Решение № 4784 по адм. д. № 7771/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 4784
София, 09.05.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесети март две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
СЛАВ БАКАЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Нели Христозова изслуша докладваното от председателя Хайгухи Бодикян по административно дело № 7771/2024 г.
Производството е по чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез процесуален представител главен юрисконсулт Б. Василева против Решение №4258/06.06.2024 г. по адм. дело №547/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас в частта, в която се отменя по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Бургас“ АД писмена покана №РД-25-17687/28.02.2024 г. издадена от директора на РЗОК – Бургас, в частта по т. 1 и 2 на поканата, за доброволно внасяне на суми, представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица (ЗОЛ) на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). За да постанови този резултат, съдът е приел, че относно оспорените т. 1 и т. 2 от поканата, материалният закон е приложен неправилно. Не са извършени допълнителни проверки и не са изложени мотиви защо органът е приел, че именно по втората хоспитализация сумите за извършени медицински дейности са били получени без основание, които нарушения се явяват съществени и водят до незаконосъобразност на поканата в оспорената част.
Касаторът е изложил доводи за неправилност поради нарушения на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Претендира сторените по делото разноски.
Ответникът „УМБАЛ – Бургас“ АД представляван от доц. д-р Б. Миризчийски, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на същата и моли първоинстанционният съдебен акт да бъде потвърден като правилен.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава становище за допустимост и основателност на касационната жалба.
Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения:
От фактическа страна е установено, че „УМБАЛ – Бургас“ АД има сключен договор с РЗОК за оказване на безплатна медицинска помощ №020607/24.10.2023 г. Със Заповед №РД-25-1768/07.12.2023 г. директорът на РЗОК възложил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ – Бургас“ АД, като целта е била да се провери дали се спазват изискванията на Националния рамков договор за медицински дейности за периода 2023 – 2025 г (НРД за МД 2023 – 2025 г.)
В резултат от извършената проверка по изпълнението на индивидуалния договор е издаден Протокол за неоснователно получени суми № 127/30.01.2024 г., послужил като фактическо основание за издаване на процесната писмена покана. Срещу него е подадено възражение, което не е уважено.
Според резултатите от проверката „УМБАЛ – Бургас“ АД е задължено да възстанови по т. 1 неоснователно получена сума в размер на 718.11 лева, представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент с ИЗ №22156 по Клинична пътека (КП) №163 „ Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“ за проведено лечение на ЗОЛ Д. В. К. от 13.11.2023 г. – 19.11.2023 г. в отделение по Гинекология на „УМБАЛ – Бургас“ АД. Като основание за възстановяване на неоснователно получената сума е посочена разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРДМД 2023 – 2025 г., която гласи, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго. Пациентката е била хоспитализирана по КП № 163 както следва: от 09.11.2023 г. до 12.11.2023 г. с ИЗ №11530 в „МБАЛ – Бургасмед“ ЕООД и от 13.11.2023 г. до 19.11.2023 г. с ИЗ №22156 в „УМБАЛ – Бургас“ АД с окончателна диагноза: [заличен текст].
По т. 2 дружеството е задължено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2340.00 лева., представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент с ИЗ № 21127 по [заличен текст] за проведено лечение на ЗОЛ В. Л. П. от 30.10.2023 г. до 06.11.2023 г. във второ отделение по хирургия на „УМБАЛ – Бургас“ АД. Като основание за възстановяване на неоснователно получена сума е посочена разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. Видно от описанието на фактическата обстановка по т. 2 от писмената покана, пациентът е бил хоспитализиран по [заличен текст] както следва: от 24.10.2023 г. до 30.10.2023 г. с ИЗ №10765 в „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД и от 30.10.2023 г. до 06.11.2023 г. с ИЗ №21127 в „УМБАЛ – Бургас“ АД.
Въз основа на констатираната проверка, административния орган е издал писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по реда на чл. 386, ал. 1 от 2023 - 2025 г., във вр. с чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО и чл. 450 от НРД за МД 2023 - 2025 г.
Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила.
Решението е правилно.
С разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните по т. 1 и т. 2, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т.е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. Подобна проверка не е извършвана от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК да удържи платените на „УМБАЛ - Бургас" АД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРДМД за МД 2023 - 2025 г. При лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, и включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящето производство - според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По този начин заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевият критерий "според поредността", и така се заплаща винаги втората хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Това е в разрез с добрата медицинска практика.
Като е отменил оспореният пред него индивидуален административен акт в частта по т. 1 и т. 2, Административен съд - Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания, следва да бъде оставено в сила.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №4258/06.06.2024 г. по адм. дело №547/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ СЛАВ БАКАЛОВ