Решение № 13133 по адм. д. № 4555/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 13133
София, 04.12.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на тринадесети ноември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ТОДОР ТОДОРОВ
Членове:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
БОЙКА ТАБАКОВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Красимира Филипова изслуша докладваното от съдията Бойка Табакова по административно дело № 4555/2024 г.
Производството по делото е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Шумен чрез пълномощника главен юрисконсулт З. Антонов срещу Решение № 318/ 07.03.2024г по адм. д. № 214 по описа за 2023г на Административен съд Шумен, с което по жалба от Специализирана болница за активно лечение по кардиология „Мадара" (СБАЛК „Мадара") ЕАД, гр. Шумен е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх.№ 29-02-727/01.08.2023г., издадена от директор на РЗОК-Шумен. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), явни нарушения на процесуалните правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Твърди се незаконосъобразност на изводите на съда, че проведеното болнично лечение на пациентите е правилно и съответстващо на добрата медицинска практика и е била налице необходимост от рехоспитализация. Поддържа се правилно приложение на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г с оглед събраните по делото доказателства. Направено и искане за отмяна на решението и се претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът СБАЛК „Мадара" ЕАД, гр. Шумен в представен писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна.
Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК е неоснователна.
С решение № 1240 / 06.12.2023 г. по адм. дело № 1212 / 2023 г., Административен съд - Бургас е отменил по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД – 25 – 3176 / 14.06.2023 г. на директора на РЗОК Бургас. Съдът е приел, че при тези съображения административният съд е извел изводи за съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби - основания за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.3 и т.4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК.
По делото е установено, че със Заповед № РД-18-294/07.07.2023г. Директора на РЗОК - гр. Шумен разпоредил извършването на проверка от 10.07.2023г. до 13.07.2023г. на лечебно заведение „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Мадара" ЕАД, изпълнител по договор №270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури относно контрол по изпълнение на договорения пакет в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2020- 2022г. Проверката приключила със съставянето на Протокол № VI-332-294/13.07.2023r. и Протокол за неоснователно получени суми № VI-333- 294/ 13.07.2023г.
Видно от констатациите в протокол за неоснователно получени суми № VI-333-294/13.07.2023г., изпълнителят дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76 аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО по Договор № 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ:
По КП № "[диагноза]“, за един случай: ИЗ 1228/2023г. на ЗОЛ В. И. Р., постъпил на 24.05.2023г. и изписан на 28.05.2023г с окончателна диагноза I - [диагноза]: I [диагноза]: I [диагноза]; Придружаващи заболявания -I [диагноза];-[диагноза]. По - малко от 24 часа след изписването ЗОЛ е приет отново в ЛЗ, видно от И3№ 1258/2023г, постъпил на 29.05.2023г. и изписан на 31.05.2023г. с окончателна диагноза - I [диагноза]; Придружаващи заболявания - [диагноза]; [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза].
По KП № [диагноза]" за два случая:
1. За И3№ 267/2023г. на ЗОЛ М. К. М., постъпил на 01.02.2023г. и изписан на 04.02.2023г. с окончателна диагноза - [диагноза]; Придружаващи заболявания; [диагноза], неуточнена; I [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; [диагноза]. На 24.02.2023г. ЗОЛ е хоспитализиран повторно, видно от И3№ 471/2023г, постъпил на 24.02.2023г. и изписан на 27.02.2023г. с окончателна диагноза - I [диагноза]; Придружаващи заболявания; [диагноза], неуточнена: I [диагноза]: I [диагноза]; [диагноза]; I [диагноза]: [диагноза].
2. За И3№ 196/2023г. на ЗОЛ Н. Х. М., постъпил на 24.01.2023г. и изписан на 27.01.2023г. с окончателна диагноза- I [диагноза]; Придружаващи заболявания: I [диагноза];[диагноза], неуточнена; I [диагноза]; I [диагноза]; [диагноза]; I [диагноза]; [диагноза]. На 14.02.2023г. ЗОЛ е хоспитализиран повторно:, видно от И3№ 382/2023г., постъпил на 14.02.2023г. и изписан на 17.02.2023г. с окончателна диагноза - I [диагноза]; Придружаващи заболявания: I[диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; I[диагноза]; I [диагноза]; [диагноза].
За всички случаи в протокола е цитирано е като правно основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. и е прието, че сумата в размер на 1134.00 лв. по КП № 17.1 за ИЗ № 1228/2023г. за м.05.2023 г. , сумата в размер на 4536.00 лв. по КП № 20.1 за ИЗ № 267/2023г. за м.02.2023г и сумата в размер на 4536.00 лв. по КП № 20.1 за ИЗ № 196/2023г. за м.01.2023г. са заплатени неоснователно на СБАЛК „Мадара" ЕАД, гр. Шумен и следва да бъдат възстановени. Срещу протокола е подадено възражение от лечебното заведение, което не е прието и от директора на РЗОК гр.Шумен е издадена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№ 29-02-727/01.08.2023г., според която лечебното заведение следва да възстанови суми по сключен Договор № 270538/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК в общ размер на 10 206 лева.
В обжалваното съдебно решение е прието, че констатациите на административния орган се свеждат до твърдението, че сумите по посочените клинични пътеки за първите хоспитализации на пациентите не следва да бъдат заплатени на лечебното заведение без да се изложат конкретни мотиви защо е прието, че клиничните пътеки не са изпълнени при първоначалното хоспитализиране и въз основа на какви медицински критерии, заложени в алгоритъма на клиничните пътеки, се е стигнало до този извод.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК.
В отговор на касационните оплаквания следва да се отбележи, че в съдебното решение не се съдържат мотиви дали проведеното болнично лечение на пациентите е правилно и съответстващо на добрата медицинска практика и дали е била налице необходимост от рехоспитализация. Съдът е констатирал, че в процесната покана не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при първата хоспитализация. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло. Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в акта си в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Твърденията в касационната жалба се свързват с бездействие на лечебното заведение по време на първата хоспитализация и увеличен риск за пациента от повторен прием, т.е. за некачествено предоставена медицинска помощ при първата хоспитализация, но такива доводи, включително за незавършеност на клиничните пътеки и неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, липсват в оспорената писмена покана, както и в предхождащите издаването й документи, а и не се установяват от събраните доказателства в хода на първоинстанционното производство. Правилно е прието от съда, че при издаване на писмената покана е допуснато съществено нарушение на правилата за мотивиране, което е достатъчно основание за отмяна на оспорения административен акт като незаконосъобразен по смисъла на чл.146, т.2Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.
На следващо място, по делото е прието без оспорване от страните заключение на съдебномедицинска експертиза. От него се установява, че при трите първоначални и повторни хоспитализации са спазени индикациите за хоспиталицация и дехоспитализация, изпълнен е диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, били са налице индикации за спешна хоспитализация, а отказът от такава е заплаха за здравето и живота на лицата. Следва изрично да се отбележи, че грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотези като посочените в случая. А в случая вещото лице изрично подчертава, че не е препоръчително едновременно извършване на манипулации от вида на направените на тримата пациенти по [наименование] поради сериозна опасност за здравето на пациентите. Тъй като експертното му мнение не е разколебано или опровергано от доказателствата по делото, съдът не може да го пренебрегне при извеждане на правните си изводи. Когато не се установи нарушение и при двете хоспитализации, както в настоящия случай, правната и медицинската логика налагат извод, че е имало нужда от всяка от тях за постигане на адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Предвид изложеното правилно съдът е приел, че поканата е издадена и в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му доказателствена тежест наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО.
При тези съображения и след като при извършена служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му, то следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател е неоснователна, а предвид липсата на заявена такава от ответника, разноски не му се следват.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 318/ 07.03.2024г, постановено по адм. д. № 214 по описа за 2023г на Административен съд Шумен.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ секретар: Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
/п/ БОЙКА ТАБАКОВА