Решение № 13263 по адм. д. № 6576/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 13263
София, 19.12.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на втори декември две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Даниела Машева изслуша докладваното от председателя Георги Георгиев по административно дело № 6576/2025 г.
Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.
Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравно осигурителна каса/РЗОК/-Варна, чрез процесуален представител, началник отдел Правно и административно осигуряване на дейността, против Решение № 3683 от 01.04.2025г. на Административен съд – Варна по адм. дело № 2991/2024г.
С него се отменя Писмена покана №РД-11-1879/7/18.11.2024г. на директора на РЗОК-Варна, с която се иска от УМБАЛ “Света Марина“ ЕАД, ЕИК103562052, възстановяване на суми, получени без основание по КП № 265.1 за ИЗ №80939/08/2024 и ИЗ №81032/08/2024г в общ размер на 1001.92 лева.
Поддържа в касационната жалба, че решението е неправилно, като необосновано и постановено в нарушение на материалния закон-отменителни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК, поради което се иска отмяната му.
Ответникът, Университетска многопрофилна болница за активно лечение УМБАЛ „ Света Марина“ ЕАД, представлявана от изпълнителен директор, чрез процесуален представител юрисконсулт, взема становище в писмен вид за неоснователност на касационната жалба.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.
Върховен административен съд, шесто отделение, като взе предвид касационната жалба с доводите в нея, доводите на ответника, обжалвания съдебен акт, обжалвания административен акт, доказателствата по делото и изискванията на закона, констатира следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, поради което е процесуално допустима и разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:
Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството- лечебно заведение, срещу цитираната писмена покана. С нея се иска възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение, за това, че не са спазени изискванията на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. между НЗОК и БЛС. Изразяват се в това, че лечебното заведение отчело за заплащане хоспитализация в периода 30.07.2024г.-06.08.2024г. на ЗОЛ, като за същия пациент- ЗОЛ по същата клинична пътека НСБФТ ЕАД – София е отчела за заплащане хоспитализация в периода 23.02.2024г. – 01.03.2024г. Така хоспитализацията в УМБАЛ „ Света Марина“ ЕАД се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД за 2023-2025г. за календарната 2024г. и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно. Същият фактически състав е установен по отношение хоспитализацията на пациент за период 14.08.2024г.-21.08.2024г., който е хоспитализиран в периода 15.02.2024г. – 22.02.2024г. в МБАЛ-Варна към ВМА, като хоспитализацията в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД за 2023-2025г. за календарната 2024г. и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно.
В мотивите към писмената покана не е прието възражението на дружеството, дадено срещу протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1879/2/01.11.2024г. Мотивите са, че НРД съдържа обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно чл. 55, ал. 2, т. 3аЧл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/. Методиката за закупуване на дейностите от болничната помощ е разписана в НРД за МД за 2023-2025г. където в чл. 376, ал. 2 е договорено, че НЗОК заплаща не повече от една хоспитализация на ЗОЛ по КП № 265.1 за срока на календарната година, с изключение на предвидените случаи, посочени в ДЛА на КП, в които цитираните случаи не попадат. За неоснователни са приети и възраженията, че лечебното заведение няма задължение да се информира дали лечението вече е извършено в друго лечебно заведение. Независимо, че лечебното заведение няма задължение да извършва проверка за проведено вече лечение в рамките на същата календарна година, не се отменя задължението на НЗОК да не заплаща извършването на такова лечение, повторно в рамките на една календарна година. Също така е прието в мотивите на писмената покана, че не се нарушават конституционни права на гражданите, тъй като са получили гарантираната им от закона медицинска помощ в рамките на първата хоспитализация, без да са възпрепятствани от нормативните разпоредби.
Съдът е разгледал по същество жалбата срещу писмената покана. При безспорна фактическа обстановка е изведен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана. Приел, че разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. не следва да се прилага автоматично в тежест на лечебното заведение, по отношение на втората хоспитализация. От една страна, нито в ЗЗО, нито в НРД, се предвижда задължение лечебните заведения да извършват проверки дали ЗОЛ е било вече хоспитализирано по същата КП със същата диагноза в срока на календарната година и от друга, на съда е служебно известно, че такава проверка не може да бъде извършена, поради липса на достъп от лечебните заведения до наличната база данни, където да извършат тази проверка. Наред с това, съдът приема, че липсват мотиви в административния акт, защо се приема, че средствата изплатени за втората хоспитализация са неоснователно получени, а не тези за първата хоспитализация. Такъв подход е формалистичен и не съответства на добрата медицинска практика и не гарантира правото на достъп до здравеопазване.
Решението е правилно.
Между страните не се спори по фактите, че са налице две хоспитализации, в хипотезата на разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. Според нея НЗОК заплаща в срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП №257-265 включително, с предвидени изключения, които не са налице в случая, за което също не се спори между страните.
Спорът е относно коя хоспитализация да бъде заплатена, първата или повторната, има ли задължение лечебното заведение да извърши проверка, колко хоспитализации са извършени по отношение на ЗОЛ, по вид, диагнози и период. Следва отговор и на въпроса, ако лечебното заведение е информирано, че ще извърши хоспитализация, която няма да бъде заплатена от НЗОК на основание чл. 376, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. има ли право да откаже хоспитализацията само на това основание и съществува ли риск при така поставените въпроси от увреждане на гаранциите за упражняване на конституционното право на достъп до медицинска помощ.
Съдът е дала подробен отговор на повдигнатите спорни въпроси които се споделят напълно от настоящата инстанция.
Най малкото административният орган е следвало след установяване на хоспитализации в едно или в две лечебни заведения в хипотезата на чл. 376, ал. 2 от ТРД за МД за 2023-2025г. да извърши проверка и по двата случая на хоспитализация и да установи налице ли са били критериите са хоспитализиране на пациентите. Ако тези критерии отсъстват при едната хоспитализация или и при двете хоспитализации е налице неоснователно получени суми в единия случай или и при двата случая. Ако са налице критериите за хоспитализация и при двата случая се налага преценката дали при необходимост от лечение, не се ограничава достъпът на пациента до медицинска помощ.
С Решение № 6 от 11.04.2024г. на КС по к. д. № 15/2023г. се обявява за противоконституционна разпоредбата на чл. 55, ал. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от Закона за здравното осигуряване. Тя гласи: „Националната здравно осигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности“.
В мотивите на конституционното решение е посочено, че медицинската помощ, дължима на здравно осигурените граждани има един важен белег, произтичащ от чл. 52, ал. 1 от Конституцията: да бъде достъпна, като тълкуването на понятието достъпност е направено в практиката на Конституционния съд и в доктрината и следва да се разбира като възможност за медицинско лечение на всички граждани, в случаи на заболявания при равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението.
При изложеното по горе и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението пр. първо и последно АПК решението следва да бъде оставено в сила.
При този изход на делото е основателно искането за заплащане на юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция, което съдът определя на 200 лева.
Воден от горното Върховен административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 3683 от 01.04.2025г. на Административен съд – Варна по адм. дело № 2991/2024г.
ОСЪЖДА РЗОК – Варна да заплати в полза на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна, ЕИК103562052 сумата от 200/двеста/ лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ