Решение № 13121 по адм. д. № 4406/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 13121
София, 04.12.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на тринадесети ноември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ТОДОР ТОДОРОВ
Членове:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
БОЙКА ТАБАКОВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Красимира Филипова изслуша докладваното от председателя Тодор Тодоров по административно дело № 4406/2024 г.
Производство по чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба на „Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология (СБАЛАГ) – Майчин дом“ ЕАД, гр. София против решение № 722 / 31.01.2024 г. по адм. дело № 9821 / 2023 г. на Административен съд София – град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съществени нарушения на съдопроизводствени правила, поради необсъждане на възраженията във връзка с развитите доводи за допуснати технически грешки при преноса на данни в документите по хоспитализация по четирите истории на заболяванията (ИЗ) и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.
Ответникът по касационната жалба – управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) не изразява становище.
Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК е неоснователна.
С решение № 722 / 31.01.2024 г. по адм. дело № 9821 / 2023 г. Административен съд София – град е отхвърлил жалбата на „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД, гр. София срещу писмена покана № РД-25ПП-326 / 24.08.2023 г. на управителя на НЗОК. Приел е, че оспореният акт не страда от пороците за незаконосъобразност по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. Отхвърлил е възраженията на лечебното заведение и е приел, че не са спазени индикациите за хоспитализация за процесните случаи, позовавайки се на извършването им в противоречие с чл. 30, т.1 и т.2 и чл. 292, т.6, б.“б“ във връзка с чл. 352, ал.1-3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2020 – 2022 г. (НРД за МД 2020-2022) вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО и даващи основание за връщане на недължимо платеното от здравната каса. В четирите случая по КП № 168.1 пациентите не са отговаряли на обективното изискване за хоспитализация – индекс на телесна маса (ИТМ).
Решението е правилно.
По делото е установено, че в изпълнение на заповед № РД-25-490/23.06.2023 г. на управителя на НЗОК е извършена проверка на „СБАЛАГ – Майчин дом“ ЕАД, гр. София със задача контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022. За резултатите от проверката е бил изготвен протокол № РД-25-490-1/06.07.2023 г., в който са отразени резултатите от изпълнението на дейността по КП № 168.1 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията“ (КП № 168.1) за 2021 г., 2022 г. и 2023 г. (за периода до месец май). Изготвен е и протокол за неоснователно получени суми № РД-25-490-2/06.07.2023 г., в който са описани 4 случая с ИЗ № 4737/2023 г.; ИЗ № 3790/2022 г.; ИЗ № 7206/2022 г. и ИЗ № 4590/2022 г., при които ЗОЛ са били приети с индикация за хоспитализация „други злокачествени и доброкачествени тумори на женските полови органи при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) > 35“, съгласно част II. Индикации за хоспитализация и лечение, 1.Индикации за хоспитализация, т.3 от КП № 168.1.
Според чл. 292, т. 6, б. "а" от с НРД за МД 2020-2022 г. индикациите за хоспитализация, включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В приложение № 17а от НРД за КП № 168.1 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията“, в т. ІІ. 1 са посочени следните индикации за хоспитализация: 1. хистологично доказани злокачествени новообразувания на маточната шийка, маточното тяло, влагалище; 2. злокачествени тумори на маточните тръби и яйчниците, доказани клинично и с методите на образната диагностика и 3. други злокачествени и доброкачествени тумори на женските полови органи при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) >35. В процесния случай за 4 клинични случая по КП № 168.1 не се установява наличието на изискуемите индикации за хоспитализация – "индекс на телесната маса" (ИТМ) >35, което е дало основание на първоинстанционния съд да направи обоснования извод, че пациентките не са отговаряли на един от критериите за хоспитализация по КП № 168.1, а именно: "индекс на телесната маса". Разликата между описаните в "Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка" килограми за всяко от ЗОЛ и посочените в "Декларация за информирано съгласие на пациента за оперативни процедури и болнично лечение" по клинична пътека № 168.1 вярно е съобразена от първоинстанционния съд, давайки приоритет на първия документ, изготвен от ЗОЛ, защото няма от кой друг документ да бъдат „пренесени“ данните. Данните от първия документ (от който са пренасяни, съгласно защитната теза на лечебното заведение) сочат, че пациентите не отговарят на изискуемия индекс на телесна маса.
Съгласно чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020 – 2022 г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Едно от условията за заплащане на изпълнител на БМП за случай по КП от НЗОК е изискването да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и да са налице критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и да са изпълнени условията за завършена КП (чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г., отм. ). В случая едно от така предвидените кумулативно основания не е налице, поради което законосъобразно е разпоредено възстановяването на процесните суми, получени от лечебното заведение без основание.
Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 722 / 31.01.2024 г. по адм. дело № 9821 / 2023 г. на Административен съд София – град.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ секретар: Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
/п/ БОЙКА ТАБАКОВА