т. 8, 9, 11,12 и 13, следва да бъде отменена.
Видно от приетото по делото заключение на вещото лице д-р В. С., при пациентите по т. 8, 9, 11, 12, 13 от писмената покана лечебно-диагностичният алгоритъм е спазен, клиничната пътека е завършена и няма нарушение на добрите медицински практики и стандарта по гръдна хирургия.
Посочено е (лист 307 по делото, 1-ви том), че при някои пациенти с кардиогенна, онкологична или хипопротеинемична генеза на излива, ексудативната функция на париеталната плевра е много засилена, което води до бързо увеличаване на количеството течност в плевралната кухина и затова тези пациенти се нуждаят от почти ежедневни отбременителни пункции, за да могат да дишат.
Тази констатация опровергава приетото от директора на РЗОК-Плевен в писмената покана, че по отношение на пациентите по т. 8, 9, 11, 12, 13 не са спазени критериите за дехоспитализация, а същите са приети в кратък период отново по спешност с аналогични оплаквания.
При разпита на вещото лице в съдебно заседание същото дава категоричен отговор, че по отношение на пациента по т. 9 от поканата критериите за дехоспитализация са спазени (том 2 от делото, лист 311 гръб). На поставен от процесуалния представител на касатора въпрос дали по отношение на пациента по т.8 от поканата е било налице заключение за липса на медицински риск от приключване на лечението, вещото лице сочи, че реален риск за живота на пациента не е имало. Относно пациента по т. 11 от поканата д-р Вл. С. сочи, че при него нещата са „горе-долу идентични“.
Настоящата инстанция счита, че правният спор между страните е изяснен напълно от фактическа страна и не се налага да се правят нови фактически установявания.
По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение за възстановяване на сума в общ размер 9 543, 60 (девет хиляди петстотин четиридесет и три лева и шестдесет стотинки) за пациентите по т.2, 3 и 4 от писмената покана, сума в общ размер на 2 215,40 лева за пациентите по т. 6 и 7 от поканата и сума в размер на 847,00 лева за пациента по т.5 от поканата.
Вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което подадената жалба бъде отхвърлена в същата част като неоснователна.
Първоинстанционното съдебно решение следва да бъде потвърдено като правилно в частта му, касаеща т. 1, 8, 9, 10, 11, 12 и 13 от писмената покана.
По делото своевременно са претендирани разноски от процесуалния представител на касатора и ответното лечебно заведение. Юрисконсултското възнаграждение на процесуалния представител на касационния жалбоподател се определя в общ размер на 200 (двеста) лева – по 100 (сто) лева за всяка съдебна инстанция, съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 78, ал. 8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК, във вр. с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК.
Ответникът по касация е претендирал заплащане на разноски за двете съдебни инстанции, като с оспореното решение са му присъдени разноски за първоинстанционното производство в размер на 50 лева за внесена държавна такса и 1500 лева за възнаграждение на вещите лица по изготвените по делото СМЕ.
След изчисляване на дължимите разноски за двете страни пропорционално на уважената, респективно отхвърлената част от жалбата, ответникът по касация следва да бъде осъден да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Плевен разноски в размер на 127 (сто двадесет и седем) лева.
Районна здравноосигурителна каса - Плевен следва да бъде осъдена да заплати на ответника по касация сума в общ размер на 566,60 лева (петстотин шестдесет и шест лева и шестдесет стотинки).
Предвид изложеното, по компенсация, съдът следва да осъди Районна здравноосигурителна каса - Плевен да заплати на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД съдебни разноски в размер на 439,60 лева (четиристотин тридесет и девет лева и шестдесет стотинки).
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. 1- во, предл. 2 - ро АПК, и чл. 222, ал.1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК, Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №383/15.01.2024 г., постановено по адм. дело №11253/2021 г. г. по описа на Административен съд София-град, в частта, в която е отменена Писмена покана №51-14-592/12.10.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Плевен, в частта ѝ по т.2, 3, 4, 5, 6 и т.7, за определените задължения в общ размер на лева 12 606,00 лева (дванадесет хиляди шестотин и шест лева), както и в частта за разноските, и вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък" ЕАД против Писмена покана №51-14-592/12.10.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Плевен, в частта ѝ по т. 2, 3, 4, 5, 6 и т.7, за определените задължения в общ размер на 12 606,00 лева (дванадесет хиляди шестотин и шест лева).
ОСТАВЯ В СИЛА Решение №383/15.01.2024 г., постановено по адм. дело №11253/2021 г. г. по описа на Административен съд София-град, в останалата му част, в която е отменена Писмена покана №51-14-592/12.10.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Плевен, в частта ѝ по т.1, 8, 9, 10, 11, 12, и 13, за определените задължения в общ размер на 7 263, 30 лева (седем хиляди двеста шестдесет и три лева и тридесет стотинки).
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – гр. Плевен да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък" ЕАД, с ЕИК 203831564, със седалище и адрес на управление: гр. София, [улица], съдебни разноски в размер на 439,60 лева (четиристотин тридесет и девет лева и шестдесет стотинки).
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА