Решение № 11935 по адм. д. № 3060/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 11935
София, 06.11.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и първи октомври две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
Членове:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
СТЕЛА ДИНЧЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Нели Христозова изслуша докладваното от съдията Стела Динчева по административно дело № 3060/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба подадена от директора на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик против Решение № 559 от 09.02.2024 год. постановено по адм. дело № 704/2023 год. по описа на Административен съд Пазарджик, с което е отменена по жалба на „МБАЛ Пазарджик“ АД т.1.1 и т.1.2 от Писмена покана № 13РД-25ПП-23 от 29.03.2023 год. издадена от директора на РЗОК Пазарджик относно възстановяване на суми получени без правно основание в размер на 1 473, 54 лева и са присъдени разноски по делото.
В касационната жалба са изложени съображения за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Моли съдебното решение да бъде отменено и да се потвърди оспорения административен акт. Претендира присъждане на съдебните разноски за двете инстанции.
Ответникът „МБАЛ Пазарджик“ АД в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира съдебното решение за правилно. Претендира присъждане на разноски за касационната инстанция.
Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.
При извършената служебна проверка, Върховният административен съд, шесто отделение намира жалбата за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на положителните процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК, е неоснователна.
С обжалваното решение Административен съд Пазарджик е отменил издадената на „МБАЛ Пазарджик“ АД Писмена покана № 13РД-25ПП-23 от 29.03.2023 год. в частта по т. 1.1 и т.1.2, с която на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е разпоредено болницата да възстанови в бюджета на НЗОК неоснователно получената сума в размер на 1 473, 54 лева за извършена дейност по клинична пътека (КП) № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“.
Установено е, че между лечебното заведение и НЗОК е сключен Договор № 13/РД-29-421 от 27.02.2020 год. за оказване на болнична медицинска помощ по КП/АПр/КПр, с който то се е задължило да осъществява здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, по посочените в договора клинични пътеки.
На основание Заповед № 13/РД-24-324/20.07.2022 год. на директора на РЗОК Пазарджик е извършана проверка на болничното заведение относно контрола за изпълнение на горепосочения договор.
В резултат от извършената проверка по изпълнението на индивидуалния договор е издаден Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-324-2/24.10.2022 год. послужил като фактическо основание за издаване на процесната писмена покана. Срещу него е подадено възражение, което не е уважено.
Според резултатите от проверката ЗОЛ В. Д. Я. е хоспитализирана с ИЗ № 6653/2022 год. от 23.05.2022 год. до 29.05.2022 год. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ с окончателна диагноза „[диагноза]“. На 23.05.2022 год. са извършени лабораторни изследвания със следните резултати: еритроцити – 3, 56 10^12/L при референтни стойности (3,8-5,8), HGB-105, 0 g/ L при референтни стойности (115-140), НСТ – 0, 318 L/ L при референтни стойности (0, 35-0, 51). Налице било отклонение от референтните стойности, от което е видно, че пациентката е придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза]. В периода на хоспитализацията липсвала назначена медикаментозна терапия за лечение на придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза], поради което не е извършено комплексно лечение на ЗОЛ. Констатирано е неизпълнение на изискванията на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 год. (отм.), съгласно който Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, поради което неоснователно получената сума 736, 77 лева за ИЗ № 6653 по КП № 1 следва да бъде възстановена от изпълнителя на медицинска помощ.
ЗОЛ З. Й. К. е хоспитализирана с ИЗ № 5463/2022 год. от 29.04.2022 год. до 04.05.2022 год. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ с окончателна диагноза „[диагноза]“. На 29.04.2022 год. са извършени лабораторни изследвания със следните резултати: еритроцити – 3, 62 10^12/L при референтни стойности (3,8-5,8), HGB-105, 0 g/ L при референтни стойности (115-140), НСТ – 0, 316 L/ L при референтни стойности (0, 35-0, 51). Налице било отклонение от референтните стойности, от което е видно, че пациентката е придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза]. В периода на хоспитализацията липсвала назначена медикаментозна терапия за лечение на придружаващо заболяване/усложнение - [диагноза], поради което не е извършено комплексно лечение на ЗОЛ. Констатирано е неизпълнение на изискванията на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 год. (отм.), съгласно който Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, поради което неоснователно получената сума 736, 77 лева за ИЗ № 5463 по КП № 1 следва да бъде възстановена от изпълнителя на медицинска помощ
С процесното решение административният съд е отменил писмената покана в т.1.1 и т.1.2 като е изложил аргументи, че предвид нормата на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 год. същата следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съдът се е позовал на изготвената и изслушана съдебно-медицинска експертиза, съгласно която резултатът на хемоглобина 105 грама на литър е нормален за състоянието на пациентките и не е било необходимо същите да се консултират с хематолог и да им се изписва терапия, тъй като отклоненията са много малки; тези отклонения не са били в състояние за навредят [заличен текст]; стойностите заложени като референтни не са задължителни, а препоръчителни; процесната [диагноза] не е с патологичен характер, а е физиологична [диагноза], която обхваща 90-95 процента от [заличен текст] и е различна от [диагноза]; според СЗО критични са стойностите под 70 гр. на литър хемоглобин и под 25 за хематокрита; състоянието може да се коригира с диета и не е необходимо изписване на лекарства; алгоритъмът на клиничната пътека е изпълнен коректно. С оглед установеното от вещите лица и след извършен анализ на приложимата норма съдът е приел, че не е налице отклонение от нормата на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 год. и лечебното заведение е изпълнило в цялост алгоритъма на клиничната пътека. Освен това съдът е приел, че в преписката няма данни, от които да се установи дали процесната [диагноза] е придружаващо заболяване или усложнение. Двете понятия са различни, но органът при издаване на поканата не е направил разграничение и не е посочил кое е налице в конкретния случай. Според първоинстанционният съд това е съществено нарушение на процесуалните правила обуславящо незаконосъобразността му.
Решението е правилно.
Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.
Правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Неоснователно е оплакването на касатора за нарушение на нормата на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 год., според която, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая категорично е установено от съда, че в писмената покана, включително протоколите, въз основа на които е издадена липсват факти, обстоятелства или конкретни съображения, които по някакъв начин да обосновават наличието на придружаващо заболяване или усложнение, което да не е лекувано, поради което да е налице хипотезата на чл. 350 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г. Същевременно от съда обосновано е прието, че процесната [диагноза] не е патологична такава, а е функционална, която не налага медикаментозно лечение, а може да се преодолее с диета. Изводът му се основава на заключението на вещите лица в смисъл, че посочените референти стойности не са задължителни, а препоръчителни.
Административен съд Пазарджик правилно е отменил като незаконосъобразна Писмена покана № 13РД-25ПП-23 от 29.03.2023 год. на Директора на РЗОК Пазарджик, в частта и по т. 1.1. и т.1.2, с която „МБАЛ Пазарджик“ АД, е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1 473, 54 лева по Клинична пътека № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ във вр. с ИЗ № 6653/2022 год. и ИЗ № 5463/2022 год.
С оглед изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора основателна е претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски по делото. Следва да се осъди РЗОК Пазарджик да заплати на „МБАЛ Пазарджик“ АД разноски за касационната инстанция в размер на 600 лева представляващи адвокатски хонорар.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. Първо, изр.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 559 от 09.02.2024 год. постановено по адм. дело № 704/2023 год. по описа на Административен съд Пазарджик.
ОСЪЖДА РЗОК Пазарджик да заплати на „МБАЛ Пазарджик“ АД ЕИК 130072241 разноски за касационната инстанция в размер на 600 /шестстотин/ лева представляващи адвокатски хонорар.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ секретар: Членове: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН
/п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА