Определение №2/06.01.2020 ГД №2059/2019 ВКС

Определение №2/06.01.2020 ГД №2059/2019 ВКС Гражданско дело № 2059/2019 г., разгледано от Върховния касационен съд. Предмет на спора са твърдения за пропуск при спешно състояние. Съдът УВАЖАВА иска и присъжда обезщетение.

Образувано е по касационна жалба на Г. С. Т. чрез адв. Д.Г.,както и по касационна жалба на П. И. Т.,чрез адв .А.К. срещу решение №199 от 24.01.2019г. по в. гр.дело №427/2018г на Софийски апелативен съд с което е потвърдено решение №6677 от 05.10.2017г на Софийски градски съд.

Срещу МБАЛ„Света Анна„АД гр. София изцяло е отхвърлен иск с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД за обезщетение за неимуществени вреди от медицински деликт,причинен от неадекватни и непрофесионални действия на лекар от спешното отделение на ответната болница за периода 11-17.11.2005г и погрешна диагноза на състоянието на наследодателя на ищците И. Т..

При влошена общомозъчна симптоматика той бил лекуван от инсулт вместо да се диагностицира и лекува своевременно вируса „херпес симплекс менингоцефалит”,с препарата „Ацикловир”,което е съответното лечение на вирусния енцефалит в случая. Лечение е назначено със закъснение и поради това неефективно, в резултат на което пациентът е изпаднал в необратима кома, довела до смъртта му на 25.03.2006г.

Искът се е основавал на гореизложените твърдения за несвоевременна и адекватна медицинска помощ в спешното отделение на ответната болница,на неправилно поставената диагноза и провеждана терапия за периода на хоспитализация там, преди превеждане на пациента в друго болнично заведение на 17.11.2005г. Доводът е за неспазване на клиничната пътека №10 на НЗК за остри и хронични вирусни , бактериални и др.менингити и менингоцефалити.Ищците твърдят че наследодателят им е постъпил в състояние,подлежащо на лечение, а действията и бездействията на лекарите в МБАЛ са в пряка причинно-следствена връзка с изпадането му в необратима кома.Според вещите лица по назначената и приета Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), по-ранното включване на препарата увеличава шансовете на пациента за преживяване при това тежко заболяване , което се среща много рядко . Забавянето действа в обратна посока. Вместо с посочения противовирусен препарат, ответникът третирал пациента с антибиотици и други медикаменти,които не препятствали развитието на херпесната вирусна инфекция.Така състоянието се влошило до настъпване на смъртен изход.

По делото е установено,че пациентът е приет при анамнеза за предходно температурно състояние и повръщане.Съгл. етапната епикриза,на 11.11.2005г. И. Т. е приет в неврологична клиника при ответника,назначена е консултация с инфекционест ,на 13.11.2005г са взети проби за изследвания. Тогава са възникнали и съмнения за вирусно заболяване на ЦНС но не и за херпес-вирус ,по причина липсваща симптоматика.Вещото лице д-р Кайтазки ,както и разширената тройна Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) са посочили, че херпес симплекс енцефалитът е рядко наблюдавано заболяване. Проявлението е инсултоподобно, като клиничната картина може напълно да се покрие с тази на остро съдово състояние.В случая се е касаело за остро и бързо развитие на невропатологична симтоматика при лице в общо увредено състояние, с компроментирана имунна система и придружаващи заболявания ( хроничен етелизам, прекаран вирусен хепатит/малария). В самото начало на хоспитализацията не е възникнало съмнение за вирусен менингоенцефалит,но на 13.11.2005г наследодателят на ищците е преместен в инфекциозното отделение на ответната болница именно поради това съмнение ,а на 17.11.2005г е преведен за лечение МБАЛ „Царица Йоана”.За този период ,според приетите по делото експертизи са извършени всички задължителни изследвания и манипулации в ответната болница съгласно документ №3 на КП№10 и същите са отразени в документацията.На първата дата е направено и ликворологично изследване. Изследване PCR при пациента не е било необходимо по време на болничния престой при ответника ,този метод е приложен по-късно.При вирусни заболявания с неуточнена етиология, стандартите се припокриват с лечението на бактериални инфекции по клинична пътека №10 на НЗК, като заключението на приетата Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) е че медицински стандарт не е нарушен, като е прилагано т.нар. неспецифично лечение на менингоцефалит.Според приетата тройна Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) обективна причина пациентът да се третира с препарата Ацикловир са дали резултатите от лумбалната пунция , извършена на 22.11.2005г след приема във втората болница ,въпреки че и при този ликвор резултатът от PCR изследването е бил отрицателен .Тогава серологичните изследвания са показали растеж на HSV и като отговор е назначена употребата на Ацикловир при лечението на менингеноцефалита ,но и този преперат не е дал резултат при конкретния пациент. Вещите лица поясняват ,че с херпес- симплекс вирус хората се срещат в първите години от живота си ,след това той остава в латентно състояние,пожизнено, в тригаминалния нерв. Предразполагащ фактор за активирането му е снижения имунен статус алкохолната злоупотреба и др., като при починалия установено са били налице първите два фактора.

Като неправомерно поведение на ответника касаторите изтъкват пропуск пациентът да бъде третиран веднага след приема в лечебното заведение с медикамента Ацикловир(антивирусен препарат),което е предписано в КП№10 в раздела специфично лечение.Този препарат препятства размножаването на HSV в организма. Както искът, така и насоката на въпросите в изложението на касорите предпоставят да се приеме за доказано по делото, че дължимото лекарско съмнение за причината на менгоенцефалит и при състоянието, установено при спешния прием на 11.11.2005г, именно HSV вирус е следвало да бъде лекуван и без да категорично устанвовен,поради това лечение с препарата би следвало да се предприеме незабавно и това е съдържанието на предписаното в КП №10 на МЗ „при съмнение” Съгласно приетите по делото заключения на вещи лица,прилагането на медицинския стандарт и добрата медицинска практика не кореспондират с поддържаната от ищците теза . Според приетата експертиза на вещо лице д-р Кайтазки предписанието за прилагане и дозиравка на препарата следва от клинична пътека №10 на НЗК и стандарта от 2005г, но при сигурна диагноза.Според заключението на тройната Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ),първоначалното лечение на инсулт е било обосновано, ,след своевременна консултация с лекар-инфекционист на 13.11.2005г обосновано е било и насочването на лечението към менингоенцефалит ,без да може да се каже кой точно е вирусния приченител. Вещите лица от тройната Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) поясняват ,че ликворът (мозъчна течност от гръбнака) не може да се изследва за всички възможни вируси. Търси се най-вероятния причинител. При менингоенцефалит вероятността това да е HSVв теорията и медицинската практика се определя на 1:500000. От друга страна ,терапията при оток в мозъка е различна за различните вирусни агенти ,така че специфичната терапия не може да се прилага без да има основания за това - подозрание или доказване на съответния вирус. Прилагани са средства за патогенетично лечение на мозъчен оток ,в комбинация, тъй като за исковия период не е имало индикации за активирано развитие на херпес симплекс( HSV).

За да направи извод за липса на причинно-следствена връзка между несвоевременното лечение на пациента с медикамента „Ацикловир” и смъртта, въззивният съд посочва ,че липсват данни за началото на болестта ,за наличието на вирусна инфекция, причинена от херпес симплекс към момента,в който болният е бил хоспитализиран при ответника. Не са били манифестирани характерните за зараза с херпес симплекс симптоми: главоболие, повръщане, раздразнителност, вратна ригидност, симптоми на Кернинг и Брудзински. Налице е бил единствено фибрилитет и смущение в говора каквито са и проявленията при исхимичен инсулт. При менингит неврологичната симптоматика, предизвикана от този вирус е изключително рядка (1:500 000 души). Въззивният съд на свой ред е приел ,че не е доказана пряка причинно-следствена връзка между несвоевременното лечение на пациента с медикамента ацикловир и смъртта му,настъпила след изпадането му в кома. Видно от препис извлечение от акт за смърт причина за екзитуса при наследодателя на ищците е задълбочаваща се сърдечно съдова слабост,вирусен енцефалит . След смъртта не е извършена аутопсия. На това основание не е ясно дали сърдечно съдовата слабост е/не е причинена от усложнения, настъпили в процеса на лечението (развитие на гъбична или бактериална инфекция,свързана или проявена въпреки антибиотичнататерапия).Липсата на доказателства за тези два основни факта обрича всички експертни заключения и изводи на съда базиращи се на тях, като основани на предположения, а не на безспорно установени факти.Няма способ да се оредели дали предхождащите хоспитализацията на пациента оплаквания са били провокирани от вирусна инфекция,различна от херпес симплекс или още преди постъпването в болницата посоченият вирус е бил етиологичен фактор за болестни прояви. От друга страна липсва безусловна преживяемост на пациентите,заболели от вирусен енцефалит, предизвикан от конкретния вирус дори при прилагане на противовирусния медикамент. При коматозно състояние ефектът на препарата намалява. Ефективността зависи не само от навременното включване,но и от ред други предпоставки,сред които са общо състояние на организма,сила на имунната система. Медикаментът Ацикловир понижава смъртността като статистически изход от заболяването, но не е животоспасяващо лекарство. След включването на препарата в лечението на пациента (на база изследването от 23.11.2005г, установило растеж на HSV), окончателната епикриза на МБАЛ „Царица Йоана” от 09.01.2006г не указва за ефект от него и може да се направи извод за това. При конкретния пациент е имало е съвпадение на съдов мозъчен инцидент,невроинфекция и намален имунен отговор. Това съчетание се е оказало фатално за развитието на състоянието. Въззивният съд е възприел заключенията на Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), които не са противоречиви и е посочил,е не разполага със спецални знания да ги дисквалифицира по медицинските въпроси Принципно, вирусологично изследване се осъществява при негативна КАТ находка Въззивният съд е приел ,че препаратът Ацикловир повлиява само три типа херпесни вируси , други вируси се повлияват от други препарати, затова и не е показно превантивното включване на медикамент,без установен вредоносен агент .

Към касационните жалби на касаторите са приложени изложения ,като са формулирани множество въпроси . Първият въпрос и в двете изложения е за значението и доказателствената стойност на епикризата като медицински документ като в изложението на касатора П. Т. са формулирани и подвъпроси,свързани с медицинската диагноза , медицинската експертиза по делото и оценката им при медицински деликти - кое доказателствено средство има предимство: пряко удостовереното в „етапна епикриза”, или изводите на вещите лица „post mortem”.И в двете изложение се изтъква основание по чл. 280 ал.1 т.1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК поради противоречие с реш. № 250/2012г по гр.д № 1504/2011г ІІІ относно значението на медицинска епикриза като свидетестващ документ .

Следващият въпрос в двете изложения е за правата, прокламирани в чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (62) (1) Като пациент всеки има право на: 1. зачитане на гражданските, политическите, икономическите, социалните, културните и религиозните му права; 2. грижи от общността, в която живее; 3. достъпна и качествена здравна помощ; 4. повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на заболяването; 5. защита на данните, отнасящи се до неговото здравословно състояние; 6. възнаграждение за работата, която извършва, еднакво с това, което получава, ако не е болен; 7. запознаване на достъпен език с неговите права и задължения; 8. ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение; 9. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) здравна профилактика и рехабилитация; 10. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му; 11. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до модерни методи на лечение; 12. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) предотвратяване на болката и страданието по време на лечението му, доколкото е възможно; 13. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до медицинската документация, свързана със здравословното му състояние. (2) При хоспитализация пациентът има право: 1. да бъде посещаван от личния си лекар и от специалиста, издал направлението за хоспитализация; 2. (нова - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) на осигуряване от лечебното заведение за болнична помощ на необходимите за лечението му медицински изделия, когато те не се заплащат от Националната здравноосигурителна каса или от държавния бюджет; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да приема или да отказва посетители; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да ползва услугите на психотерапевт, юрист и свещенослужител; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) на образование и достъп до занимания, отговарящи на неговите социални, религиозни и културни потребности; 6. (изм. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г., предишна т. 5 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да получи информация за цената на всяка една медицинска услуга, манипулация, лечение и лекарствените продукти в извънболничната и болничната помощ. (3) (Нова - ДВ, бр. 60 от... от Закона за здравето,за адекватното на състоянието на пациента лечение, в тази връзка се поставя въпрос отговаряло ли е на критериите на добра медицинска практика лечение ,което нито е свързано с поставената диагноза ”вирусен енцефалит”,нито е от естество да повлияе благоприятно заболяването,като се изтъква противоречие със същото решение (Р№ 250/2012г по гр.д № 1504/2011г ІІІ г.о на ВКС).

В изложението на касатора П. Т. са формулирани и въпроси за изясняването на медицинските правила и норми за вида медицинска помощ - необходима , възможна и приложима в случая,съобразно това да се прецени поведението(дължимото поведение) на лекарите ,като се отдаде приоритет на стандарта,писаното правило, а не на становището на вещото лице или на недоказани причини поради които стандартът,нормата не е била спазена.Изтъква противоречие с реш.№ 77/2017г по гр.д №2956/2016г ІV г.о , реш. № 488/2012г по гр.д №899/2010 ІV г.о реш. № 508/2010г ІІІ г.о , реш. №273/2017г ІV г.о .

Следващата група въпроси в двете изложения с изтъкнато основание по чл. 280,ал.1т.1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК е за установяване противоправността и причинно-следствената връзка при медицински деликт като нарушение на приложимите медицински стандарти и добрата медицинска практика и как е изводимо това установяване от доказателствата, опитните правила и логиката, кои са подлежащите на доказване факти и връзки между тях, като са формулирани и процесуалноправни въпроси по приложението на чл.235,ал.2Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението ГПК и изграждане преценката на съда и конкретно за установяване/ изключване елементите на деликта по обективен критерии и въз основа на преки доказателства,или въз основа на косвени доказателства и по предположения и вероятности, според експертни заключения - въпроси №3,4,5,7,8 от изложението на касатора Г. Т., въпроси №4,5,7,8 от изложението на касатора П. Т.. И в двете изложения се изтъква противоречие на въззивното решение с практика на ВКС по въпроса за съвкупното въздействие, когато деянието не е единствената причина за резултата ( реш. №9/2018г по гр.д №1144/2017гІІІ г.о ) и че не е решаващо за отговорността при деликт да се изключват последователно всички хипотетични възможности ( реш. №147/2012г гр.д№582/2011г.на ВКС) съответно как се елиминират вероятностите ( реш.№ 264/2015г по гр.д №6457/2013г ІІІ г.о ) - въпроси № 6,7 от изложението на касатора П. Т., въпрос №7,8 от изложението на първата касаторка .

В двете изложение са формулирани и множество въпроси,по които се изтъква основание по чл. 280,ал.1т.3Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК : по- важно ли е поставянето на точна диагноза от разпознаване на животозастрашаващо състояние ; „трудният случай” изключва ли прилагането на животоспасяващо лекарство ; нарушение ли е неизпълнение на предвиденото в клинична пътека ,в частност КП 10. Представлява ли тя задължитителен алгоритъм за работа ,противоправно ли е неспазването й с неизпълнение на предвидено лечение ,както и въпроси за значението на достъпните и утвърдени изследвания за поставяне на диагноза ; допустимо ли е въз основа на заключение на вещо лице да се изменя/стеснява обема/обхвата на лекарското задължение; при явно противорачие на стандарта КП 10 със заключението на вещо лице кое следва да възприеме предвид съда ; зависи ли изпълнението на лекарското задължения от обстоятелства като: (1)рядко срещано заболяване ,липса на еднозначна първоначална диагноза,(2) липса на сигурност в животоспасяващия ефект на единствен предписан в мед. стандарт медикамент (3)невъзможност / неспособност да се определи началния момент на заболяването,(4) снижен имунитет на пациента.Включват ли се горните фактори в обхвата на свободната лекарска преценка ;предпоставка ли е извършването на аутопсия ,при безспорно установена причина за смъртта ,за уважаване на иска.

В отговор ответната МБАЛ”Св. Анна”гр. София оспорва основанията за допускане на касационните жалби до разглеждане, тъй като не са налице изискванията на чл.180 ал.1, т.1Чл. 180. ⚖️ Практика (1) Частни документи, подписани от лицата, които са ги издали, съставляват доказателство, че изявленията, които се съдържат в тях, са направени от тези лица. Достоверна дата на частния документ-3 ГПК и тъй като въпросите изразяват несъгласие с фактическите констатации на съда и правните му изводи въ основа на тях . Не е обосновано значението на въпросите , поставени на основание чл. 280, ал.1 т.3Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК съгласно разясненията в т.4 от ТР №1/19.02.2010г ОСГТК Претендират се разноски.

След преценка Върховен касационен съд ,ІІІ гр. отделение счита,че не е налице основание за допускане на касационно обжалване по касационните жалби.

Първият въпрос и в двете изложения-за значението и доказателствената стойност на епикризата като медицински документ и формулираните подвъпроси,се основава на определянето на медицинска епикриза в реш. № 250/2012г по гр.д № 1504/2011г. ІІ г.о на ВКС като официален свидетестващ документ с обвързваща формална доказателствена сила за съда, което виждане е преодоляно в практиката на ВКС след приемането на т.2 от Т ълкувателно решение №2/2011г по т.д №2/2011г ОСНК на ВКС относно длъжностното качество на редовите лекари. Медицинската епикриза няма обвързваща доказателствена сила и се обсъжда съвкупно с останалите доказателства, както е подходил и въззивния съд.Освен това, в нито една от приложените по делото епикризи съответно обсъдени от вещите лица и от съда не се съдържа засвидетелстване на състоянието на пациента,диагнозата, или отразените медицински дейности,които да са ревизирани като неверни/неправилни от вещите лица по приетите Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ),или отхвърлени в решаващите изводи на съда по фактите.Не е налице основание по чл. 280 , ал.1 т.1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК .

Вторият въпрос се поставя във връзка задълженията и гаранциите, прокламирани в чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (62) (1) Като пациент всеки има право на: 1. зачитане на гражданските, политическите, икономическите, социалните, културните и религиозните му права; 2. грижи от общността, в която живее; 3. достъпна и качествена здравна помощ; 4. повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на заболяването; 5. защита на данните, отнасящи се до неговото здравословно състояние; 6. възнаграждение за работата, която извършва, еднакво с това, което получава, ако не е болен; 7. запознаване на достъпен език с неговите права и задължения; 8. ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение; 9. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) здравна профилактика и рехабилитация; 10. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му; 11. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до модерни методи на лечение; 12. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) предотвратяване на болката и страданието по време на лечението му, доколкото е възможно; 13. (нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) достъп до медицинската документация, свързана със здравословното му състояние. (2) При хоспитализация пациентът има право: 1. да бъде посещаван от личния си лекар и от специалиста, издал направлението за хоспитализация; 2. (нова - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) на осигуряване от лечебното заведение за болнична помощ на необходимите за лечението му медицински изделия, когато те не се заплащат от Националната здравноосигурителна каса или от държавния бюджет; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да приема или да отказва посетители; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да ползва услугите на психотерапевт, юрист и свещенослужител; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) на образование и достъп до занимания, отговарящи на неговите социални, религиозни и културни потребности; 6. (изм. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г., предишна т. 5 - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г.) да получи информация за цената на всяка една медицинска услуга, манипулация, лечение и лекарствените продукти в извънболничната и болничната помощ. (3) (Нова - ДВ, бр. 60 от... от Закона за здравето.В практиката на ВКС е установено разбирането,че при оказване на медицинска помощ на гражданите, във всички нейни възможни форми,лекарят прилага утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, като същевременно дължи качество, съответно на утвърдените по чл. 6, ал.1Чл. 6. ⚖️ Практика (34) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 85 от 2020 г., в сила от 02.10.2020 г.) Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. (2) (Изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) Лечебните заведения прилагат технологии и системи за събиране и обмен на информация, както и здравноинформационни стандарти, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването. (3) Лечебните заведения предоставят информация за извършваната от тях медицинска дейност, както и медико-статистическа информация съгласно наредба на министъра на здравеопазването, съгласувана с Националния статистически институт. (4) (Нова - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лечебните заведения, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, предоставят информация за извършените от тях разходи при осъществяване на дейността си по ред, определен с наредбата по ал. 3. (4а) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) С наредбата по ал. 3 се определят и медико-статистически и финансови показатели за лечебните заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, и които Министерството на здравеопазването публикува на официалната си страница в интернет за всяко тримесечие. Националната здравноосигурителна каса предоставя на Министерството на здравеопазването информацията по съответните показатели от нейната компетентност. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., доп. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) За изпълнението на дейностите по ал. 2, 3 и 4 лечебните заведения за болнична помощ създават информационни звена. Структурата и съставът на информационните звена се определят с наредбата по ал. 2. (6) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове прилагат и стандарти за финансова дейност, утвърдени с наредба на министъра на... ЗЛЗ медицински стандарти, съобразено и с правилата на добра медицинска практика, регламентирани по чл. 5, т. 4Чл. 5. ⚖️ Практика (3) (1) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишен текст на чл. 5 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Българският лекарски съюз и Българският зъболекарски съюз: 1. представляват своите членове и защитават професионалните им права и интереси; 2. представляват своите членове като страна при сключване на Националния рамков договор по задължителното здравно осигуряване; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) изготвят Кодекс за професионална етика на лекарите, съответно на лекарите по дентална медицина, и упражняват контрол по спазването му; 4. (изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) изготвят и приемат Правила за добра медицинска практика, съответно Правила за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина и ги предлагат за утвърждаване от министъра на здравеопазването, след становище на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор"; 4а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) изпращат приетите правила за добра медицинска практика по т. 4 за становище на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор"; 5. налагат санкциите, предвидени в този закон; 6. (доп. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г.) съставят и водят национален електронен регистър и районни регистри на членовете си; 7. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) организират, координират, провеждат, регистрират и контролират продължаващото медицинско обучение на лекарите и на лекарите по дентална медицина при условия и по ред, определени в договори с висшите училища и Военно медицинска академия; 8. участват със свои представители във Висшия медицински съвет към Министерството на здравеопазването; 9. дават становища по проекти на нормативни актове в областта на здравеопазването; 10. осъществяват сътрудничество с други организации и институции в страната и в чужбина; 11. подпомагат своите членове и техните семейства в случай на нужда съгласно уставите на организациите; 12. извършват други дейности, предвидени в уставите на организациите; 13. (нова - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г.) предоставят на Министерството на здравеопазването информацията по чл. 185, ал. 3 и 4 от Закона за здравето. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Правилата за добра медицинска практика по ал. 1, т. 4 вкл... ЗСОЛЛДМ. Приетото от въззивния съд в случая не е в противоречие с установеното в практиката на ВКС по този общ въпрос, включително и относно право на пациента да бъде информиран, както е разяснено в реш. № 250/2012г по гр.д № 1504/2011г. ІІ г.о на ВКС при отговор на правен въпрос. По настоящето дело нарушение на правото на пациента да бъде информиран не се твърди и не се установява, а и словесният контакт с него е бил невъзможен. Лечението е провеждано в насока противодействие на възпалителните процеси в мозъка,в условията на спешност и при неуточнен причинител.Пациентът е постъпил в МБАЛ при тези обстоятелства и са взети животоспасяващи мерки,съответни на състоянието му ,на медицинските стандарти и добрата медицинска практика : мерките за овладяване на мозъчен инсулт в периода 11-13.11.2005г ,консултация с инфекционист до 48-ия час ,задължителните изследвания за установяване на вероятния причинител на мозъчния оток с насока на обследване вирусен произход,превеждане на пациента в инфекциозно отделение. Диагнозата, поставена в ответната болница поради необходимостта от изписване с превеждане в друго лечебно заведение е „Обс.вирусен енцефалит”,което сочи непотвърден конкретен причинител от вирусен произход. Диагнозата в епикризата е дала съответната насока за по- нататъшното диагностициране и лечение, след като до момента е било направено дължимото и необходимото, но без състоянието на пациента да се подобри . Не е налице противоправно бездействие, нито е прилагано лечение въз основа на погрешна диагноза. Тези обстоятелства са решаващо съобразени от въззивния съд по фактите във връзка с преценката спазен ли е съответния медицински стандарт неоснователно се оспорват чрез формулирането на правни въпроси , в които се предпоставя за безусловно дължимо третиране с конкретен лекарствен препарат заради абстрактно тълкуване на указанията в КП №10 на НЗК от 2005г .Това виждане на ищците, сега касатори вещите лица по делото компетентно и непротиворечиво са разяснили като несъответно на медицинския стандарт и на утвърдената медицинска практика. Не е налице основаието по чл. 280 , ал.1 т.1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК , поради противоречие със решение на ВКС №250/2012г по гр.д № 1504/2011г ІІІ , в което е даден отговор на въпроси по прилагането на чл. 89, ал.1 и чл.86, т.8, т.11 при несъмнено изводима причинно-следствена връзка между увреждането и противоправните действия на лекар : при рутинна интервенция по отстраняване на полипи по механичен начин (екстирпация),без да е налице основание за такава интервенция ,което е могло да се установи при скенер предварително или при визуален контрол ,опериращият лекар пробива „ламина крибоза”и причинява трайно увреждане на мозъка на пациентка. Грешката на лекаря,причинил неврологично увреждане при самата операция на клинично здрава млада жена е че не се е уверил предвалително какви са анатомичните особености на пациентката чрез ренгенография на околностните кухини и не е информирал същата за възможните усложнения.Тези преценявани нарушения са несъпоставими с действията на медицинските лица в настоящия случай,от гледна точка на в причинно - следствения процес.

Множеството въпроси за установяване противоправност и причинно-следствената връзка при медицински деликт, за установяването и прилагането на медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика, за съвкупното обсъждане на всички доказателства, за прилагането на опитните правила и логиката като процесуалноправни въпроси , са предпоставени от невъзприемането от съда на поддържаните от защитата изводи,основани на тълкуване на указанията в КП №10 на НЗК от 2005г.при кои обстоятелства се прилага препарата Ацикловир Не е налице противоречие по правен въпрос с изтъкваната практика на ВКС . Съгласно реш. №77/2017 по гр.д № 2956/16г, ІV на ВКС съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинно-следствена връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката,че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност и съгласно чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. от Закона за здравето ,качеството и се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал.1Чл. 6. ⚖️ Практика (254) (1) Към министъра на здравеопазването се създава Висш медицински съвет. (2) (Доп. - ДВ, бр. 46 от 2005 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., доп. - ДВ, бр. 91 от 2018 г., доп. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Висшият медицински съвет включва петима представители, определени от министъра на здравеопазването, петима представители на Българския лекарски съюз, трима представители на Българския зъболекарски съюз, трима представители на Българския фармацевтичен съюз, трима представители на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), един представител на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, един представител на Българския съюз на лекарските асистенти и фелдшерите, един представител на Българската асоциация на зъботехниците и по един представител на Националното сдружение на общините, на всяко висше медицинско училище и на Българския Червен кръст. Министърът на здравеопазването е председател на съвета без право на глас. (3) Висшият медицински съвет е консултативен орган, който обсъжда и дава становища по: 1. приоритетите на Националната здравна стратегия; 2. етични проблеми на медицината и биомедицината; 3. законопроекти и проекти на нормативни актове на Министерския съвет в областта на здравеопазването и от компетентността на министъра на здравеопазването; 4. доклада на министъра на здравеопазването по чл. 5, ал. 2; 5. годишния проектобюджет на здравеопазването; 6. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) научните приоритети в областта на медицината и денталната медицина; 7. годишния прием на студенти и специализанти от професионална област "здравеопазване" и критериите за определяне на учебните бази за провеждане на студентско и следдипломно обучение по чл. 91 и 92 от Закона за лечебните заведения; 8. видовете специалности от професионална област "здравеопазване". (4) Организацията и дейността на Висшия медицински съвет се уреждат с правилник, изготвен от Висшия медицински съвет и утвърден от министъра на здравеопазването. от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика.Съгласно чл.6, ал.1Чл. 6. ⚖️ Практика (34) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 85 от 2020 г., в сила от 02.10.2020 г.) Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. (2) (Изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) Лечебните заведения прилагат технологии и системи за събиране и обмен на информация, както и здравноинформационни стандарти, утвърдени с наредба на министъра на здравеопазването. (3) Лечебните заведения предоставят информация за извършваната от тях медицинска дейност, както и медико-статистическа информация съгласно наредба на министъра на здравеопазването, съгласувана с Националния статистически институт. (4) (Нова - ДВ, бр. 54 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лечебните заведения, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, предоставят информация за извършените от тях разходи при осъществяване на дейността си по ред, определен с наредбата по ал. 3. (4а) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) С наредбата по ал. 3 се определят и медико-статистически и финансови показатели за лечебните заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове, които се финансират от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или от държавния бюджет, и които Министерството на здравеопазването публикува на официалната си страница в интернет за всяко тримесечие. Националната здравноосигурителна каса предоставя на Министерството на здравеопазването информацията по съответните показатели от нейната компетентност. (5) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 54 от 2012 г., доп. - ДВ, бр. 72 от 2015 г.) За изпълнението на дейностите по ал. 2, 3 и 4 лечебните заведения за болнична помощ създават информационни звена. Структурата и съставът на информационните звена се определят с наредбата по ал. 2. (6) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове прилагат и стандарти за финансова дейност, утвърдени с наредба на министъра на... от ЗЛЗ дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, като обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания ,да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики.Софийски апелативен съд не се е отклонил от горното изискване. Не е в противоречие с изтъкваната съдебна практика възприетото в мотивите на решението че медицинският стандарт е спазен ,предвид съобразяване с предпоставките кога, при какви симптоми ,изследвания и данни трябва да се предприеме специфично лечение с един преперат при наличие на съмнение за конкретен вирусен причинител на менингоенцефалит, съответно кога следва да се приложи терапия, насочена към по-типичните причинители (неспецифично лечение на менингоенцефалит).По този въпрос въззивният съд не е имал основание да не възприеме заключенията на вещите лица ,както е изтъквано в решението.Не е налице противоречие с реш. № 177/2016г по гр.д № 1263/2016г ІІІ г.о и реш. № 508/2010г по гр.д № 1411/2009 ІІІ г.о,тъй като изразеното от въззивния съд вътрешното убеждение,включително по въпроса за противоправността и причинно-следствената връзка не е произволно формирано,а при спазване на опитни и логически правила и след като са оценени доказателствата и е съобразена необходимостта от специални знания по медицински въпроси . Вътрешното убеждение на съда е изразено ,като е спазен критерият за обоснована увереност, посочен в реш №554/2912 по гр.д №1163/2010 ІV г.о по чл. 290Чл. 290. ⚖️ Практика (19) (1) Жалбата се разглежда от тричленен състав на Върховния касационен съд в открито заседание. (2) Върховният касационен съд проверява правилността на въззивното решение само по посочените в жалбата основания. (3) (Нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) Решението по ал. 2 не представлява задължителна съдебна практика. Уеднаквяване на практиката ГПК, като установена практика на ВКС по въпроса. Указанието по реш. № 508/10 гр.д № 1411/2009г на ІІІ г.о как да се борави с вероятностите не касае пряко случаите на спешен прием,при тежко състояние и диагностиката му.Не е налице и противоречие с реш. №264/2015г по гр.д № 6457/2013г ІІІ г.о на ВКС при оценката на вероятности , при извода за връзката между установен и неустановен факт . На някои от въпросите вещите лица са дали абстрактни отговори ,вкл.за действието и ефекта на препарата Ацикловир , но въпросите са били поставяни от страните по начин,който не е предпоставял по-конкретен отговор с оглед установените обстоятелства.Съдът не е основал решението на абстрактни връзки при оценката, че както тезата на ищците се основава на вероятности,така и експертизите боравят с вероятности по въпроси на причинно- следствени връзки. Не е налице противоречие и с реш. № 147/2012г по гр.д № 582/2011г ІV г.о на ВКС по въпроса за доказателствената тежест при деликт.В случая не е вменявано на ищците да изключват настъпването на вредите по начин,различен от твърдяния.Не е налице противоречие с реш.№9/2018г по гр.д № 1144/2017 г , ІІІ г.о за ролята на всяко от предшествалите следствието необходими условия в причинно- следствения процес. Не противоречи на ддадените принципни указания изтъкнатото от възивния съд, че без да е установено началото на заболяване херпес симплекс енцефалит , без то да е установено като причина за състоянието,наложило спешен прием и лечение на пациента първоначално в ответната болница и без да е установено същото заболяване да е причината за изпадането на болния в необратима кома и за смъртта му по-късно,не може да се направи необходимия извод за причинно-следствена връзка между вредата и ненавременното лечение именно на един конкретен вирус причинител, именно за периода на хоспитализация от шест дни в ответната болница. Поради изложеното до тук , Върховен касационен съд ІІІ г.о не възприема и съображенията за очевидна неправилност на решението и основание по чл. 280 , ал.2Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК поддържано от касаторите със същите съображения,с които обосновават и поставените въпроси. Общото позоваване ,че е нарушен чл.235 ал.2Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението ГПК не представлява конкретно формулиран правен въпрос,решаващо произнесен от съда . Основанието по чл.280 ал.1 т.3Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК е изтъкнато без конкретна обосновка в изложението по смисъла на разясненията в т.4 от ТР №1/2010г ОСГТК на ВКС и по множество въпроси,в които значението на едни факти се противопоставя на значението на друг факту или се търси обуславяща връзка. Част от въпросите касаят медицински знания и търсят опровергаване на отговори, дадени от експертизите по делото.Тези въпроси са фактически и не отговарят на общия селективен критерии в чл.280ал.1Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземанияГПК при допускане до касационно обжалване. Поставят се и въпроси за правна оценка на нарушения и за значението на клиничните пътеки, който въпрос също с разяснен в установената съдебна практика. Законът регулира предоставяните медицински услуги като въвежда определени качествени критерии , основаващи се на утвърдени по реда на Закона за лечебните заведения медицинските стандарти.Нормата на чл.81,ал.2Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето свързва правото на достъпна медицинска помощ с прилагане принципите на своевременност, достатъчност, качество и равнопоставеност при оказване на тази помощ. Това е от значение и за гражданскоправната санкция при накърняване на принципа, но само при установено нарушение на очертаните по този ред изисквания. „Клинична пътека" е задължителен пакет от медицински дейности и отговорности на медицинските специалисти, свързани с лечението на пациенти с определени заболявания ,утвърдени с наредба, издавана от МЗ на основание чл.45,ал.2Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО, а съгласно легалната дефиниция на §1 от действащата понастоящем наредба на МЗ представлява система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания , изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.При дадена легална дефиниция за клиничната пътека като документ - за процесния период и понастоящем, не е налице основанието по чл. 280 , ал.1 т.3Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК за да се тълкува и разяснява , че, посочени в КП предписания отразяват и детайлизират утвърдени стандарти и практики при медицинските дейности , макар посочването да е за целите на бюджета на Здравната каса и националния рамков договор . Касаторите следва да бъдат осъдени да заплатят установените разноски от ответника за адвокатска защита .

Воден от горното , Върховният касационен съд, състав на ІІІ г.о. О П Р Е Д Е Л И :

ОТХВЪРЛЯ касационно обжалване на решение №199 от 24.01.2019г. по в. гр.дело №427/2018г на Софийски апелативен съд

ОСЪЖДА Г. С. Т. и П. И. Т. да заплатят на МБАЛ „Света Анна „АД гр. София 1300 лева разноски за настоящата инстнация

Върховният касационен съд на Република България, трето гражданско отделение, в закрито заседание на тридесет и първи октомври , две хиляди и деветнадесета година в състав: Председател : ЕМИЛ ТОМОВ, Членове : ДРАГОМИР ДРАГНЕВ, ГЕНОВЕВА НИКОЛАЕВА, изслуша докладваното от съдията Томов гр. дело № 2059/2019г. Производството е по чл. 288Чл. 288. ⚖️ Практика (14) Върховният касационен съд се произнася по допускане на касационното обжалване с определение в закрито заседание в състав от трима съдии. Призоваване на страните в касационното производство от ГПК .