Решение № 6921 по адм. д. № 1348/2022 г. на АССГ

---

Производството е по реда на чл. 145 - чл. 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), чл. 80ж, ал. 7Чл. 80ж. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) С наредбата по чл. 80е, ал. 4, по предложение на управителя на НЗОК, се определят здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, за които за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване се изисква предварително разрешение, както и условията и редът за даване на предварително разрешение. (2) Здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия по ал. 1 и условията и редът за даване на предварително разрешение се обявяват и на интернет страницата на националната точка за контакт по чл. 80з, ал. 1. (3) Предварително разрешение по ал. 1 може да се изисква по отношение на здравно обслужване, което: 1. е зависимо от изисквания за планиране, свързани с необходимостта от гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до определено висококачествено лечение в Република България или с цел контролиране на разходите и избягване разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и включва настаняване на пациента в лечебно заведение най-малко за една нощувка или налагат ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; 2. включва лечение, което излага пациента или населението на риск; 3. се предоставя от лечебно заведение, което в отделни случаи предизвиква сериозни и конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се прилага правото на Европейския съюз, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество. (4) При подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго. (5) Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение, когато: 1. съгласно заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно обслужване; 2. може да се предположи с относителна сигурност, че населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в резултат на тра... от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на Л. И. Е., чрез адв. П. Н., срещу Решение № РД - Е -112 - 13 от 21.01.2022 г. на управителя на Националната здравно - осигурителна каса (НЗОК). В жалбата са изложени твърдения за наличието на всички предпоставки на чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. Акцентира за допуснати съществени процесуални нарушения, изразяващи се неизясняване на фактическата обстановката. Счита, че експертните становища, които отричат възможността за лечение в чужбина са дадени без извършване на медицински преглед, без запознаване с всички медицински документи и планираните услуги в клиниката в Ашау им Кимгау. Не било изяснено здравословното състояние на жалбоподателя към момента на подаване на заявлението, текущото му състояние, вероятното развитие на заболяването и възможната прогноза за резултата от лечението. Липсата на изясняване на тези обстоятелства е налагало изискването на повторни становища, което не било направено от органа. Допълнително намира, че не е изискано становище на националния консултант. Посоченото препятствало изясняването на характеристиката за оправданост на срока на лечение в държавата по пребиваване и възстановяване на пациента. По тези съображения намира, че не е изяснено наличието на основна предпоставка за трансграничното лечение, а именно обоснованост от медицинска гледна точка. Допълнително се позовава на разпоредбата на чл. 80ж, ал. 6Чл. 80ж. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) С наредбата по чл. 80е, ал. 4, по предложение на управителя на НЗОК, се определят здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, за които за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване се изисква предварително разрешение, както и условията и редът за даване на предварително разрешение. (2) Здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия по ал. 1 и условията и редът за даване на предварително разрешение се обявяват и на интернет страницата на националната точка за контакт по чл. 80з, ал. 1. (3) Предварително разрешение по ал. 1 може да се изисква по отношение на здравно обслужване, което: 1. е зависимо от изисквания за планиране, свързани с необходимостта от гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до определено висококачествено лечение в Република България или с цел контролиране на разходите и избягване разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и включва настаняване на пациента в лечебно заведение най-малко за една нощувка или налагат ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; 2. включва лечение, което излага пациента или населението на риск; 3. се предоставя от лечебно заведение, което в отделни случаи предизвиква сериозни и конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се прилага правото на Европейския съюз, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество. (4) При подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго. (5) Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение, когато: 1. съгласно заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно обслужване; 2. може да се предположи с относителна сигурност, че населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в резултат на тра... ЗЗО. Ответната страна - управителят на НЗОК, чрез процесуалния си представител, е депозирал писмен отговор, с който изразява становище за неоснователност на жалбата. Акцентира за изяснена фактическа обстановка при издаване на оспорения акт. Намира, че лечението може да се извърши в Република България и същото няма да се различава от това в чужбина, за което са изискани експертни становища. В тази връзка поддържа за липсата на двете кумулативни предпоставки в чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. Административен съд София - град, след като обсъди релевираните с жалбата основания, прецени становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна: Административното производство пред управителя на НЗОК е образувано по заявление вх. № Е112-01-64 от 16.12.2021 г. на Л. И. Е., подадено чрез неговата баба С. Х., с което е поискано издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение, изразяващо се в оперативно лечение - четири операции, което да се проведе извън държавата по осигуряване/пребиваване, а именно в медицински център „Ашау им Кимгау", Федерална Република Германия. Към заявлението са приложени следните документи: декларация по образец; копие от документ за самоличност; копие на документ, удостоверяващ качеството на попечител (удостоверение, издадено от кмета на район „К. село" Столична община); копие от пълномощно; медицинска документация; документ от лечебно заведение в друга държава - членка на ЕС с потвърждение за провеждане на лечението при предоставяне на формуляр S2; предварителна ориентировъчна оферта от чуждо лечебно заведение за стойността на предстоящото планово лечение; уведомление за обработване на лични данни. От приложената към заявлението епикриза от 11.11.2021 г., издадена от „Специализирана болница за рехабилитация - Банкя" АД и документ, издаден от медицински център „Ашау им Кимгау", Федерална Република Германия (от л. 23 до л. 28), се установява, че жалбоподателят е диагноза „Детска церебрална парализа. Двустранна спастична церебрална парализа. Тежка централна квадрипареза. Спастична пареза на долни крайници. Флексионни контрактури на двете гривнени стави". От документa на чуждестранната клиника става ясно, че са извършени прегледи на пациента и за необходимостта за извършване на четири оперативни интервенции, като е една от тях се изразява в сваляне на винтовете на краката. Представени са оферти от чуждото лечебно заведение, отнасящо се за медицинските услуги. Със заповед № РД-09-1050/09.11.2021 г. на управителя на НЗОК е определено лицето (директора на Дирекция „ЛБЧТЗО"), което да упражнява правомощията при разглеждане на заявлението, отнасящи се до изпращане на писма за отстраняване на нередовности по заявлението и изпращане на преписката до външни експерти. На 21.12.2021 г. е проведено заседание на постоянно действаща комисия в ЦУ на НЗОК, което е обективирано в Протокол № Е 112-04-410/22.2021 г. На същото е разгледано заявлението на жалбоподателя и са констатирали, че същото не окомплектовано с всички необходими документи, тъй като липсвал подробен план на лечението. С писмо от 22.12.2021 г. на директора на Дирекция „ЛБЧТЗО", с което се иска предоставянето на допълнителни документи, съдържащи конкретен план на лечението за всеки от планираните етапи на оперативното лечение. В тази връзка със заявление от 23.12.2021 г. на жалбоподателя са представени изисканите документи. Видно от Протокол № Е 112-04-415/29.2021 г. се установява проведено заседание на постоянно действаща комисия в ЦУ на НЗОК, на което е преценено, че е необходимо преписката да се изпрати на външни експерти за изразяване на становище във връзка с възможността за провеждане на посоченото лечение в безопасни срокове и оправдани от медицинска гледна точка срокове в лечебно заведение в България. С писмо изх. № 8112-01-64/29.12.2021 г. на директора на Дирекция „ЛБЧТЗО" е поискано становище от двама външни експерти (проф. д - р Д. Е. - член на Експертен съвет по ортопедия и травматология УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов" ЕАД и доц. д- р С. А. - член на Експертен съвет по ортопедия и травматология УМБАЛ „Света Анна - София" АД). На експертите са изпратени медицинските документи, приложени към заявлението на жалбоподателя, а исканото становище се отнася до следното: 1. Възможно ли е провеждане на посоченото лечение в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове, в лечебно заведение на територията на Република България, в съответствие с конкретната медицинска диагноза на пациента, текущото му здравословно състояние, вероятното развитие на заболяването и възможната прогноза за резултата от неговото лечение; 2. Дали предлагането лечение се прилага на територията на Република България с еднаква ефикасност, както лечението, което се предлага от лечебното заведение в друга държава - членка на ЕС. С писмо изх. № 8112-01-64/29.12.2021 г. на директора на Дирекция „ЛБЧТЗО" е поискано становище от още един външен експерт - проф. П. К., член на Експертния съвет по ортопедия и травматология УМБАЛСМ „Царица Йоана - ИСУЛ" ЕАД. Изготвен е доклад от 30.12.2022 г. на доц. д- р С. А. - член на Експертен съвет по ортопедия и травматология УМБАЛ „Света Анна - София" АД, с който изразява становище за необходима допълнителна консултация и становище от началника на Клиника по детска ортопедия в УСБАЛО „Б. Б." - С.. Видно от Протокол № Е 112-04-1/04.01.2022 г. се установява проведено заседание на постоянно действаща комисия в ЦУ на НЗОК, на което е преценено необходимостта за изискване на становище от началника на Клиника по детска ортопедия в УСБАЛО „Б. Б." - С.. В тази връзка с писмо от 04.01.2022 г. е изискано становище от началника на Клиника по детска ортопедия в УСБАЛО „Б. Б." - С.. С писмо от 04.01.2022 г. на директора на Дирекция „ЛБЧТЗО" е уведомен жалбоподателя за необходимостта от извършване на преглед в УСБАЛО „Б. Б." - С.. По този повод с молба от 06.01.2022 г. на жалбоподателя се информира на НЗОК за проведен разговор с експерта от УСБАЛО „Б. Б." - С., на който заявил невъзможност за изразяване на мнение, тъй като работи с лица до 18 г. Постъпило е становище вх. № Е112-01-64/07.01.2022 г. на проф. д - р Д. Е., член на Експертен съвет по ортопедия и травматология УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов" ЕАД, с което изразява мнение, че не търпи отлагане отстраняването на метал от ходилото, използван за артродеза на същото. Счита, че екстракцията на метала може да се осъществи в УСБАЛО „Б. Б." - С.. С писмо изх. № 8112-01-64/29.12.2021 г. на директора на Дирекция „ЛБЧТЗО" е поискано становище от още един външен експерт - проф. П. К., член на Експертния съвет по ортопедия и травматология УМБАЛСМ „Царица Йоана - ИСУЛ" ЕАД. С молба от 13.01.2022 г. на жалбоподателя се представят допълнителни медицински документи, издадени от клиниката „Ашау им Кимгау". От същите става ясно за извършен преглед на жалбоподателя, от който се установява тенденция за прогресиращо влошаване на здравословното състояние. Описани са подробно оперативните интервенции, като е изразено мнение за особена наложителност за отстраняване на винтовете на краката. Пред административния орган е постъпило становище вх. № Е-112-01- 64/18.01.2022 г. на проф. П. К., член на Експертния съвет по ортопедия и травматология УМБАЛСМ „Царица Йоана - ИСУЛ" ЕАД. В същото се посочва диагнозата и историята на заболяването. Отразено е планираното оперативно лечение - интертрохантерна коригираща остеотомия, елонгациа на аддукторната мускулатура, коригиране на вътрешната ротация и спешна неонходимост по отстраняване на остеосинтезен материал от ходилата. Посочено е, че в перспектива е палнирана екстензионна супракондилна остеотомия и пателарна дистализация и евентуално артродеза на ставата на Ш. на ходилата и центриране на петите. Този експерт е на мнение, че оперативните интервенции не могат да бъдат извършени в безопасни и оправдани срокове в лечебно заведение на територията на Република България. Счита, че лечението не може да бъде проведено с еднакъв резултат с този в чужбина. Предлага пациентът да бъде насочен за лечение към медицински център „Ашау им Кимгау". Видно от Протокол № Е 112-04-1/18.01.2022 г. се установява проведено заседание на постоянно действаща комисия в ЦУ на НЗОК, на което са докладвани двете противоположни становища, изготвени от проф. д - р Д. Е. и проф. П. К.. В тази връзка е взето решение да се изиска мнение на трети външен експерт - проф. д-р В. С.. С оглед двете различни становища на двама от експертите (проф. д - р Д. Е. и проф. П. К.) и невъзможността за изготвяне на становище от други двама експерти, е последвало изпращане на писмо изх. № 8112-01-64/18.01.2022 г., с което е поискано становище от проф. д-р В. С., член на Експертния съвет по ортопедия и травматология УМБАЛ „Св. Георги" ЕАД. Постъпил е доклад вх. № Е 112-01-64/19.01.2022 г. на проф. д-р В. С., член на Експертния съвет по ортопедия и травматология УМБАЛ „Св. Георги" ЕАД, с което дава посочва диагнозата, историята на заболяването, проведени лечения и резултати от проведени изследвания. Изразява мнение, че екстракцията на винтове от долните крайници може да се извърши в България по клинична пътека 219 във всяка една ортопедо-травматологична клиника от второ и трето ниво на компетентност. Счита, че последващите оперативни интервенции могат да се извършат в УСБАЛО „Б. Б." - С. и УМБАЛ „Св. Г." - П.. Според неговото становище лечението в България ще е със същата ефективност и в много по - кратки срокове с не по - ниско качество в сравнение с лечение, провеждано в чужбина. Очаква успешни резултати при извършено лечение в Република България. Проведено е заседание на постоянно действаща комисия в ЦУ на НЗОК, за което е съставен Протокол № Е 112-04-30/19.01.2022 г. На същото е взето решение да се предложи на управителя на НЗОК да издаде отказ за провеждане на планово лечение извън държава - членка на ЕС по пребиваване на жалбоподателя Л. Е. в медицински център „Ашау им Кимгау", Федерална Република Германия, съгласно оферта и насрочена дата за прием на 23.01.2022 г. На заседанието на комисията са обсъдени медицинските документи и постъпилите три експертни становища. Прието е, че заявлението е окомплектовано с всички изискуеми документи, а лечението за което се иска разрешение попада сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК, но предложеното лечение е напълно възможно да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок и със същата ефективност, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване. Прието е, че операцията за отстраняване на остеосинтезен материал от ходилата може да се извърши във всяка една ортопедо травматологична клиника в страната от второ и трето ниво на компетентност. Последвало е издаване на оспорваното Решение № РД - Е -112 - 13 от 21.01.2022 г. на управителя на Националната здравно - осигурителна каса (НЗОК), с което отказано провеждане на планово лечение извън държавата - членка по пребиваване на лицето Л. Е. за провеждане на планово лечение (оперативно лечение - отстраняване на остеосинтезен материал от ходилата) извън държавата по осигуряване/пребиваване, планирано да се осъществи в Медицински център „Ашау им Кимгау", Федерална Република Германия, съгласно оферта и насрочена дата за прием - 23.01.2022 г. Органът е приел, че заявлението е подадено от здравноосигурено лице, което е окомплектовано с всички изискуеми документи, както и че липсва поставен акт или висящо производство по отношение на исканото лечение. Прието е, че пациентът е с диагноза „Детска церебрална парализа - спастична форма", като исканото лечение е за неотложна операция за отстраняване на остеосинтезен материал от ходилата. Посочил е, че лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК. Органът е достигнал до извод, че предложеното лечение е напълно възможно да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок и със същата ефективност, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване. Допълнително е прието, че лечението в Република България може да се извърши със същата ефективност както предложената в чуждото лечебно заведение и в по - кратки срокове. По тези съображение органът приема за липсата на предпоставките в чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. за провеждане на трансгранично лечение. В хода на съдебното производство е приета Заповед № РД - 18-198/01.11.2021 г. на управителя на НЗОК, с която е определен съставът на постоянно действащата специализирана комисия в Централно управление на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо планово лечение извън държавата членка по пребиваване. От заповедта се установява, че определените членове на комисията са взели участие на нейните заседанията при разглеждане на заявлението на жалбоподателя. Към делото са приобщени утвърдени Правила № РД-16-58/08.11.2021 г. за дейността на специализирана комисия за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо планово лечение извън държавата членка по пребиваване. Представен е списък на външните експерти, утвърден от министъра на здравеопазването, за предоставяне на становища във връзка с разглеждания на искания за трансгранично лечение. От същия се установява, че специализираната комисия към ЦУ на НЗОК е изискала становища от експерти, които са включени в обсъждания списък. По делото са представени допълнителни медицински документи, издадени от чуждестранно лечебно заведени, от които се установява, че жалбоподателят е бил на стационарно лечение в клиника в Ашау, Германия, за периодите от 06.04.2022 г. до 19.04.2022 г. и от 01.06.2022 г. до 22.06.2022 г. Отразени са извършването на две операции: на тазобедрена става и бедрена кост, както и на коляното (супракондиларна екстенционна и деротационна остеономия и дистализация на костна патела), включително напсване на ортеза на крака. Установява се още за извършен преглед от 18.07.2022 г. до 23.07.2022 г., на който е констатирано зарастване на раните от двете операции и правилното поставяне на ортезата. По делото е разпитана свидетелката С. Х., явяваща се баба на жалбоподателя. Същата дава информация за заболяването на жалбоподателя и извършените до момента лечения. Посочва, че преди подаването на искането за издаване на формуляр S2, е извършен преглед на Л. И. Е. в клиника „Ашау", Германия, на който лекарите са изразили мнение за необходимостта от извършване на четири операции, сред които оперативно премахване на импланти на стъпалата. Посочва, че впоследствие две от операциите са направени - на 07.04.2022 г. на дясна тазобедрена става и на 02.06.2022 г. на ляво коляно, като възстановяването от тях продължава към момента. Пояснява, че лекарите в Германия не са се ангажирали със срок на възстановяване след лечението, тъй като се касаело за сложни операции. Посочва, че имплантите в ходилата са поставени преди около 8 години в клиника „Ш.". Дава информация, че не е извършван преглед на жалбоподателя от външни експерти (погрешно при разпита посочва „лекари към НЗОК"). По делото е изслушано и прието основно заключение на съдебно - медицинска експертиза, което е допълнено и разяснено в съдебно заседание. От заключението се установява, че оперативната интервенция по екстракцията на винтовете на долните крайници може да се извърши в Република България и по - конкретно в УСБАЛО „Б. Б.", УМБАЛ „Св. Г." - П. и УМБАЛ „Г. С." - П.. От заключението става ясно за липсата на съществени различия по алгоритъма на лечението - операционен блок, лекари специалисти, ОАИЛ, клинична лаборатория, рентген, инструментариум и т. н. В съдебно заседание вещото лице значително разяснява заключението си, поради което е от значение за предмета на делото. При изслушването се посочва, че процесната оперативна интервенция може да се извърши в България, както го е отразил в своето заключение, но допълва, че това се дължи на въведените в страната нови технологии и ползване на чужд опит. Дава информация за липсата на извършен преглед на пациента от страна външните експерти, което допълнително се установява от свидетелските показания, а и от писмените доказателства (в дадените становище не е отразено извършването на преглед). Уточнява, че е необходимо извършването на личен преглед на пациента, за да се даде правилно становище. Пояснява, че се касае за „заплетен клиничен случай", както и че за имплантите се касае за „процес на една динамика". Експертът е категоричен, че при наличието на разногласията в становищата на външните експерти е необходимо да се събере екип от същите лица, които на лекарски консилиум да решат казуса. В тази връзка допълва следното „ако експертите бяха седнали на един консилиум, тогава според мен нямаше да има различия в мнението …. когато седнат тези наши учители, тези светила в медицината, те ще могат да се стиковат и да намерят точното положение". С оглед на това съдът намира, че е следвало да се проведе лекарски консилиум, на който да се даде становище за необходимостта от трансгранично лечение. Съдът дава вяра на заключението, като се съобрази изложеното вещото лице при неговото изслушване, тъй като е непротиворечиво, последователно и логично. Същото е дадено след извършен личен преглед на жалбоподателя и намира опора в доказателствата по делото. По делото е изготвено и прието допълнително заключение на съдебно - медицинска експертиза, което се отнася за поставените ортези на лявото коляно и на дясната тазобедрената става, във връзка с извършените две операции през месец април и месец юни 2022 г. Пояснява, че ортезите са поставени в Германия и имат безспорно качество и предимство пред българските, дължащо се на движението, регулацията и др. Настоящият състав намира, че заключението е неотносимо по делото, тъй като ортезите се отнасят за стави по повод други оперативни интервенции, различаващи се от тази, която е предмет на настоящото дело (премахване на остеосинтезен материал от ходилата). Липсва твърдение за връзка между предстоящата оперативна интервенция по премахван ена импланти на ходилото и поставените ортези на коляното и на тазобедрената става. Освен това в заявлението липсва искане за предоставяне на медицинско изделие за ставите, свързани с ходилото, където се намират имплантите. В тази връзка е безпредметно да се кредитира изготвеното допълнително заключение, касаещо предимството на немските отрези пред българските. При така установените факти, Административен съд София-град достига до следните правни изводи: Жалбата срещу процесната заповед е подадена в срок, срещу подлежащ на оспорване индивидуален административен акт, от активно легитимирано лице, адресат на акта, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, жалбата е основателна. Според чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност, вр. чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК съдът следва да провери актът издаден ли е от компетентен орган и в предписаната от закона форма, спазени ли са материалноправните и процесуалноправните разпоредби и съобразен ли е актът с целта на закона. При извършения съдебен контрол за валидност на обжалвания акт съдът констатира, че решението е издадено от управителя на НЗОК. Същият се явява компетентен административен орган, доколкото съгласно разпоредбата на чл. 80ж, ал. 4 и ал. 5Чл. 80ж. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) С наредбата по чл. 80е, ал. 4, по предложение на управителя на НЗОК, се определят здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, за които за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване се изисква предварително разрешение, както и условията и редът за даване на предварително разрешение. (2) Здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия по ал. 1 и условията и редът за даване на предварително разрешение се обявяват и на интернет страницата на националната точка за контакт по чл. 80з, ал. 1. (3) Предварително разрешение по ал. 1 може да се изисква по отношение на здравно обслужване, което: 1. е зависимо от изисквания за планиране, свързани с необходимостта от гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до определено висококачествено лечение в Република България или с цел контролиране на разходите и избягване разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и включва настаняване на пациента в лечебно заведение най-малко за една нощувка или налагат ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; 2. включва лечение, което излага пациента или населението на риск; 3. се предоставя от лечебно заведение, което в отделни случаи предизвиква сериозни и конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се прилага правото на Европейския съюз, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество. (4) При подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго. (5) Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение, когато: 1. съгласно заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно обслужване; 2. може да се предположи с относителна сигурност, че населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в резултат на тра... ЗЗО при подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004г. са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване, съответно Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение при определени условия, а според чл. 19, ал. 7, т. 2Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... ЗЗО управителят на НЗОК организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет. Актът е издаден в писмена форма и е надлежно мотивиран от фактическа и правна страна, като отговаря по форма на общите правила по чл. 59, ал. 2Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение АПК. Налице са ясни и конкретни мотиви и разпоредителна част. Съдът намира, че са нарушени административнопроизводствените правила, в частност чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства и чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на АПК, тъй като не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая и не са събрани релевантните за изясняване на спора доказателства. Посоченото представлява съществено процесуално нарушение е повлияло върху съдържанието на административния акт и ако не е допуснато това нарушение, би могло да се стигне до друго разрешение на поставения пред административния орган въпрос. Според чл. 20, § 2, т. 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по местопребиваване се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Следователно, за да бъде издадено предварително разрешение (формуляр S2) от страна на НЗОК за лечение в чужбина, заплащано от НЗОК, трябва да са налице две кумулативни условия: 1. Въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата - членка, на чиято територия пребивава съответното лице; 2. Лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата - членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. Не е спорно наличието на първата предпоставка. В случая органът не е изяснил всички факти, имащи отношение за второто условие на чл. 20, § 2, т. 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. Процедурата по издаване на процесното решение е регламентирана в Правила № РД-16-58/08.11.2021 г. за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и за реда за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване и за разглеждания на искания за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, утвърдени от директора на НЗОК (наричани за краткост Правилата). В чл. 14 от Правилата са регламентирани изисквания за становище на външен експерт по отношение на всички факти и обстоятелства по отношение на второто условие на чл. 20, § 2, т. 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г., а именно дали лицето може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата - членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. Изискването на становища от външен експерт гарантира обективно установяване на всички относими факти, поради което същите имат важно значение за работата на помощния орган (комисията в ЦУ на НЗОК), а това пък е от значение за законосъобразното издаване на акта от управителя на НЗОК. По делото безспорно се установи, че външните експерти не са извършили личен преглед на жалбоподателят, а това е необходимо (видно от изслушването на вещото лице) за правилното установяване на здравословното състояние, което съдът намира за един от основните факторите при определяне дали лицето може да получи заявеното лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на същото в държавата - членка на пребиваване. По този начин неизвършването на преглед на пациента се отразява на становището на външния експерти, а това пък се отразява на крайния акт. Именно това е една от причините за различното мнение на тримата експерти. Органът не е преценил, че становищата на експертите са декларативни и не съдържат конкретни факти и обосновки за изводите им. Следва да се отбележи, че първото становище (от 07.01.2022 г.) посочва единствено, че лечението може да се извърши УСБАЛО „Б. Б." - С., но не даден отговор за обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в съответната страна. Другите две становища не съдържат мотиви за техните изводи: не става ясно защо лечението не може да се извърши в безопасни и оправдани срокове в България и с еднакъв резултат с този от чужбина (становище на проф. К.) или защо лечението в България ще е със същата ефективност и в много по - кратки срокове с не по - ниско качество в сравнение с лечение, провеждано в чужбина (становище на проф. С.). В същото време тези експерти са едни от най - компетентните в съответната сфера (вещото лице посочва „тези наши учители, тези светила в медицината"), което налага органът да положи усилия да изиска допълнителна обосновка на становищата, както и да предприеме действия по свикване на лекарски консилиум. Вярно е, че липсва изискване тези експерти да обосновават своите становища, но пък органът е задължен да изложи мотиви защо дава вяра на едното становище пред другото. В настоящия случай това не е направено от органа, което води на извод, че същият се е ръководил единствено от количествен критерий на отрицателните становища, а това е краен формален подход, когато не се посочи защо се приема дадено становище. Важни са установените факти, а не броят становищата. В продължение на горното следва да посочи, че органът по реда на чл. 14, ал. 6 от Правилата е следвало да свика лекарски консилиум между експертите, дали противоречиви становища. Вярно е, че тази възможност е предвидена по преценка на външния експерт, но няма пречка това да е по инициатива на органа или помощния орган, тъй като върху тях лежи и задължението за изясняване на всички факти. В тази насока е и чл. 16, ал. 5 от Правилата, даващ възможност за повторно разглеждане на казуса от разширен състав, а такъв може да се сформира от експертите с различни становища. В тази насока е мнението на вещото лице, изготвило съдебно - медицинската експертиза, което при изслушването категорично заявява, че при разногласия на в становищата на външните експерти е необходимо да се събере екип от същите лица, които на лекарски консилиум да решат казуса, представляващ „заплетен клиничен случай". Органът е достигнал до извод, че предложеното лечение е напълно възможно да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок (даже в по - кратки срокове) и със същата ефективност, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване. Така изписани мотивите всъщност буквално възпроизвеждат едното становище на външния експерт и почти възпроизвежда текста на чл. 20, § 2, т. 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. Не става ясно какви са оправданите от медицинска гледна точка срокове на лечение в България и Германия, както и релевантните обстоятелства, свързани с ефективността на оперативната интервенция. Не става ясно какво е вероятното развитие на заболяването на жалбоподателя, което е от значение за случая. Посочените неясноти са резултат на процесуалните нарушения на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства и чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на АПК, допуснати от органа. В този смисъл нарушението на административнопроизводствени правила е съществено, тъй като ако не беше допуснато, може да се стигне до друго разрешение на поставения пред административния орган въпрос. В този смисъл е налице отменително основание по чл. 146, т. 3Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. Горното налага на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, предл. второ от АПК да се отмени оспорваният акт и да се върне преписката на административния орган за произнасяне по заявлението съобразно мотивите в решението. По разноските: С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК жалбоподателите имат право да получат направените по делото разноски, които са по 10 лева за внесена държавна такса и 1200 лева за депозит за вещо лице. Претендират се още разноски за адвокатски хонорар в размер на 3000 лева, който е заплатен в брой, видно от представения договор за правна помощ и съдействие. Процесуалният представител на ответника е направил своевременно възражение на прекомерност на хонорара, което съдът намира за основателно. Възнаграждението следва да се определи по реда на чл. 8, ал. 3 от Наредбата за минималните адвокатски възнаграждения (относимата редакция към последното съдебно заседание), доколкото изходът на делото не е свързан с определен материален интерес. Предвиденият минимум за адвокатски хонорар е 500 лева, но делото е с относителна правна и фактическа сложност. Допълнително следва да се отбележи, че са проведени няколко заседание и са изслушани две заключения на експертизи, поради което следва да се присъди адвокатски хонорар в размер на 1000 лева. В този смисъл общият размер на разноските, които следва да се присъдят на жалбоподателя са в размер на 2 210 лева. По изложените съображения и на основание и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, предл. второ АПК, съдът Р Е Ш И: ОТМЕНЯ по жалба на Л. И. Е. Решение № РД - Е -112 - 13 от 21.01.2022 г. на управителя на Националната здравно - осигурителна каса (НЗОК) ВРЪЩА административната преписката на управителя на Националната здравно - осигурителна каса за произнасяне по заявлението на Л. И. Е. в срок от 14 дни от получаване на съобщението, съобразно дадените разяснения в мотивите на съдебния акт. ОСЪЖДА Националната здравно - осигурителна каса да заплати на Л. И. Е. сумата в размер на 2 210 лева, представляваща направени разноски по делото. Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия : Адриан Янев Секретар : Кристина Алексиева