Решение № 8228 по адм. д. № 248/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 8228
София, 03.07.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и девети май две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ТОДОР ТОДОРОВ
Членове:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Красимира Филипова изслуша докладваното от председателя Тодор Тодоров по административно дело № 248/2024 г.
Производство по чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. АПК.
Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) – София, чрез главен юрисконсулт И. Манева против решение № 7311 / 27.11.2023 г. по адм. дело № 5904 / 2023 г. на Административен съд София – град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл.292, т.6, б. „б“, във вр. с чл.352, ал.1, т.3 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД за МД) и необоснованост – касационни основания по чл.209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.
Ответникът по касационната жалба – „Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД, гр. София чрез адв. В. Костадинова изразява становище за неоснователност на същата. Претендира разноски за касационната инстанция.
Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на съдебно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК е неоснователна.
С решение № 7311 / 27.11.2023 г. по адм. дело № 5904 / 2023 г., Административен съд София – град е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена по реда на чл. 76а, ал.1 Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), изх. № 29-02-29 / 25.05.2023 г. от и.д. директор на СЗОК в частта за сумата от 18426,78 лева и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в оспорената част, писмената покана е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и това е довело до нейната незаконосъобразност – основание за отмяната ѝ по чл.146, т.4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК.
Решението е правилно.
По делото е установено, че между НЗОК и „Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение - Шейново“ ЕАД на основание чл.59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2020-2022 г. е сключен договор № 22-2478 от 25.02.2020 г. за оказване болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури. Съгласно заповед № РД-18-191 / 16.02.2023 на и.д директор на СЗОК е било наредено извършването на проверка на жалбоподателя със задача: контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022г. В резултат на извършената проверка е бил съставен протокол № РД 18-191-1 / 24.02.2023 г. и протокол - за неоснователно получени суми № РД 18-191-2 / 24.02.2023 г. По т.1 до т. 21 като фактическо основание е посочено, че при извършената проверка е установено, че по КП 001 и КП 165 не е спазен ДЛА, а именно липсва задължителна основна диагностична процедура с код „91910-07 - скорост на утаяване на еритроцитите“, като по този начин не били спазени изискванията на чл.292 т.6 б.„б“ във вр. с чл.352 ал.1, т.3 НРД за МД 2020-2022.
Лечебното заведение е упражнило правото си да представи писмено възражение № 22-2478-5 от 10.03.2023г до директора на СЗОК. Постоянно действаща комисия е разгледала възражението. Дадено е становище, че е неоснователно и е съобразено при изготвяне на писмената покана в оспорената й част. Пред Административен съд София – град е прието заключение по СМЕ, което съдът правилно е кредитирал като обективно и компетентно изготвено.
Съгласно нормата на чл.292 НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., клиничните пътеки се състоят от изброените основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, един от които, съгласно т.6 б. „б“ е диагностично-лечебения алгоритъм.
Текстът на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. гласи, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. От своя страна в чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. изрично е посочено, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр.
Предвид разпоредбата на чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основна част на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т.ч. и диагностично - лечебния алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм.
В конкретната хипотеза е видно, че диагностична процедура ПКК е изпълнена при всяка една от пациентките. Изследването СУЕ (под код 91910-07) е само един показател от основната диагностична процедура. Ето защо, не следва да се поставя знак на равенство между извършването на основна диагностична процедура каквато е ПКК и липсата на един кръвен показател от ПКК, както правилно е посочил съда в обжалваното решение.
Видно от заключението на вещото лице - кръвният показател: „Скорост на утаяване на еритроцитите“ е с повишени стойности при бременните жени и този показател не е от значение при вземането на решение за извършване на определени диагностични и терапевтични дейности. Кръвният показател не се използва самостоятелно, а винаги в комбинация с други диагностични тестове. В заключението на вещото лице по СМЕ е посочено, че са налице други много по-надеждни и съвременни маркери, даващи информация за наличието или липсата на възпалителен процес и те са CRP (С - реактивен протеин), прокалцитонин). Правилно съдът е приел, че липсата на един кръвен показател не означава, че не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП, тъй като СУЕ е стара методология за изследване на възпалителни процеси в човешкото тяло. По отношение на втората група констатирани нарушения по т.22, ИЗ 6688/2022г. на пациентката е влят флакон ser. Albunin и е изпълнена терапията, назначена от доктор, работещ в лечебното заведение, който е консултирал пациентката и е определил съответното лечение. Позоваването е формално и не е съобразено с реално извършените медицински дейности на пациентката. Това назначение е отбелязано в декурзус и в епикризата й.
Първоинстанционният съд е основал своите изводи в съответствие със събраните по делото доказателства. Изводът му за незаконосъобразност на писмена покана изх. № 29-02-29 / 25.05.2023 г. на директора на СЗОК кореспондира със заключението на изготвената по делото съдебно-медицинска експертиза.
Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора, в тежест на касатора следва да бъдат поставени извършените и заявени от ответника по касационната жалба разноски, които съобразно доказателствата в тази насока – договор за правна защита и съдействие и представено платежно нареждане възлизат на сумата от 2520,00 лева.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 7311 / 27.11.2023 г. по адм. дело № 5904 / 2023 г. на Административен съд София – град.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново“ ЕАД със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Шейново“ № 19, ЕИК: 130485795 сумата от 2520,00 (две хиляди петстотин и двадесет) лева, разноски за касационната инстанция.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ секретар: Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ