Решение № 16117/06.08.2014 ГД № 4967/2011 СГС

РЕШЕНИЕ № 16117/06.08.2014 ГД № 4967/2011 СГС

Гражданско дело № 4967/2011 г., разгледано от Окръжен съд.

Предмет на спора са твърдения за медицински деликт .

Съдът УВАЖАВА ЧАСТИЧНО претенцията .

Предявени са обективно съединени искове по чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД и чл. 86, ал.1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД.

Ищец: И.Х.С. твърди в исковата си молба и приложено към нея писмено изявление до съда, че на 15.05.2010 г. около 02.00 ч. получил силни болки и схващания в десния крак – от подбедрицата до стъпалото.

Управлявайки сам личната си кола, въпреки ужасните болки, около 04.00 ч. отишъл в Трета градска болница ( САБЛССЗ – Университетска кардиологична болница“ ЕАД), където бил опериран и преди (на 19.10.2009 г.) Бил приет от лекар едва към 09.00 ч., до когато чакал в коридора, направили му доплер и го приели в отделението по съдова хирургия, но лекар му казал, че не могат да го оперират, защото нямали екип, щели да го оперират на 17.05.2010 г. Към 10.30 ч. го включили на система. Лежал с болки до понеделник и никой не обяснил дори на близките му защо. В понеделник на 17.05.2010 г. му направили ангеография и към обяд го оперирали. След като то „пуснала“ упойката уситил силни болки в крака и пак го вкарали в операционната. След това си спомня моментите в реанимация. Чувствал се много зле, бил извън ритъм – дишал трудно. Не му дали лекарството, което приемал, а му вливали кордерон, от който се чувствал зле. Влиянието на кордерона било посочени и в документите му от предишната операция. Едва на сутринта му дали ритмонорм (лекарството, което приемал преди) и влязъл в ритъм.

Като излязъл от реанимация чувствал стъпалото си студено и изтръпнало, но лекар казал, че има пулсации и че нещата ще се оправят. На 21.05.2010 г. го питали как се чувства и го изписали към 13.00 ч., а след като сестра му го откарала в къщи, към 14.00 ч. изпитал отново адска болка в десния крак. Сестра му го откарала обратно в болницата. Пак го оперирали чак в понеделник, защото пак нямали екип. Отново не му давали навреме лекарството ритмонорм, забравяли го, а после се извинявали. След един ден – в неделя отново имал болки и отново му направили операция. След това лекар му казал, че не могли да спасят крака и ще го ампутират, давали му опиати, защото билките били ужасни и след това не си спомнял нищо. На 25.05.2010 г., го открали без каквито и да е документи в „БУЛ-ПРО“ ЕАД (Горна баня), където отказали да го приемат без документи и питали защо го карат там, за да умре там ли?. Впоследствие все пак го приели с невъобразимо силни болки и изключително влошено общо състояние и с диагноза ХАНК, Гангрена педи сет крутис декс, а десният му крак бил ампутиран над коляното на 26.05.2010 г., като становището на опериращият екип било: „Забавено и неправилно лечение“.

Събудил се в реанимацията в Горна баня с ампутиран десен крак. Опериращият лекар му казал, че е бил на косъм, сърцето му спряло по време на операцията, но оживял. Впоследствие един от лекарите му казал, че е било задължително да го оперират на 15.05.2010 г., тъй като още в изследванията от този ден се виждало, че има масивно запушване на кръвотока към крайника на ищеца, което трябвало да се отстрани до броени часове, за да не се стигне до ампутация. Процесуалният представител на ищеца поддържа, че изследването аорто-артериография е било изключително важно за правилното лечение на ищеца, същото е извършено твърде късно – едва на 17.05.2010 г., вследствие на което приложеното лечение е закъсняло и неправилно, довело до ампутация на десния крак на ищеца над коляното.

И.С. иска да бъде осъдена ответната болница да му заплати обезщетение за неимуществени вреди в резултат на забавено и неправилно лечение в размер на 150 000 лева, заедно със законната лихва върху присъдената сума от 26.05.2010 г. до окончателното й изплащане. С исковата молба е предявен и иск за заплащане на обезщетение за имуществени вреди от забавено и неправилно лечение, но в открито съдебно заседание на 18.11.2013 г. този иск е оттеглен и производството по него е прекратено, като определението за прекратяването му е влязло в сила на 26.11.2013 г.

Ответник: „МБАЛ „Н.К.Б.“ ЕАД (до 08.01.2011 г. Специализирана болница за активно лечение на сърдечно - съдови заболявания - Университетска Н.К.Б.) е депозирал отговор на исковата молба, в който оспорва иска. Твърди, че обстоятелствата в исковата молба са изложени неточно, а точните били следните: към м. май . ищецът бил в увредено общо състояние, с мултифокална атеросклероза, засягаща аорто-илачния и феморо-поплителания сегмент, с коронарна болест, захарен диабет, тежка хиперхолестеролемия и предишни операции.

На 19.10.2009 г. ищецът постъпил в болницата с внезапно изстинал десен долен крайник. Касаело се за остра тромбоза на а.илиака в дясно. Бил опериран и били открити тежки промени във феморалния сегмент с некротична интима. Извършена била сложна артериална реконструкция с реконструиране на необифуркация, с гладък следоперативен период и възстановени пулсации на стъпалните артерии.

На 15.05.2010 г. ищецът постъпил отново по спешност поради внезапно настъпили силни болки в същият крайник от няколко часа. Незабавно била извършена аорто-артериография, а не както се твърди в исковата молба, че е извършена на 17.05.2010 г. Тогава на общо-хирургично обсъждане било взето решение за извършване на илио-феморален байпас в дясно на 17.05.2010 г. Поддържа, че тъй като 15.05.2010 г. бил работен ден, всички екипи били ангажирани в оперативна дейност, а освен това клиниката имало 24-часово дежурство, покрито от висококвалифицирани съдови хирурзи, поради което оспорва твърдението на ищеца, че нямало екип, който да го оперира.

На 17.05.2010 г. ищецът бил опериран от доц. д-р В. Петров, извършен бил илио-феморален байпас в дясно с Дакронова протеза . Поради ранна ретромбоза на артерия феморалис суперфициалис в дясно, около 15.00 часа на същия ден, се наложила пролонгация към по-дистален участък на последната с Дакронова протеза , извършена от същия екип. Ищецът бил изведен в Реанимационния сектор към КСХА, където бил лекуван до 20.05.2010 г. В хода на пролежаването на 18.05.2010 г., по повод на внезапно появило се стягане в сърдечната област и затруднено дишане била проведена консултация с кардиолог и устанивени „ИБС. САП II ФК. Едноклонова болест. Артериална хипертония.“. От електрокардиограмата бил регистриран пристъп от предсърдно мъждене. От Ro-графия на бял дроб била обективизирана хилусна и надхилусна хиперволемия, воалиран ляв к.д. синус- малък излив, сърдечна сянка с изгладена талия и удължена лявокамерна дъга. Въз основа на изършения преглед била започната следната терапия - Кордарон 1200мг/венозно, с последващи 3 по 1 таб./дн. за 5 дни, Калиев хлорат 2 по 1 амп. Въпреки започнатата терапия, ищецът не възстановил синусов ритъм.

На 19.05.2010 г. била проведена повторна консултация с кардиолог. На 20.05.2010 г. ищецът бил изведен от реанимация в отделението, където бил консултран с д-р Джерекаров (кардиолог). С оглед на персистиращото предсърдно мъждене била назначена терапия с Ритмонорм 3 по 150 мг и Конкор 5 мг. На 21.05.2010 г. ищецът бил изписан от клиниката от д-р Николов със следния ангиологичен статус: топло дясно стъпало и пръсти; пулсации на а.поплитеа в дясно; СБИ в дясно=0.6 и спокойни оперативни рани. Около 15.30 часа на 21.05.2010 г. ищецът постъпил повторно по спешност в КСХА с ретромбоза на илио-феморалния и феморо-феморалния байпаси в дясно. В 17.00 часа на същия ден била извършена тромбектомия на съдовите реконструкции на десния долен крайник, през бедрения достъп, с оператор доц. д-р В. Петров. В 20.30 часа на 21.05.2010 г. поради ранна ретромбоза, се наложила нова тромбектомия през а. поплитеа с подколенен достъп, извършена от същия екип. Ищецът бил изведен в реанимационния сектор за последващо лечение.

На 23.05.2010 г. бил изведен в отделението - с топло дясно стъпало, пулс на а. поплитеа в дясно. На 24.05.2010 г. около 02.00 часа последвала нова ретромбоза на феморо-феморалната реконструкция, което наложило нова оперативна интервенция - феморо-поплитеален синтетичен байпас с ПТФЕ, с шеф екип д-р Ст. С.. Въпреки извършените неколкократни хирургични интервенции на 25.05.2010 г. отново настъпва ретромбоза на цялата съдова реконструкция. Преценено било, че не е възможно извършване на нова съдова рекострукция. По повод на тежката исхемия на стъпалото и подбедрицата, пациентът бил насочен за ампутация на десния долен крайник по витални индикации, към Института по ортопедия в Горна баня.

Ответникът поддържа, че се касаело за силно увреден пациент с многократно настъпващи остро декомпенсирани исхемии, рецидивиращи поради тежко съдово увреждане и въпреки многократните реконструкции, извършени в срок, пациентът достигнал до ампутация. При всички етапи на лечение били спазени стриктно принципите на лечение на острата артериална недостатъчност на долните крайници и от екипите в клиниката били положени максимални усилия за спасяването на крайника. Оперативното лечение на пациента не било забавено, а било съобразено с необходимостта от подготовка за голяма реконструктивна операция в аорто-илиачния сегмент, клинично субкомпенсираната исхемия на крайника, както и предшестващата артериална реконструкция (реоперация, съпътствана често с голяма кръвозагуба и сложни хирургични рекострукции). Твърди, че не е била допусната лекарска грешка в лечението на ищеца и не може да се търси вина в хирургичните екипи, а в изключително увреденото съдово състояние И.Х.С., в резултат на което се стигнало до невъзможност за артериална реконструкция, гангрена и насочване за ампутация.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

По делото са приети четири медицински документа „История на заболяването (ИЗ) и приложените към тях документи от проведени изследвания, консултации и операции, отнасящи се до лечението на ищеца в ответната болница. В ИЗ № 11244/2009 г. е отразена хоспитализация на ищеца в СБАЛССЗ НКБ ЕАД, С., отделение КСХА, където постъпил в 14.10 ч. на 19.10.2009 г. и изписан на 23.10 . Изпратен е там по спешност; отрича алергии. Поставена окончателна диагноза „Емболиа а. илиака декс“. В Епикризата от престоя на ищеца в болницата е посочено, че е приет по спешност в лечебното заведение с данни за внезапна болка, изстиване, побледняване и парестезии на десния долен крайник. Имал артериална хипертония, редовно медикирана. Имал пристъпи на аритмия, тежест в гърдите и задух при умерено физическо натоварване. От . – захарен диабет, на инсулинолечение. Описана е операция, спешна 6-24 ч. с локална анестезия. Отрепарирана е дясна бедрена артерия в десния бедрен триъгалник – диаметър 6-, не пулсира. Системна хипаринизация. Отворана е надлъжно – в лумена открита масивна мека плака по задната стена, облитерираща лумена на АФК до около 50%, както и почти напълно устията на АФС и АПФ. Направена директна дезоблитерация на трите съда. АФС пропуснала дистално до около ., върнала задоволително, имала няколко средностепенни стенози п охода си. АПФ пропуснала до около . и върнала струйно. При ревизията на десните илиачни артерии е открит сравнително пресен отливъчен тромб, който е изваден, направена е ретроградно ТЕА – изваден бил голям стар отливъчен тромб с части от некротична интима. Появил се струен ортограден кръвоток. Катетърът проникнал проксимално до около ., където срещнал непреодолимо препятствие, въпреки наличния струен програден кръвоток. Пациентът е изписан с подобрение. Следоперативно са възстановени пулсациите на стъпалните артерии. Назначени са медикаменти – ритмонорм, конкор, синтром, инсулин. От документ, озаглавен „Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури, подписан от И.Х.С. на 19.10.2010 г., установява, че д-р Тодор Георгиев му е разяснил състоянието му, като Остро запушване на хълбочната артерия и, че ще бъде приложено оперативно лечение.

В ИЗ № 6156/2010 г. е отразена хоспитализация на ищеца в УНКБ, С., отделение КСХА, където постъпил в 09.10 ч. на 15.05.2010 г. и бил изписан в 08.00 ч. на 16.05 . Поставена окончателна диагноза „Статус пост TEA а.илиака екст.декстра ет необифуркацио а.фем.акута.“ В горната част на ИЗ е записано на ръка „SINTROM!“. Посочено е, че болният отрича алергии. В съставената Анамнеза от лекуващия лекар д-р Д. е посочено, че пациентът постъпва за втори път в клиниката по повод настоящите му оплаквания – внезапно настъпила болка и схващане в дясната подбедрица и стъпало, през нощта около 02.00 ч. постепенно стъпалото станало безчувствено и студено. През миналата година октомври бил опериран по повод подобни оплаквания – направена тромбектомия на а.илиака вдясно с необифуркация на АФК. Изписан с пулс на стъпалните артерии. Приемал редовно Синтром по схема. По повод ретростернална тежест и задух в покой му е направена коронарография – сигнификантна 60% остиална стеноза на ДКА. Несигнификантна стеноза на ЛАД среден сегмент. Прдружаващи заболявания: Екстрасистолна аритмия. Захарен диабет от . Провежда терапия с ритмонорм, конкор, синтром – по ½ т. вт и пет, инсулин микстард. В ангиологичен статус е посочено, че не се палпира пулс на АФК в дясно и дистално. Дясното стъпало е бледо и студено С нарушена сетивност и моторика. С колабирали подкожни вени. В документ без заглавие към В ИЗ № 6156/2010 r. за дата 15.05 е вписано: „VASP” и „Днес за ангиографско изследване” и „Общо хирургично разглеждане – Форумът взе решение, че състоянието на пациента – субкомпенсирана исхемия на десния долен крайник, тежките атероматозни промени на съдовете на двата долни крайника; необходимостта от реоперация и подготовката за голяма артериална реконструкция – фемо-феморален байпас - Болният може да бъде опериран в условията на отложена спешност на 17.05.2010 г.” Приложен е Протокол след интервенционална съдова процедура, съставен на 15.05.2010 г. от доц. Ел. В./д-р П., като процедурата е описана като периферна аорто-артериография на И.Х.С. – л. 83 от делото. Използван е достъп трансфеморален вляво. Използван контраст – Ултравист 370. Резултати от изследванията – Оклузия на а.ил.ком. декстра в дистален сегмент. Слабо и частично контрастиране, вероятно от колатерали на а.проф. фем. и а.поплитеа декстра. Проходими илиачни артерии вляво. Проходими фем. артерии и лява а.поплитеа. Проходими а.фиб.син. На същия лист 83 от делото, предна страница, се намира документ, озаглавен „Наблюдение на пациента след интервенционална процедура“ от 15.05.10 г., относно И.С., като е измервано кръвно налягане и пулс през 30 мин. и е вписан режим – компресивна превръзка и постелен режим три часа, ставане от леглото след 24 часа. В допълнителен лист към ИЗ – Подготовка за интервенционална съдова процедура – ХАНК (хронична артериална недостатъчност на крайниците) на ищеца (л. 84 от делото) е посочено, че приема антикоагуланти – Синтром и няма алергии. Работната диагноза е Ретромбоза на а.илиака декс. Като процедура е записано: „Аортоартериография с акцент на десен крак“. Степента на тежестта на състоянието на пациента е посочено като І. В документ за извършени процедури (л. 85 от делото) е посочено, че на 15.05. са извършени – ЕКГ, доплер, изследване на кръв, аортоартериография. Ищецът е подписал на 15.05.2010 г. документ „Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури”, в който е посочил, че му е разяснено състоянието му като такова след тромбектомия на дясна илиачна артерия – ретромбоза, както и е изразил съгласие за ангиография и оперативно лечение. Представен е документ „Анамнеза“ относно И.Х.С. от 15.05., подписан от д-р Луканова, в който са посочени резултатите от УЗ Доплерово изследване.

В ИЗ № 6213/2010 г. е отразена хоспитализация на ищеца в „НКБ” С., отделение КСХА, където постъпил на 17.05.2010 г. и бил изписа на 21.05 2010г. Псочено е, че на 17.05.2010 г. на ищеца е направена операция – Байпас на артерия феморалис . В Епикриза, издадена от Университетска Н.К.Б. ЕАД е посочено, че пациентът постъпва за трети път в клиниката по съдова хирургия и ангиология за оперативно лечение с окончателна диагноза „Ретромбозис акута бай-пас илео-фем и фем-фем. декс”. Извършени две оперативни интервенции бай-пас илео-феморален. и фем-фем. Поради ранна ретромбоза – АФС е отрепарирана в дистална посока 15-. до здрав участък. Интерпонирана е пртеза . До чистия участък на АФС. Пациентът е изписан с подобрение, спокойни оперативни рани, активно раздвижен, топло стъпало и пръсти, пулсации на а. поплитеа вдясно; индиректни доплерови сигнали на стъпалните артерии. Ищецът е подписал на 17.05.2010 г. документ „Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури“, в който е посочил, че му е разяснено състоянието му като остра ретромбоза на хълбочната артерия, и е дал съгласие за оперативно лечение. На 18.05.2010 г. е проведена консултация с кардиолог, за което е попълнен Фиш за консултация. На 18.05.2010 г. е извършено рутинно гръдно рентгеново изследване, като е поставена диагноза „хипертонична болест на сърцето“ На 19.05.2010 г. е извършено кръвопреливане. На лист 91 има приложение към ИЗ относно наблюдение на болния, където на дата 20.05 е вписано: „Съобщава за непоносимост към Кодерон” и е предписан Ритмонорм и Конкор.

В ИЗ № 6502/2010 г. е отразена поредна хоспитализация на ищеца в „УНКБ” ЕАД, отделение КСХА, където постъпва в 15.27 ч. на 21.05.2010 г. и е изписан на 25.05 2010г. Извършени са няколко оперативни интервенции. В съставената Епикриза е посочено, че на 21.05.2010 г. са извършени две оперативни процедури – в 17.00 ч. – инцизия на артерии на долен крайник – отрепарирана е дисталната анастомоза на илио-феморалния байпас в дясно. Протезата не пулсира. Евакуирани са директно пресни тромби; проникнато е на дълбочина и са извадени множество разнородни тромби. Възстановен е пулсативен кръвоток и в 20.30 ч. – отново инцизия на артерии на долен крайник, но на а.поплитеа - отрепарирана е бифуркацията на дясна задколянна артерия. Намерена е изпълнена с тромби, но с меки стени. Извършена напречна артериотомия. В двете подбедрични артерии е проникнато до .; извадени са множество пресни тромби. Върнали задоволителен ретрограден кръвоток. Проксимално е проникнато на ., извадени множество пресни тромби, възстановен е силен пулсативен кръвоток. На 24.05.2010 г. в 2.30 ч. е извършена инцизия на съд. Отворена е оперативната рана под коляното и е клампирана а.поплитеа и клоновете й. Направена надлъжна артериотомия. Намерен пресен тромб в лумена. Артериотомията е продължена в проксимална посока, намерен ачастично дисецирана интима, която се фиксирала. Тромбектомирани са подбедричните артерии – проходими до . с доста оскъден ретрограден кръвоток. Отворена е и ингвиналната оперативна рана. Клампиран е илио-феморалния бай-пас и клоновете. Лигирана протезата на АФС. Съустена протеза от .м. край в край в страна към а.поплитеа – постигнати добри пулсации по хода на подбедричните съдове. В „Състояние при напускане на стационара“ в Епикризата е посочено: „Изписан без изменение. Въпреки неколкократните оперативни интервенции с руканструкции, в ранния следоперативен период илио-феморалния бай-пас тромбозира за пореден път. Преценена е невъзможност за по-нататъшни интервенции. Крайникът изпаднал в тежка исхемия с липса на пулс и доплеров сигнал на магистралните артерии. Насочен към Горна баня за ампутация на десен крайник.

За установяване претърпените от ищеца болки и страдания са изслушани свидетелски показания на С. Х. В. – сестра на ищеца. Същата е заявила, че е запозната с процедурите, които били направени на брат й на 15.05.2010г. Той й се обадил към 4:30ч. сутринта от Трета градска болница и й съобщил, че има страшни болки в десния крак. Може би след 30 минути се обадил пак и казал, че още не са го приели, че имало дежурни, но стоял в коридора. Плачел от болка. До 9 часа кореспондирали, никакво внимание не му било обърнато. Стоял в коридора в приемното. Когато свидетелката отишла в 9 ч., той влезнал в дежурния, разпитали го и му направили само един доплер. Качили го в отделението без да му направят никакви изследвания, нито кръв, нито му правили ангеография. Написали му епикриза, че на 16.05.2010г. е изписан и на 17.05.2010г. отново е приет в болница. Това не било така. Приет бил на 15.05.2010г. Изследвания му направили в неделя и в понеделник го оперирали, без да бъде изписван. Стигнали до операциите със страшни болки. Влезнал в първата операция, изкарали го до вратата на отделението, той започнал пак да се привива от болка и го върнали. Така няколко операции. Първия ден на 15.05.2010г. свидетелката отишла при лекаря да пита кога ще го оперират, защото е със страшни болки, казала, че е спешен случай. Казали й, че нямат екип сега, няма да го оперират и че такава е процедурата. Понеделник го оперирали и след това я допуснали до интензивното отделение. Той бил извън ритъм. Брат й бил алергичен и имал непоносимост към кордерон. Те точно това му включили. Изрично, когато го приели в болницата, той съобщил, че кордерона му влияе много зле. Свидетелкта казала на сестрата, че има непоносимост към кордерона. Тя казала, че не може да измени нищо и че лекуващия лекар казал така. Благодарение на това, че е извън ритъм от сърцето тласкал тромби и го запушвали непрекъснато и затова го оперирали. След това се появил лекар, който му изписал ритмонорм. Свидетелкта отишла на обяд и брат й казал, че не му е даван ритмонорм. Питала сестрата, тя казала, че каквото е трябвало са дали. След малко дошла да се извинява, че се обадила на колежката, че наистина не е давано на брат й ритмонорм. Пълна безотговорност. След това на 21.05.2010г. го изписвали, откарала го вкъщи и след един час пак го върнала в болницата със силни болки. Държали го 4 дни и решили, че трябва да се ампутира крака. Изпратили ги в Горна баня с един хвърчащ лист и в Горна баня лекарите казали „защо ни го докарвате, да умре при нас ли”. По време на операцията му е спирало сърцето в Горна баня. Свидетелката сочи, че на нея е правена ангиография – през артерията вкарвали едно нещо и изследвали каква е проходимостта на артерията. От 15.05.2010г. до 17.05.2010г. била плътно до брат си. Не било възможно да му е направена ангеография в нейно отсъствие. Лично казала на лекаря и на сестрата в интензивнното, защото лекуващият лекар в момента го нямало, че е алергичен към кордерон. Той имал документации на всеки болен, изрично било писано, че има непоносимост към кордерон. Доказано било, че той е алергичен. Брат й почти не можел да говори. Той бил като мъртвец. Свидетелката присъствала в кабинета, когато лекарят го е преглеждал, когато му вземали кръв и му правили други изследвания. Били страшни болки, не можел да се придвижва. Само доплер му правили. Дори на 15.05.2010г. кръв не му взели. По делото е разпитана и свидетелката Д. Д. П. – рехабилитатор на ищеца, чиито показания следва да бъдат обсъждани само относно сочените обстоятелства за търпени болки и страдания, доколкото производството но иска за имуществени вреди е прекратено. Същата е заявила, че била извикана от сестрата на И.Х. веднага след ампутацията Работела с него към 2 месеца. Той имал възпаление на нерв, не можело да се сложи протезата. Били неистови писъци и болки. По цяла шепа лекарства пиел. Когато започнали процедурите, спирала по 15-20 минути, той се тръшкал, пищял, по цяла шепа и инжекционно мисля, че на морфин мина. Още веднага споделял, че не му е обърнато достатъчно внимание, два-три дни е стоял без лечение, че някакво лекарство, което е взимал, не му го давали. Но точно в областта на лечението не ми е известно с точност. Свидетелката ходела редовно всеки ден два месеца и половина при ищеца. След 15:00ч. отивала у тях, около 16:30ч.-17:00ч., зависело когато много го боли крака прекъсвали, по 2 часа на ден горе долу. Виждала лекарствата на масичката. Той бил на ортопедичен дюшек, масичката била до него. Върху масичката имало опаковки от много лекарства. Ползвал много памперси, ортопедични дюшеци, възглавници, патерици.

Въз основа на събраните писмени доказателства по делото е изслушано заключение по съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), изготвено от проф. д-р Й.Т.. Същият е посочил, че болният е страдал от редица тежки заболявания: захарен диабет, тежка атероматоза на аортата и артериалните съдове на долните крайници; исхемична болест на сърцето с аритмия и др. Болният имал фамилно обременяване по отношение на основното заболяване. На фона на тези тежки заболявания на 15.05.2010 г, болният получил тромбоза на атероматозно променените тазови и бедрени артерии. Поради прекарана през предната година остра артериална тромбоемболия той приемал индиректен антикоагулант (Синтром) В резултат показателите на кръвосъсирванетo било силно променени в посока на хипосъсирваемост. Пациентът постъпил поради силна болка в десния крак на 15.05.2010 г.в Н.К.Б. - Клиника по съдова хирургия. Поради провеждането на антикоагулантна терапия с индиректен антикоагулант и тежко общо състояние, болният не е могло да бъде опериран през първите 48 часа. Една операция извършена в този период криел риск от тежка хеморагия, понякога смъртоносна. Този период от време е използван за извършване на доплер-сонография, аорто-артериография, ЕКГ, рентгеново изследване на белите дробове и лабораторни изследвания (ПКК, биохимия и кръвосъсирване). На 18.05.2010 г., въпреки данните за дифузно поражение от атероматоза на артериалните съдове на десния крак (тазови, бедрени и подбедрени), болният е опериран. Според д-р Т. операцията била извършена на високо техническо ниво, което се подтвърждавало от наличието в ранния следоперативен период на артериални пулсации на стъпалните артерии и подколянната артерия на десния крак. Това било подтвърдено с доплер-сонографско изследване. Следоперативно болният получил ретромбоза на артериалните съдове на десния крак и наложената съдова протеза. Била извършена реоперация. След двете операции на 21.05.2010 г. болният бил изписан от клиниката с топъл, жизнен крак, със запазени движения и налични пулсации на стъпалните артерии на десния крак. След реоперацията на 21.05.2010 г. била направена трета тромбектомия с бай-пас. За съжаление и третата операция била неуспешна и се развила тромбоза на артериите на десния крак с развитие на остра критична исхемия на крайника. Поради развитието на исхемична гангрена на десния крак, болният е преведен за ампутация по спешност в център по ортопедия и протезиране. Д-р Т. сочи, че в световния опит следоперативните ретромбози се срещат с честота от 15- 35%. Според него ретромбозите, които получава И.С. не са в следствие на операциите, а резултат на неговото здравословно състояние. По конкретно зададени от ищеца въпроси д-р Т. пояснява следното: Диагнозата на артериалните запушвания се основава на клиничен ангиологичен преглед от съдов хирург (ангиолог). Диагнозата се потвърждава с изследванията: Доплер, доплер-сонография, цветна доплер-сонография, контрастна аорто-артериография, контрастна компютърна аксиална томография, ЯМР с контраст, триизмерен ЯМР и др. При всеки болен се преценява необходимостта от обема на инструменталните изследвания. В съдебно заседание на 01.07.2013 г. проф. Т. е заявил, че може да се отговори на поставените въпроси и без изследването „аортоартериография“; че е достатъчно ехографско изследване, което локализира мястото на запушване на артериите. Посочил, е че срокът за предприемане на операция при установено запушване на артерии се определя от: нивото на запушването на артериалния съд, степента на колатералното кръвообръщение, наличие на клинични симптоми за запазена жизненост на крайника под мястото на обтурацията, наличие за противопоказания за оперативно лечение от страна на сърдечно-съдовия статус, налична хипертония, наличие на противопоказание от заболявания на жизнено важни органи (сърце, мозък, бели дробове, черен дроб, бъбреци), прилагане на противосъсирващи средства, алергични прояви и др. При всеки болен индивидуално се прецизира срока на оперативната намеса. Още при постъпването на болния в клиниката по съдова хирургия на Националната кардиологична болница (НКБ) било установено клинично, че има нарушение на артериалното кръвоснабдяване на крайника на ищеца, но крайникът е функциониращ (със запазени движения). Срокът за отстраняване на крайника е в зависимост от запазената жизненост на тъканите, разположени периферно от мястото на съдовото запушване. Д-р Т. не установява при ищеца забавяне в провеждането на оперативното лечение, който извод обяснява с това, че следоперативно при него са установени с доплер - наличие на проходимост на периферните артерии на стъпалото, което говорело за все още запазена жизненост на крайника. Срокът за превеждане за ампутация на крайника е в зависимост от срокът за доказване на наличие на необратими промени в тъканите на крайника и невъзможност за тяхното кръвоснабдяване със съдово възстановителни операции. Нивото на ампутацията на крайника се определя от нивото на запушените артерии. Д-р Т. е посочил, че в болничната документация има приложено към делото на 15.05.2010 г. описание за извършена аорто-артериография с разчитане на същата, касаещо двата долни крайника. Решение за “отложена спешност на операцията” според проф. Т. е взето на основата на клиничен преглед, доплер и аорто- артериография доказващи запазена жизненост на периферния сегмент на десния крайник. Не са били налице белези на начална гангрена и необратими промени в тъканите на крайника. В съдебно заседание на 18.11.2013 г. проф. Т. е пояснил и допълнил заключението си по въпроси на страните. Посочил е, че Ехографията е диагностичен метод, който може да установи местата на запушване на артериите с помощта на ултразвукови лъчи. Лъчът влиза в кръвоносния съд, ако има кръвен поток получава се образ. Той установява и пулсацията, установява проходимостта, установява локализацията на болестния процес. Сочи, че в много случаи се спори дали когато има категорична диагноза с ехограф, следва да се направи аорто-артериография. При болния е направена и аорто-артериография. Пояснено е още, че при критична исхемия на крайника няма възможност за движение на крайника. За установяване на критична исхемия е достатъчен клиничен преглед. Според д-р Т., преценка за срока на операцията се прави в зависимост от локализацията на мястото на запушването. Зависи от колатералите, които се развиват. Това са съдовете за околокръвообръщение. Зависи дали има запазени движения на крайника, зависи от цвета на кожата, зависи от движенията. Когато има запазени движения, може да има запушване, но операцията не е провеждана по срочност. Още при постъпването на 15–и е установено, че ищецът има запазени движения на крайника. Има нарушения на кръвоснабдяването, но има запазени движения на крайника. Има частична исхемия. Щом има запазени движения значи мускулите са запазени, нервите са запазени и може да се разчита на ефект на една бъдеща съдова операция. Ако няма запазени никакви движения, напълно е загинал крайника, минали са повече от 6 часа с липса на движения, без кръвоток, тогава няма смисъл да се прави съдова операция. Това състояние на 15-и е установено чрез аортография, за която разчитането е приложено по делото, но не и самата снимка. Нивото на ампутацията се определя от клиничния преглед. На 25-и са установени необратимите промени при ищеца. Има липса на пулсации, липса на движение, промени в цианозата на кожата. Това са белези, които дават възможност да се прецени един крайник за ампутация ли е или не. Не трябва изследване, опипва се пулса и се вижда, че няма пулс, не се движи крака, има оток на мускулите на подбедрицата и при това положение е ясно, че този крайник е загинал и ако не се ампутира болният ще загине от интоксикация на крайника. Не се налага никакво специално изследване. Един добър клиницист може с клиничен преглед да прецени дали един крайник е за ампутация или не. Описано е в епикризата , че крайникът е без запазени движения, че започва начална гангрена. Проф. Т. е посочил още, че частта, от където следва да започне ампутацията се определя, когато започне да се ампутира. Това се прави с разрязване на кожата. Ако кожата не кърви се отива по-нависоко. При ищеца некрозата е започнала от периферията и е вървяла нагоре. Периферията са върховете на пръстите. Оттам започва гангрената. Постепенно гангрената ангажира подбедрицата. Ако бедрената мускулатура е с лошо кръвоснабдяване тогава може да се стигне до ампутация чак до основата на крайника, за да заздравее раната. В съдовата хирургия се използва израз – „игра на подостряне на молив”. Отива се на ниво, на което тъканите са кръвоснабдени и може да да има сигурност, че кожата и тъканите ще заздравеят, а не раната да „цъфне” и гангрената да продължи. Никой не може да каже за колко време гангрената ще продължи от пръста до основата на крайника. Това зависи как ще се развие тромботичния процес. При разчитане на протокола от ангиографията (аорто-артериографията) д-р Т. сочи, че там е записано „Запушване на тазовата артерия, общата тазова артерия, отклонението непосредствено под аортата.“ „Има проходимост на дисталните съдове, на дълбоката тазова артерия и подколенната артерия.” Ако кракът е загинал напълно няма да има контрастиране на тези артерии. „В левият крак артериите са проходими до подбедрицата.”

Макар съдът да възприема заключението на проф. д-р Т. като компетентно дадено – същият е безспорен капацитет в областта на съдовата хирургия, както и обосновано и съответстващо на отразеното в приетата по делото медицинска документация, предвид оспорването, направено от ищеца и предвид някои твърдения и квалификации по отношение поведението на ищеца от една страна и компетентността на лекарите-оператори от друга, направени от професора в заключението и в съдебно заседание, правещи вероятна неговата пристрастност при изготвяне на заключението, настоящият състав е допуснал изслушване на повторно заключение по същите въпроси, изготвено от д-р Д.М. ***, включващо и отговори на допълнителни писмени въпроси на ищеца. Вещо лице д-р М. е дал следното заключение: И.С. е страдал от редица хронични заболявания, които протичат с прогресиращ ход: мултифокална атеросклероза, захарен диабет, ИБС с аритмия. Обременен е генетично по отношение на основното заболяване. Опериран е на 19.10.2009 г. в същата клиника по повод тромбоза на илео-феморалния сегмент в дясно. Извършена е TEA на а. илиака декстра , TEA н; АФК,АПФ и АФС. Направена е и необифуркация на АФК със синтетичен пач. На 15.05.201 Ог. пациентът е постъпил за 2-ри път в увредено общо състояние с ретромбоза на а. илиака декстра, на фона на прогресираща атеросклероза засягаща аорто-феморалния и феморо-поплитеалния сегмент в дясно. При постъпването е извършена Аорто-артериография, при която е установено - оклузия на а. Илиака комунис дек. в дистален сегмент, слабо и частично контрастиране на АПФ и а.Поплитеа дек. от колатерали. Проходима илиачна артерия в начален сегмент,проходими феморални артерии и а. Поплитеа в ляво. Проходима а. Фибуларис син. Пациентът е обсъден на съдово-хирургична среща и предвид увреденото общо състояние, високата степен на хипокоагулация, в резултат от насищане със синтром, както и тежката оперативна интервенция, която трябва да бъде извършена - Илео/ Ао/ - феморален байпас, за която е необходима сериозна подготовка, е дадено заключение: подлежи на оперативно лечение с повишен оперативен риск и отложена спешност. По това време пациентът е със субкомпенсирана исхемия на дясното ходило и подбедрица, което предполага при правилно проведено болнично лечение и наблюдение на крайника , оперативната интервенция може да бъде отложена до 7 дни, дори и повече (това е строго индивидуално). На същата съдово-хирургична среща болният е планиран за оперативно лечение с отложена спешност за 17.05.2010 г. От датата на приемане 15.05.2010 г. до датата на операцията – 17.05.2010 г. пациентът е хоспитализиран и е под наблюдение в клиниката по съдова хирургия , като през този период са извършвани инфузии с Трентал (2х1амп.и.в.) и е компенсиран диабета с инсулин. Опериран е на 17.05.2010. Извършен е илео-феморален байпас. На 21.05.2010 пациентът е изписан с топло стъпало и пръсти и пулсации на а. Поплитеа дек. Според д-р М. това означава, че болният е изписан с подобрение. Същия ден (21.05.2010г.), няколко часа след изписването пациентът получава силни и остри болки, след което е рехоспитализиран с ретромбоза на артериалната реконструкция. Пациентът е опериран по спешност- извършена е тромбектомия на илео- феморалния байпас, при което са възстановени кръвотока и пулсациите на засегнатата артериална реконструкция и артериите дистално.В ранния постоперативен период на фона на мощна антикоагулантна терапия пациентът развива остра тромбоза на а. Поплитеа в дясно, както и дистално на подбедрените съдове. Отново е опериран с оперативен достъп през а.поплитеа, като е извършена тромбектомия на а. Поплитеа и тибиалните съдове - възстановен е кръвотока, с пулс на а. Поплитеа. На 22 и 23 05.201 Ог. пациентът е в интензивното отделение на клиниката по съдова хирургия, като е с топло стъпало и персистиращи пулсации на а.Поплитеа. На 24.05. 2010. съдовите реконструкции на болния отново тромбозират, при което е опериран отново - по спешност. Извършена е тромбектомия на АФС и тибиалните съдове и е конструиран феморо-поплитеален байпас със съдова протеза PTEF бмм. Следоперативно състоянието на ищеца е: затоплено ходило, добър кръвоток по хода на подбедрените артерии. За да се съхрани ефекта от многократните оперативни интервенции, при болния са провеждани интравенозни инфузии с Трентал, Хепарин, антибиотик, Ритмонорм и Инсулин. Въпреки многократните оперативни интервенции и адекватното медикаментозно лечение, съдовите реконструкции тромбозират за пореден път и крайника изпада в тежка исхемия. Преценено е, че всички съдово-хирургични възможности за нови реконструкции са изчерпани и опасни за живота на болния. Същия е насочен за ампутация на ниво бедро в СБДПЛР„БУЛ-ПРО“- Горна Баня по витални индикации. На поставените писмени въпроси на ищеца, д-р М. е дал следните отговори: В периода 17.05.2010-24.05. . на ищеца са извършени 4 операции в КСХА. В ИЗ N: 06502/21.05.2010 г. и Епикриза към съответното ИЗ е отразено, че на 21.05.2010 е констатирано „развитие на тромбоза на артериите на десния крак с развитие на остра критична исхемия на крайника“. При ищеца не е била налице необходимост от операция в рамките на 6 до 24 часа от постъпването му което е установено на Общо-хирургично обсъждане, тъй като по това време пациентът е със субкомпенсирана исхемия на дясното ходило и подбедрица, което предполага при правилно проведено болнично лечение и наблюдение на крайника възможност оперативната интервенция да бъде отложена до 7 дни, дори и повече (това е строго индивидуално). На същата съдово-хирургична среща болният е планиран за оперативно лечение с отложена спешност за 17.05.2010 г. На Общо-хирургическото обсъждане е установено, че се налага оперативна намеса, но същата е планирана за 17.05.2010 г., като е преценено, че не се налага интервенция в рамките на 6-24 часа. На 24.05.2010 г. след четвъртата по ред операция (от 02.30ч.), при която е направено: Ре -TEA на АФС и тибиални артерии в дясно, както и е конструиран феморо-поплитеален байпас със съдова протеза PTFE 6 mm., в ранния следоперативен период е установена ретромбоза на реконструкциите. Състоянието на крайника – критична исхемия, е установено на базата на клиничен преглед и доплер-сонографско изследване. Отразено е в Епикризата към ИЗ N : 06502/2010 г. Установена е невъзможност от повече реконструкции. След установяване на необходимостта от ампутация, срокът в който същата трябва да бъде извършена е различен. В някои случаи ампутацията може да бъде отложена до няколко дни. В други случаи при поява на признаци на интоксикация същата трябва да бъде извършена в максимално кратък срок по витални индикации. Конкретно при болният И.Х.С. никаде не са отбелязани признаци на интоксикация. Гангрената започва най-често от ходилото на крака, но може да ангажира първично и целия крак. Периода през който се развива една гангрена е строго индивидуален при всеки пациент. При конкретния болен не е имало шансове за по-ниско ниво на ампутация, т.к. поредната ретромбоза е обхванала всички съдове от аортата надолу, както и направените съдови реконструкции на десния долен крайник. При тромбоза на илиачните артерии е невъзможно да бъде извършена съхраняваща ампутация под коляното. При ищеца е отразено в Епикризата към ИЗ № 06502/2010 г., че при И.С. към 24.05.2010 г. са налице белези на начална гангрена и необратими промени в тъканите на десния крайник. Още в Епикризата от 23.10.2009г. на ищеца е отразено, че приема Синтром. Синтром е индиректен антикоагулант и блокира съсирваемостта на кръвта, т.е. ако болен , който приема синтром бъде опериран, този пациент в следващите постоперативни часове има голяма вероятност да загине от кръвозагуба, която не може да бъде овладяна. В случая този медикамент е бил причина пациентът да не бъде опериран веднага, но както вече споменах по това време пациентът е със субкомпенсирана исхемия на дясното ходило и подбедрица, което предполагаме при правилно проведено болнично лечение и наблюдение на крайника възможност оперативната интервенция да бъде отложена до 7 дни. По тези причини при съшия болен не е била наложителна оперативна намеса в периода от 6 до 24 часа . Медикаментът Синтром трябва да бъде приеман по едно и също време на денонощието, няма значение кога. И.С. е приел Синтром около 60 часа преди операцията +/- 8-10 часа. И.Х.С. е приемал медикамента Синтром и колко астрономически часа са изминали от последния прием на посочения медикамент, до датата и часа на посочената оперативна намеса? Д-р М. е пояснил, че Аорто-артериографията е диагностична процедура, а оперативната интервенция е лечебна процедура и между тях няма абсолютно никакви елементи на сходство. Аорто-артериография може да бъде извършена на фона на антикоагулантно покритие със синтром, докато оперативната интервенция - не може, преди да е отминал ефекта на синтрома.Времето, за което се изчиства от организма ефекта на синтрома е строго индивидуално за всеки пациент. Според д-р Д.М. съдовите хирурзи са работили по оптимален професионално издържан и медицински мотивиран лечебен алгоритъм в многобройните опити да спасят крайника на пациента. Многобройните ретромбози, които пациента получава не са в следствие на неправилно лечение, а са резултат от неговите основни хронични заболявания, които той дълги години е подържал в компенсирано състояние. Характерно за атеросклерозата е, че тя има прогресиращ ход на развитие, като постепенно ангажира нови и нови съдови басейни, в резултат на което в крайна сметка се достига до декомпенсация в оросяването както на крайниците, така и на жизнено важни органи. Комбинацията - мултифокална атеросклероза и диабет, при който допълнително се засягат и увреждат съдовете - т. нар. Диабетна Ангиопатия, дават изключително често подобни усложнения, които нерядко завършват фатално. Освен това при пациента има и трети патогенетичен фактор - аритмията, която е постоянен източник на емболи, запушващи съдовете и е причина за хиподебит в кръвоносната система. В съдебно заседание на 16.06.2014 г. д-р Д.М. е пояснил и допълнил заключението си по въпроси на страните и съда. Посочил е, че описанието „субкомпенсирана исхемия“ е достатъчно красноречиво и означава, че крайникът се кръвоснабдява, макар и не достатъчно добре, понеже има нарушение в кръвоснабдяването. При ищеца е било възможно операцията да бъде отложена със 7 дни и повече, предвид отбелязването в медицинската документация, че същият е бил със субкомпенсирана исхемия на крайника, което за д- М. е достатъчно, за да може да направя извод, че е възможно такова отлагане. Съдовите хирурзи процедират по едни и същи принципи, поради което и неговата оценка и оценката на екипа от лекари явно е еднаква. Относно основните заболявания на ищеца д-р М. е посочил като такива атеросклерозата и захарния диабет, които са генетично заложени. Между Субкомпенсирана исхемия и Критична исхемия има разлика, която д-р М. е посочил като недостатъчно добро, нарушено кръвоснабдяване на крайника при първия вид и нарушаване на кръвоснабдяването в критично състояние при втория вид. Относно причините за персистиращата ретромбоза на съдовете при ищеца, д-р М. е посочил, че тя дължи на това, че атеросклерозата е заболяване, което има прогресиращ ход. Тази атеросклероза е прогресирала при него. Обхванала е нови съдове и когато се прави байпас към недостатъчно компетентни съдове, тази кръв, която идва по байпаса, тя няма къде да отиде и се запушва, т.е. атеросклерозата е прогресирала и е обхванала нови съдове от периферията на пациента. Относно опасността за живота на болния от нова хирургическа операция д-р М. е пояснил, че тя се изразява това, че при крайник, който не се кръвоснабдява известно време и е в критична исхемия вече, за разлика от субкомпенсираната исхемия, се натрупват отровни вещества - токсини и тогава, когато се пусне кръвен ток, той ги връща обратно в циркулацията и те предизвикват интоксикация в мозъка и жизнено важни органи, затова е опасно, т.е. ищецът е бил вече в състояние на повишена рискова интоксикация, когато е развил след последната операция критичната исхемия на крайника, тогава вече, ако са направили опит да възстановят оросяването, всички тези токсини, които са натрупани в крайника, са щели да попаднат в системната циркулация и да го интоксикират, да го убият, затова не се прави реваскуларизация на такъв крайник, а се ампутира и то по витална индикация. По отношение минималния срок за изчистване на организма от ефекта на лекарството синтром, д-р М. е посочил, че това е строго индивидуално и минимум 2-3 дни са необходими на човешкия организъм, за да се изчисти от ефекта на прием на синтром и понякога с повишен риск Посочването, че в ранен следоперативен период при ищеца е имало ретромбоза, е поаснено като периодът между първите няколко часа след операцията до първите три дни след операцията.

При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното:

Мотиви: Отговорността на ответника по предявените главни искове с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД е гаранционно-обезпечителна. Болницата носи отговорност заради виновните действия или бездействия на своите работници и служители, на които е възложила работа по оказване на медицинска помощ на ищеца. Съгласно разпоредбата на чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД всеки е длъжен да поправи вредите които виновно е причинил другиму. Непозволеното увреждане е сложен юридически факт, елементите на който са деяние (действие или бездействие), вреда, противоправност на деянието, причинно-следствена връзка между противоправното деяние и вредата, и вина. Съгласно ал.2 от същия текст вината се предполага до доказване на противното В нормата на чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (6) (1) (Предишен текст на чл. 79 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Изискването по ал. 1 относно осъществяването на медицинската помощ се прилага и за осъществяваните по отношение на българските граждани медицински дейности в чужбина по чл. 82, ал. 1а. от Закона за здравето е предвидено, че медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно разпоредбата на чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1Чл. 6. ⚖️ Практика (254) (1) Към министъра на здравеопазването се създава Висш медицински съвет. (2) (Доп. - ДВ, бр. 46 от 2005 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., доп. - ДВ, бр. 91 от 2018 г., доп. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Висшият медицински съвет включва петима представители, определени от министъра на здравеопазването, петима представители на Българския лекарски съюз, трима представители на Българския зъболекарски съюз, трима представители на Българския фармацевтичен съюз, трима представители на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), един представител на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, един представител на Българския съюз на лекарските асистенти и фелдшерите, един представител на Българската асоциация на зъботехниците и по един представител на Националното сдружение на общините, на всяко висше медицинско училище и на Българския Червен кръст. Министърът на здравеопазването е председател на съвета без право на глас. (3) Висшият медицински съвет е консултативен орган, който обсъжда и дава становища по: 1. приоритетите на Националната здравна стратегия; 2. етични проблеми на медицината и биомедицината; 3. законопроекти и проекти на нормативни актове на Министерския съвет в областта на здравеопазването и от компетентността на министъра на здравеопазването; 4. доклада на министъра на здравеопазването по чл. 5, ал. 2; 5. годишния проектобюджет на здравеопазването; 6. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) научните приоритети в областта на медицината и денталната медицина; 7. годишния прием на студенти и специализанти от професионална област "здравеопазване" и критериите за определяне на учебните бази за провеждане на студентско и следдипломно обучение по чл. 91 и 92 от Закона за лечебните заведения; 8. видовете специалности от професионална област "здравеопазване". (4) Организацията и дейността на Висшия медицински съвет се уреждат с правилник, изготвен от Висшия медицински съвет и утвърден от министъра на здравеопазването. от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, между които са своевременност, достатъчност и качество на тази помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. ЗЗ). С оглед на гореизложеното следва да се приеме, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените по визирания ред медицински стандарти в съответната област и с визираните основни принципи на правото на медицинската помощ – своевременност, достатъчност и качество. Тежестта на оборване на презумцията по чл.45 ал.2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД е на ответника, докато ищецът е длъжен да докаже останалите предпоставки на сложния фактически състав - че работещият в ответната болница персонал виновно е е допуснал забавяне в лечението му, провел го е неправилно, от което е последвала ампутация на десния му крайник над коляното, като това е нанесло на ищеца неимуществени вреди – болки и страдания, които могат да бъдат оценени в претендирания от ищеца размер – 150 000 лева.

Настоящият състав намира, че в производството не беше установено противоправно поведение на лекарите и/или медицинския персонал на МБАЛ „Н.К.Б.”, изразяващо се в несвоевременност и неправилност (липса на качество) при лечението на ищеца след постъпването му в болницата на 15.05.2010 г. Този свой извод съдът извежда основно от изслушаните две СМЕ, изготвени въз основа на писмените доказателства по делото, но и въз основа на медицинската документация по случая, като, предвид спецификата на предмета на делото, медицинските експертизи са решаващи в тази насока. Двете експертизи са изготвени от лекари – специалисти в областта на съдовата хирургия с дългогодишна практика; техните изявления и изводи са безпротиворечиви; повторната ексепртиза от д-р М. напълно потвърждава експертното заключение на първоначалната експертиза, изготвено от проф. д-р Т., поради което съдът кредитира и двете като компетентно дадени и базира изводите си и на двете, доколкото двамата експерти са отговаряли в съдебно заседание на различни въпроси, всички те имащи значение за пълното изясняване на спора. Медицинската практика представлява високоспециализирана дейност, базирана на научни достижения и насочена към предпазване и лечение на хората. Въпреки достиженията на науката, няма математически точни правила при прилагането им на практика. Въпреки това, основен принцип при всяко лечение е освен бързината му, избор на максимлно ефективни и щадящи процедури, като инвазивните процедури и оперативното лечение са крайни мерки. Ампутацията на крайник е в този смисъл изключително крайна мярка на лечение, прилагана като животоспасяващ изход от критично състояние. Безспорно ампутацията, приложена без да е необходима или като резултат от забавено и неправилно предходно лечение, е противоправно поведение, покриващо в определени хипотези престъпните състави на немарливо изпълнение на правнорегламентирана специализирана дейност и/или на тежка телесна повреда.

От повторната СМЕ се изяснява, че в случая се касае за пациент, страдащ от хронични заболявания, които протичат с прогресиращ ход: мултифокална атеросклероза, захарен диабет, ИБС с аритмия. Обременен е генетично по отношение на основното заболяване. Опериран е на 19.10.2009 г. в същата клиника по повод тромбоза на илео- феморалния сегмент в дясно. Установи се от събраните доказателства, че ищецът е потърсил лекарска помощ в ответната болница рано сутринта на 15.05.2010 г. с оплаквания от силни болки в десния крак, изтръпване на подбедрицата и изстиване на стъпалото. Той е хоспитализиран към 09.00 сутринта. Пациентът е обсъден на съдово-хирургична среща и предвид увреденото общо състояние, високата степен на хипокоагулация, в резултат от насищане със синтром, както и тежката оперативна интервенция, която трябва да бъде извършена - Илео/ Ао/ - феморален байпас, за която е необходима сериозна подготовка, е дадено заключение: подлежи на оперативно лечение с повишен оперативен риск и отложена спешност. По това време пациентът е със субкомпенсирана исхемия на дясното ходило и подбедрица, което предполага възможност при правилно проведено болнично лечение и наблюдение на крайника, оперативната интервенция да бъде отложена до 7 дни, дори и повече (това е строго индивидуално). На същата съдово-хирургична среща болният е планиран за оперативно лечение с отложена спешност за 17.05.2010 г. От датата на приемане 15.05.2010 г. до датата на операцията – 17.05.2010 г. пациентът е хоспитализиран и е под наблюдение в клиниката по съдова хирургия, като през този период са извършвани инфузии с Трентал (2х1амп.и.в.) и е компенсиран диабета с инсулин. Опериран е на 17.05.2010. Извършен е илео-феморален байпас. На ищеца са направени изследвания – ЕКГ, доплер, кръвно изследване и аорто-артериография (ангиографско изследване). При извършената аорто-артериография е установено - оклузия на а. Илиака комунис дек. в дистален сегмент, слабо и частично контрастиране на АПФ и а Поплитеа дек. от колатерали. Проходима илиачна артерия в начален сегмент,проходими феморални артерии и а. Поплитеа в ляво. Проходима а. Фибуларис син. Спорно е по делото дали изследването аорто-артериография на ищеца е направено на 15.05.2010 г. или едва на 17.05.2010 г. и дали това евентуално забавяне е в причинно-следствена връзка с последващата ампутация на десния крак на ищеца над коляното. Ответникът е задължаван по реда на чл. 190Чл. 190. ⚖️ Практика (1) (1) Всяка страна може да иска от съда да задължи другата страна да представи намиращ се у нея документ, като обясни значението му за спора. (2) Непредставянето на документа се преценява съгласно ГПК да представи по делото резултата ( снимката, образното отражение) от направената аорто-артериография на ищеца, след постъпването му на 15.05.2010 г. в болницата. Ответникът е признал изрично, че същото се намира у него, но не го е преставял под различни предлози – че директора на отделението, където се съхранява е в отпуск; че не е запазен диска със записа, като преди това е правено твърдение, че резултатът е само под форма на рентгенова снимка и не може да се направи копие, а оригиналът следва да се пази при специфични условия (молба от 25.04.2012 г. и протокол от с.з. на 03.12.2012 г.). Въпреки вмененото на ответника задължение да преодстави оригинала на вещите лица по СМЕ за проверка, не им е представен нито оригинал, нито копие, като вещото лице д-р М. е посочил изрично, че му е отказано, тъй като снимката се намирала в ангиографа, а същият работел постоянно и не било възможно да бъзе преустановена работата му. Въпреки това поведение на ответника обаче, настоящият състав намира, че не са налице предпоставки за приложение последиците по чл. 161Чл. 161. ⚖️ Практика (10) Раздел VII. Обезпечение на доказателства Обезпечение на доказателства ГПК. Това е така, тъй като прилагането на тези последици не е автоматично и задължително. Необходимост от прилагане на тези последици щеше да има само, ако за обстоятелствата, за чието доказване ответникът е задължен да представи ангиографското изследване „аорто-артериография“ не бяха събрани други доказателства. Ищецът е твърдял, че това изследване е направено на 17.05.2010 г. и именно за установяване на това обстоятелство е поискал ответникът да представи образният резултат от него. Времето на провеждане на изследването обаче се установява от няколко други писмени доказателства, приети по делото. Така в документ без заглавие към В ИЗ № 6156/2010 г. за дата 15.05 е вписано: „VASP” и „Днес за ангиографско изследване”, като в същия документ е отразено и взетото решение след Общо- хирургично разглеждане резултатите на ищеца. По делото е приет и Протокол след интервенционална съдова процедура (периферна аортоартериография на двата крака на ищеца), съставен на 15.05.2010 г. от доц. Ел. В./д-р П., както и документ от същата дата, отразяващ резултатите от наблюдението на ищеца след извършване на това изследване. В документ за извършени процедури (л. 85 от делото) е посочено, че на 15.05. са извършени – ЕКГ, доплер, изследване на кръв, AoArGr (аортоартериография). Именно на 15.05.2010 г. ищецът е подписал документ „Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури”, в който е посочил, че му е разяснено състоянието му като такова след тромбектомия на дясна илиачна артерия – ретромбоза, както и е изразил съгласие за ангиография и оперативно лечение. Посочените писмени доказателства не са оспорвани от ищеца. Съдът не възприема като достоверни твърденията на сестрата на ищеца, че на 15.05.2010 г. не са му правили аорто-артериография и изобщо никакви изследвания освен доплер. Съдът възприема показанията й като заинтересовани, емоционални, същата е предубедена ( видно от изразеното мнение за пълна безотговорност на медицинския персонал). Нейните показания противоречат както на писмените доказателства относно назначените и направените изследвания на ищеца, така и на посоченото от самия него в приложението към исковата молба, че според едни от лекарите в Горна Баня е било задължително да го оперират на 15.05.2010 г., тъй като още в изследванията от този ден се виждало, че има масивно запушване на кръвотока към крайника на ищеца. Спорно е още по делото дали при установената още на 15.05.2010 г. ретромбоза на артерии на десния крайник е било допустимо отлагане на оперативната намеса до 17.05.2010 г. и дали това отлагане е в причинно-следствена връзка с последвалата ампутация на десния крак на ищеца над коляното. От приложението към ИЗ № 6156/2010 г., съдържащо Общо-хирургическо обсъждане на състоянието на ищеца се установява, че лекарският екип е приел, че състоянието на ищеца е спешно, но операцията може да бъде отложена до 17.05. предвид наличие на предходна операция и необходимостта от подготовка за сложна реконструкция на съдовете. Както д-р Т., така и д-р М. са посочили, че в случая не е била наложителна незабавна операция поради наличие на кръвоток в десния крак, макар и нарушен, както и запазена възможност за движение на крайника, което състояние може да се контролира известно време с подходящи медикаменти. От друга страна, вещите лица изразяват становище, че не е било възможно да се пристъпи към незабавна операция, тъй като същата е била сложна и е изисквала подготовка, включително е било необходимо да се изчака да премине ефекта от приемания от ищеца антикоагулант (противосъсирващо лекарствено средство) Синтром, тъй като риска след кръвна операция да се достигне до сериозна кръвозагуба с летален изход е твърде висок. Д-р М. е посочил, че в случай на нарушен кръвоток опертивната намеса може да бъдеотложена до 7 дни, съобразно конкретните особености на случая. Следователно, отлагането на операцията на ищеца с два дни не само не е противоправно бездействие, но и това отлагане е било необходимо и вероятно животосъхраняващо за ищеца. От резултатите от първите две операции, извършени на 17.05.2010 г., при които е направен бай-пас на тазовата и безрената артерия (илиачна и феморална) – ищецът е изписан с топло стъпало и пулсации в поплитеалната (задколянна) артерия. Т.е., възстановен е кръвотока към дясното стъпало. При всички последвали операции на 21 и 24 май . е установено ново запушване на артериите на десния крак и на направените реконструкции и бай-пас, като в Епикризите е посочено, че са открити и извадени пресни тромби, т.е., това са тромби, образувани много бързо след поредната операция. Вещото лице д-р М. е пояснил, че образуването на тези тромби е в резултата на наличните заболявания на ищеца и най-вече на атеросклерозата, която е заболяване с прогресиращ ход. При ищеца тя е обхванала нови съдове и когато е направен байпас към недостатъчно компетентни съдове, кръвта, която идва по байпаса не може да продължи и байпасът се запушва. Атеросклерозата е прогресирала и е обхванала нови съдове от периферията на пациента. Накрая се достигнало до степен на критична исхемия на десния крак, при която липсва всякакво кръвоснабдяване в резултат на запушване и вече съществува опасност за живота на болния от нова хирургическа операция д-р М. е пояснил, когато крайникът е в критична исхемия и не е с кръвоснабдява известно време, се натрупват отровни вещества - токсини и когато се пусне кръвен ток чрез операция, той ги връща обратно в циркулацията и те предизвикват интоксикация в мозъка и жизнено важни органи. След последната операция ищецът е бил вече в състояние на повишена рискова интоксикация, когато е развил критична исхемия на крайника, тогава вече, ако са направили опит да възстановят оросяването, всички тези токсини, които са натрупани в крайника, са щели да попаднат в системната циркулация и да го интоксикират, да го убият. Такъв крайник се ампутира по витална индикация. По отношение нивото на ампутация д-р М. е посочил, че при запушване на бедрена и тазова артерия, не е възможна ампутация под коляното. Логично е обяснението на д-р Т. за избора на ниво на ампутацията – реже се там, където кожата кърви при разрез и раната може да заздравее. При ампутация на ниво, където съдовете са запушение, раната не може да заздравее и би се достигнало до необходимост от нова операция. В настоящия случай, видно от медицинската документация и съобразно разясненията на вещите лица, ретромбозите при ищеца са обхванали тазовата (илиачна) и бедрената (феморална) артерии, поради което се е наложила ампутацията над коляното. От изложеното може да се направи извод, че дори аорто-артериография да е направена на ищеца едва на 17.05.2010 г., това не е повлияло нито на диагностицирането – още на 15.05 безспорно е открита остра ретромбоза при ищеца, нито на резултата от извършените на 17.05 операции, който е бил възстановяване на кръвотока в десния долен крайник. Не може да се приеме и причинно-следствена връзка между отлагането на първата операция с два дни и настъпилия краен резултат – ампутация. Тази операция е имала положителен ефект, а последвалите няколко операции през следващите седем дни (също с положителен резултата всяко от тях) са извършени поради нови ретромбози – образували са се нови пресни тромби, които запушват кръвоносните съдове, предвид наличните заболявания на ищеца – атеросклероза, диабет и аритмия, като накрая крайникът изпада в критична исхемия, наложила ампутация надколяното като животоспасяващо средство. По делото не беше установено главно и пълно конкретно нарушение на медицинските стандарти и правила при лечението на ищеца, нито такива конкретни твърдения са правени. Не се събраха доказателства и относно твърденията на ищеца, че отразеното в медицинските документи относно състоянието му след първата операция е невярно. Епикризата и оперативните протоколи не са и оспорвани относно тяхната вярност и като официални удостоверителни документи същите имат обвързваща съда метриална доказателствена сила. След като не се установи противоправно виновно поведение на служителите на ответника, то не може да бъде ангажирана и неговата гаранционно-обезпечителна отговорност за претърпените от ищеца вреди. По разноските: С оглед изхода на спора направените от ищеца разноски остават за негова сметка. Ответникът не е направил искане за присъждане на разноски, нито е представил доказателства за направени такива, поради което разноски не следва да му бъдат присъждани.

Водим от горното, съдът Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ исковете на И.Х.С., ЕГН **********,*** срещу МБАЛ „Н.К.Б.” ЕАД, ЕИК **********, гр. С., ул. „К.” № ** за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди от забавено и неправилно лечение в периода 15.05.2010 г. – 25.05.2010 г. в размер на 150 000 (сто и петдесет хиляди) лева, с правно основание чл. 49, вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД, ведно с претенцията за законна лихва върху претендираното обезщетение за периода 26.05.2010 г. до изплащане на обезщетението, като неоснователни.

Решението е постановено при участието на трето лице помагач на страната на ответника – „Б.В.И.Г.“ АД, ***.

Решението подлежи на обжалване пред САС в двуседмичен срок от връчването му на страните.

В ИМЕТО НА НАРОДА СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, I ГО, 20 състав, ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА при участието на секретаря Екатерина Калоянова, като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 4967 по описа за 2011 г.,