Решение № 347/16.01.2013 ГД № 12810/2010 СГС

РЕШЕНИЕ № 347/16.01.2013 ГД № 12810/2010 СГС Гражданско дело № 12810/2010 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за медицински деликт . Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен . Предявени са обективно съединени искове по чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД и чл. 86, ал.1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД.

Ищец:

Ищцата твърди в исковата си молба, че на 11 ноември . сутринта баща й И.Т. проявил симптоми на разстройство на съзнанието - обърканост, проблеми в говора, поради което бил заведен при личния лекар, който дал направление за неврологичен кабинет в 25-та поликлиника. Още същия ден, след преглед, специалистът от неврологичния кабинет установил, че случаят е спешен и е необходимо незабавно хоспитализиране, като издал съответното направление и го насочил към ответника МБАЛ "Света Анна" София., АД.

В 19 ч. на 11.11.2005 г. ищцата и брат й отвели баща си И.Т. в МБАЛ "С.А." за хоспитализиране. Лекарите часове не могли да уточнят в кое отделение трябва да бъде настанен И.Т., тъй като имали затруднения в диагностицирането му. Накрая било прието, че става въпрос за инсулт. В 23 ч. баща й И.Т. бил приет за болнично лечение в Неврологична клиника на МБАЛ "С.А.". Вечерта на 11 ноември . баща й все още разбирал какво се случва с него, можел да става и да ходи. Лекарите от неврологичната клиника определили симптомите му като такива на претърпян инсулт и започнали съответно лечение с антибиотици. При постъпването в неврологичната клиника били установени също редица смущения на нервната система, видно от Етапната Епикриза от МБАЛ „Св.Анна" - Неврологична клиника ИЗ № 19469.

И.Т. останал в неврологичната клиника три дни. В процеса на провежданото там лечение в състоянието му се забелязало влошаване. Постепенно говорът се влошил, станал несвързан, познавал децата си, но на въпроса за имената им казвал други думи, постепенно движенията му се ограничиха и той почти не можел да става. От 12 ноември изпаднал в безсъзнание. При тези промени роднините обърнали внимание на дежурния лекар, гя и помощният персонал казали, че това е от инсулта, че той постепенно ще се подобрява На 12 ноември . разговаряли с една жена - дежурния лекар-невролог. Тя обяснила, че се касае за малък инсулт, който лекарите локализирали и за температура, която смятат да овладеят. Не било споменато нищо за евентуални съмнения за друго мозъчно заболяване.

На 13 ноември ., силно разтревожени от състоянието на баща ми от липсата ефект от лечението, отново разговаряхме с дежурната лекарка. По настояване на роднините били обсъдени съмнения за друго заболяване, а именно „менингит", но дежурната лекарка казала, че не вижда типичните признаци. По тяхно настояване обаче била проведена лумбална пункция за изследване на ликвора. Проведената лумбална пункция едва на 13 ноември по тяхна инициатива, установява ликворни и клинични данни за невроинфекция, след което след консултация с инфекционист бащата на ищцата бил преведен на 13 ноември ., в 22ч и 15 мин. В инфекциозното отделение на МБАЛ "С.А." с диагноза „вирусен енцефалит", Лекарите, въпреки така установената диагноза, продължили лечение с антибиотици, които се прилагат при бактериална инфекция.

На 14 ноември . била проведена консултация с невролог, който поставил диагноза "исхемичен мозъчен инцидент на фона на възпалителен процес", видно от Епикризата от Инфекциозно отделение на МБАЛ "Св. Анна" ИЗ № 19469. Едва на 14 и 15 ноември . на И.Т. били направени проби за изследвания, за да се установи за каква мозъчна инфекция се касае - вирусна или бактериална и от какъв тип.

На 16 ноември . И.Т. получил гърчове. Била проведена още една консултация с невролог, който установил, че дихателните пътища не са прочистени и не достига кислород до мозъка. В следствие на това И.Т. изпаднал в кома 6-8 точки по скалата на Глазгоу, от която повече не излязъл. Същият ден той бил консултиран с реаниматор, който го аспирирал и поставил въздуховод. По време на престоя на бащата в Инфекциозно отделение на МБАЛ „С.А.", състоянието му продължило да се влошава, съзнанието му постепенно се променило до кома - 8 точки по скалата на Глазгоу, видно от Епикризата от Инфекциозно отделение на М. "Св. Анна" ИЗ № 19469. Лечението било през цялото време антибиотично, с вливане на системи за „намаляване отока на мозъка".

На 17 ноември ., въз основа на параклиничните и ликворологичните данни лекарите от инфекциозно отделение преценили, че се касае за "менингоенцефалит с най-вероятна вирусна етиология", видно от Епикризата от Инфекциозно отделение на МБАЛ "Св. Анна" ИЗ № 19469. Същият ден, "поради липса на свободни реанимационни легла", както ни обясниха, И.Т. бил изписан от МБАЛ „С.А." С." АД и бил насочен за лечение в МБАЛ "Царица Йоанна".

На 17 ноември . И.Т. бил приет в Клиника по неврология на МБАЛ "Царица Йоанна", без цялата придружаваща документация от извършените медицински изследвания, което затруднява лекарите във втората болница, поради което те започнали да правят отначало всички изследвания, за да се ориентират в състоянието на болния, където той остана до смъртта си на 25 март . Малко след постъпването му, там му било направено изследване PCR (Polymerase Chain Reaction) и се диагностицирал вируса „херпес симплекс менингоенцефалит". След като И.Т. преминал от състояние на дълбока кома в състояние на повърхностна кома, лекарите започнали лечение с Acyclovir/Gencyclovir. Това станало едва на 17-ия-20-ия ден след появата на симптомите. Въпреки успешното атакуване на вируса с това лекарство в МБАЛ „Царица ЙоА.", бащата на ищцата не се възстановил от пораженията, които вирусът вече му.

Ищцата твърди, че бездействието на лекарите на МБАЛ "С.А." са в пряка причинно-следствена връзка с изпадането в необратима кома и със смъртта на баща й И.Т.. Поради закъснялото диагностициране на заболяването му и пропуска да му се осигури адекватно и навременно лечение, той изпаднал в необратимо състояние на кома, от което никога не излязъл до смъртта си. Впоследствие проведеното правилно лечение с Acyclovir в М. „Царица Йоанна", в състояние на кома, било безрезултатно, като закъсняло такова. Не били спазени принципите „бързина” и „адекватност” при лечението. В настоящия случай, тези два принципа изисквали започване на „лечение с „Ацикловир (Зовиракс), който се включва незабавно при съмнение за това заболяване в доза 10 мг/кг /8 часа (дневна доза 30 мг/кг) в продължение на 14 дни като интравенозна инфузия." Независимо от клиничната картина към момента на приемането на И.Т. в МБАЛ "С.А.", подобно лечение не било приложено до неговото изписване. С този пропуск лекарите от МБАЛ „С.Анна" С." АД са нарушили и двата основни принципа за лекарска грижа в настоящия случай „адекватност" и „бързина". Тяхното нарушаване в съвкупност е имало за пряк резултат състоянието на необратима кома и смъртта на И.Т..

От Епикризата от Инфекциозно отделение на МБАЛ "С.А." е видно, че в определен момент лекуващите лекари са направили предположения, „че се касае за менингоенцефалит с най-вероятна вирусна етиология", а от предхождащата я Етапна егшкриза на неврологично отделение направо е казано, че има наблюдение за вирусен менинго- енцефалит. Независимо от това към кой момент е възникнало преположението за тази диагноза, задължителното започване на лечение с Ацикловир и необходимите изследвания не са били направени. До изписването му от МБАЛ „С.А.” баща ми И.Т. е лекуван единстено с антибиотици като за бактериална инфекция, а не за вирусна такава, което е било неправилно.

Ищцата определя основните противоправни действия и бездействия на лекарите при ответната болница като: - неразпознаване на симптомите на вирусен менинго-енцефалит и ненавременно диагностициране или поне насочване за спешни изследвания; - непоръчването на спешни изследвания, както на ликвора, така и на необходимото и бързо изследване PCR /Polymerase Chain Reaction/ за диагностициране на менингит и на опасни типове енцефалит; - неприлагането на Acyclovir no венозен път, което се прави за всеки случай на съмнение за вирусен менинго-енцефалит, с оглед спасяването на живота и предпазването от по-тежки усложнения при „херпес симплекс" вирус; - неадекватна терапия през цялото време - прилагане на антибиотици срещу бактериална мозъчна инфекция при ясни симптоми за вирусна такава; - недаването на тиамин при вливане на системите, което е предизвикало кома; - непрофесионални действия за поддържане на жизнените функции при коматозно състояние в инфекциозно отделение - непочистване на дихателните пътища, което е спряло достъпа на кислород до мозъка, увредило го е и е предизвикало кома.

Ищцата твърди също, че е изпитала болките и страданията по време на престоя на баща й И.Т. в МБАЛ „С.А.", както и продължава да изпитва такива вследствие на неговата смърт, като намира, че същите са в пряка връзка от неправомерното поведение на служителите-лекари на ответника, изразяващо се в поставяне на погрешна диагноза и провеждане на неадекватно, ненавременно и неефективно лечение, довели до състоянието на необратима кома и до неговата смърт. В МБАЛ „Св.Анна" видяла своя баща лежащ безпомощен с променящо се съзнание. Той не приличал на себе си, не правел контакт с мен и близките му хора. Изпитвала огромна мъка и тревога да го гледа в това състояние как изпада в още по-тежко състояние и процесът не може да бъде овладян с „грижите" на лекуващите го. Страшно било да осъзнае, че оказваната медицинска помощ е неадекватна, и тя нямало как да променя това и да помогна на най-близкия си човек. Вече почти пет години след смъртта на баща й И.Т., мъката по него не угасвала и усещала липсата му все по-силно. Трудно й е да осъзнае, че баща й -човекът, който я е създал, отгледал и възпитал, си е отишъл от този свят по такъв мъчителен начин. Той й липсвал с още по-голяма сила, тъй като с него имали и много общи теми за разговор, интелектуална близост, която не може да бъде заместена с нищо. Загубата на такъв изключително добър и почтен човек е огромна и непрежалима. Смъртта на баща й се отразила силно на моето образование, на нейния личен живот и на нейното отношение към заобикалящия ме свят. То се изрази в силна неувереност, колебание, непрекъснати страхове. В продължение на четири години след смъртта му тя не могла да завърши висшето образование, което била започнала. В личния й живот аз забавих вземането на решения по важни за бъдещето ми въпроси, което допринесло за отчуждението във връзката й. Отдалечила се от приятелите си и станала по-изолиран човек. Изпитва непрекъснат страх от болести и инфекции, предприема мерки за прекомерна хигиена, което затруднява общуването й с другите хора, работата и при пътувания. Претендира ответникът да й заплати за тези мъки, болки и страдания обезщетение за неимуществени вреди в размер на 40 000 лева, както и мораторна лихва от 07.11.2007 г. до датата на подаване на исковата молба, която изчислявам на 15 580 лв.

Ответник:

Ответникът не е депозирал отговор на исковата молба.

Мотиви:

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, при прилагане разпоредбата на чл.12Чл. 12. ⚖️ Практика (34) Съдът преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение. Разглеждане и решаване на делата в разумен срок ГПК и чл.235, ал.2Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението ГПК, приема за установено следното от фактическа страна: Установява се от представения Препис-извлечение от Акт за смърт от 25.03.2006 г. на И. П. Т., че същият е починал на 25.03.2006 г. в МБАЛ „Царица Йоанна”, като причина за смъртта са били „Задълбочаваща се сърдечно-съдова слабост” и „Вирусен енцефалит”. Видно от Удостоверение за наследници на И.П.Т. от 13.04.2006 г., ищцата Т.И.Т. е негова дъщеря.

По делото са представени и приети две Епикризи на И.Т. от МБАЛ „С.А.” и една Епикриза от МБАЛ „Царица Йоанна” ЕАД.

От Етапната епикриза се установява, че И.Т. е постъпил в МБАЛ „С.А.” АД на 11.11.2005 г., като на . е преведен в Инфекциозно отделение. Поставена му е окончателна диагноза „Обс. Вирусен Енцефалит” Имал е следните придружаващи заболявания: Артериална хипертония ІІІ степен; Хипертонично сърце; Тиха исхемия в дясната капсула интерна; Хронична алкохолна злоупотреба; Енцефалопатия и полиневропатия с вероятно токсично-недоимъчна етиология; Пирамидни белези двустранно. В Анамнезата е записано, че болният постъпва в клиниката по спешност за първи път. Сутринта близките му забелязали, че не изговаря думите - не разбира всичко, което му се говори, станал объркан. Било измерено артериално налягане 150/90. Насочен за диагностично уточняване и лечение в Неврологична клиника. На 4.11. е работил с боя и два дни след това е бил неразположен, повръщал, но това отшумяло за около 2 дни. По данни на близките около седмица преди настоящото състояние болният бил с температура, но не се лекувал. Преди година преживял вирусен хепатит. Минала анамнеза: бъбречна калкулоза. Соматичен статус при пиремането: Общо състояние – увредено. Объркан, на моменти моторно възбуден, невъзможен адекватен словесен контакт. Кожа – зачервена в областта на лицето. Фебрилен 39 градуса. Артериално налягане 150/90. Неврологичен статус: Синдром на менингорадикулерно дразнене – не се установява. Черепно-мозъчни нерви – хоризонтален нистагъм. Впечатление за КБХ вдясно. Двигателна дейност: двигателна квадрипареза. Постурален тремор в горните крайници. Извършени са консултации с кардиолог, който е установил артериална хипертония ІІІ степен и хипертонично сърце. Извършена е консултация с инфекционист като са открити ликворни и клинични данни з аневроинфекция, поради което е дадено мнение за превеждане в Инфекциозно отделение. Направена е консултация с хирург, който не открива данни за ОХК. В развитие и ход на заболяването е записано, че болният се е влошил в процеса на провеждане на лечението – влошава се общомозъчната симптоматика с периоди на сънливост и възбуда, невъзможен словесен контакт. Пациентът е останал трайно с температура от 39 градуса, въпреки антибиотичното лечение, което наложило лумбална пункция и консултация с инфекционист. След ликворологичното изследване пациентът е преведен в Инфекциозно отделение. При изписването пациентът е с влошена общомозъчна симптоматика.

От Епикризата, издадена от Инфекциозно отделение на УМБАЛ „С.А.” АД се установява, че И.Т. е приет там на 11.11.2005 г. в сомнолентно състояние, неспокоен, при болеви дразнения отваря очи, фебрилен, артериално налягане 110/70, интоксикиран, ексикиран. Намален тургор на кожата. Гърло – хиперемирано, език обложен с белезникав налеп. СМРД липсва. Направени са нови изследвания, включително на лумбален ликвор от 13 и 14.11.2005 г., който е прозрачен. Взети са материали за вирусологично изследване и хемокултура, като резултатите н е са получени. Направена КТ на глава, от която се вижда микроисхемия на дясна капсула интерна. На 14.11.2005 г. е извършена консултация с невролог доц. Герасимов, според който се касае за болен с исхемичен мозъчен инцидент на фона на възпалителен процес плюс етилизъм. На 16.11.2005 г. отново е направена консултация с доц Герасимов, който е отчел кома по Глазгоу скалата – 6-8. терапията е приета за адекватна, като е препоръчано при задълбочаване на коматозното състояние да се направи консултация с реаниматор с оглед коригиране а дишането. Двукратно е правена консултация с реаниматор, болният е аспириран и е поставен въздуховод. Относно хода на заболяването е записано, че болният се е влошил, съзнанието постепенно се е променило в кома по Глазгоу до 8 т. СМРД е отчетливо вече е отчетливо изразен. Настъпили патологични промени в белодробния и сърдечния статус. Прието е, че се касае за менингоенцефалит с най-вероятна вирусна етиология. Поради липса на свободни реанимационни легла болният е насочен към УБ „Царица Йоанна”.

От Епикризата, издадена от МБАЛ Царица Йоанна” се установява, че И.Т. е приет там на 17.11.2005 г. и изписан на 09.01.2006 г. с Окончателна диагноза „Херпес симплекс вирусен менингоенцефалит. Централна квадриплегия. Пълна сензомоторна афазия. Псевдобулбарна пареза. Синдром на неадекватна секреция н антидиуретичен хормон – хипонатриемия. Централна понтинна миелинолиза. Симптоматична епилепсия. Хроничен етилизъм. Подостра дихателна недостатъччност, компенсирана с ИБВ през оротрахиална тръба и трахеостома”. Направени са множество изследвания, като вирусологичното изследване на серум и ликвор показва трикратно увеличение на антителата към херпес симплекс вирус І. Изследван е и за туберкулозен менингит, като резултатът е отрицателен. При обсъждането е отбелязано, че се касае до пациент, който на фона на фебрилитет получава говорни нарушения, като състоянието е придружено и с халюцинации. По-късно се появяват и некоординирани движения в крайниците – психомоторна възбуда. Тези анамнестични данни, както и трикратното увеличение титъра на антителата в серум и ликвор на херпес симплекс вирус І на фона на имунокомпрометиран пациент (хроничен етилизъм) насочват към диагнозата херпес симплекс вирусен енцефалит. Наличните епилептични припадъци са част от това заболяване. Представен е текстът на Клинична пътека № 10 към Националния рамков договор за .

Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ):

Изслушана и приета е СМЕ, изготвена от д-р Л.К., специалист по нервни болести и клинична електрофизиология. Тъй като д-р К. не е бил компетентен да отговори на някои от първоначално поставените въпроси, по делото е изслушана СМЕ, изготвена от доц. д-р К.М. – специалист вирусолог. По делото е изслушана и повторна СМЕ, изготвена от доц. Л.П. – Върбанова, специалист по инфекциозни болести към Медицинския факултет на Университета в С. З.и началник на Детско инфекциозно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С.К.” АД, гр. С. З..

Свидетелски показания:

Относно претърпените от ищцата болки и страдания от смъртта на баща й е разпитан свидетеля Н.В. И. – бивш приятел на ищцата. Изслушан в съдебно заседание на 23.02.2012 г. той заявява, че Познавам Т. от 15 години, бяхме гаджета с нея и живеехме заедно. През . ние с нея живеехме заедно и тогава почина баща й. Вече не сме гаджета и не живеем заедно с Т.. Бащата на Т. си живееше с майка й и брат й. Ние живеехме с Т. в отделно жилище. Т. много обичаше баща си, често се виждаха. Ние живеехме близко до тях в ЖК „Младост”. Емоционалната връзка им бе много силна. Когато влезе в болницата, Т. много неприятно прие нещата. От тогава тя не е същият човек. След смъртта на баща си тя престана да се смее. Това поведение стана причина да се разделим. Тя ходеше само на църква, само четеше книги за вируси, бацили, бактерии. Тя не учи медицина, но ако аз взема да ям една ябълка, тя я миеше със сапун и веро и тогава ми я дава да я ям, това не беше нормално в нейното поведение, преди не беше така. През цялото време, докато баща й беше в болницата, Т. ходеше да го гледа. Тя извърши всичко, което е нужно от една дъщеря. Нямаше друг да направи повече от нея. Аз съм ходил при бащата на Т. в болницата. Когато отидох да го видя, бащата на Т. беше в ужасно състояние. Аз го познавах като нормален човек, а после беше жив скелет, жив труп. Всеки ден пасираше храна Т.. От тогава мразя да видя пасатор в живота си. Т. се опита да предостави на баща си всякакви медицински грижи. Тя беше неотлъчно в болницата при него. Тя се консултираше с лекари, медиуми, по всякакъв възможен начин искаше да му спаси живота. От както почина баща й твърдя, че Т. не е същият човек, който познавах. Т. учеше политология, завърши я, но магистратурата не я завърши, защото се беше отдала на скръбта си. Нощно време не можеше да се спи, тя бълнуваше, въртеше се, ставаше. Преди две години се разделихме с Т. – четири години след смъртта на баща й. Тя имаше след това подобрения и започна за спи като нормален човек, но фобията при нея си остана – страха от инфекция. Ние не се виждаме сега, чуваме се по празниците.

За установяване претенцията за мораторна лихва е изслушана ССЕ, според която мораторната лихва върху главницата от 40 000 лева за исковия период е 15 596.07 лева.

При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното: Отговорността на ответника по предявените главни искове с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД е гаранционно-обезпечителна. Болницата носи отговорност заради виновните действия или бездействия на своите работници и служители, на които е възложила работа по оказване на медицинска помощ на бащата на ищцата. Съгласно разпоредбата на чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД всеки е длъжен да поправи вредите които виновно е причинил другиму. Непозволеното увреждане е сложен юридически факт, елементите на който са-деяние (действие или бездействие), вреда ,противоправност на деянието, причинно-следствена връзка между противоправното деяние и вредата, и вина. Отговорността за непозволено увреждане по чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД се поражда при наличието на причинно-следствена връзка между противоправното и виновно поведение на дееца и настъпилите вреди.Съгласно ал.2 от същия текст вината се предполага до доказване на противното. Тежестта на оборване на презумпцията по чл.45 ал.2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД е на ответника, докато ищецът е длъжен да докаже останалите предпоставки на сложния фактически състав - че работещият в ответната болница персонал виновно е причинил смъртта на баща й със свои противоправни действия или бездействия, като така причинената смърт е нанесла на ищцата неимуществени вреди – болки и страдания, които могат да бъдат оценени на претендираната от ищцата сума – 40 000 лева.

Настоящият състав намира, че в производството не беше установено противоправно поведение на лекарите и/или медицинския персонал на МБАЛ „Св. Анна С.”. Този свой извод съдът извежда основно от изслушаните три СМЕ, изготвени въз основа на писмените доказателства по делото, но и въз основа на медицинската документация по случая, които, предвид спецификата на предмета на делото, са решаващи в тази насока. Трите експертизи са изготвени от лекари – специалисти в областта на неврологията и вирусологията с дългогодишна практика; техните изявления и изводи са безпротиворечиви; повторната ексепртиза от д-р П. напълно потвърждава експертното заключение на първоначалната експертиза от вирусолога д-р М., поради което съдът кредитира и двете като компетентно дадени и базира изводите си и на двете, доколкото двамата експерти са отговаряли в съдебно заседание на различни въпроси, всички те имащи значение за пълното изясняване на спора. Медицинската практика представлява високоспециализирана дейност, базирана на научни достижения и насочена към предпазване и лечение на хората. Въпреки достиженията на науката, няма математически точни правила при прилагането им на практика .Диагностицирането на конкретното заболяване е най-важният, но и най-труден етап от лечението и е свързано с редица специфични и индивидуални особености, които притежава всеки организъм. В същото време редица симптоми са едновременно типични за различни заболявания, при което добрата медицинска практика изисква първоначално насочване към най-вероятното и най-застрашаващото здравето и живота от тях. След прилагане на адекватно за поставената диагноза лечение, при постоянно наблюдение и спазване на съответните медицински стандарти, добрата медицинска практика изисква да се пристъпи към изследване на вероятни други диагнози, особено при пациенти с множество заболявания, всяко от които може да има отражение върху развитието на диагностицирането и лечението. В усложнени случаи на тежко болни пациенти диагностицирането и лечението са неизбежно динамични дейности. В настоящия случай се установи, че са направени всички необходими изследвания, в зависимост от обективното състояние на пациента и изразената симптоматика в определен момент, и съобразно получаваните резултати. В началото е започнато лечение на най-вероятното и най-животозастрашаващо заболяване, установено по първоначални симптоми и свързаните с тях изследвания. При поставяните междинни диагнози е провеждано адекватно лечение. В сравнително кратък период, необходим за получаване на резултатите от съответните изследвания, е достигнато до правилната диагноза и адекватното й лечение. Бързото влошаване на пациента е до голяма степен предизвикано от сринатата му имунна система, вследствие тежки съпътстващи заболявания (хипертония и получен исхемичен инсулт, етилизъм, полиневропатия). Не беше установено конкретно нарушение на медицинските стандарти и приложимата клинична пътека.

Тези изводи съдът извежда след обсъждане на следните съждения и изводи на вещите лица: От всички СМЕ се изяснява, че в случая се касае за остро и бързо развитие на огнищна невропатологична симптоматика у общо увредено лице, с придружаващи заболявания, снижен имунологичен отговор (хроничен етилизъм, прекаран вирусен хепатит, табакизъм) на фона на персистиращ няколко дни преди това фебрилитет. В началните стадии на симптоматиката и на развитие на заболяването, казусът е представлявал значителна трудност в диагностично и диференциално -диагностично отношение. Инсултообразното начало на симптомите, смущенията в говора, данните от неврологичния статус при хоспитализацията в Неврологична клиника на МБАЛ "Св. Анна", данните от КТ (компютърна томография) изследването на главен мозък са дали основание в самото начало да се приеме работната диагноза „исхемичен мозъчен инсулт” в басейна на лява средномозъчна артерия. И трите вещи лица потвърждават, че в началото симптомите на инсулта и невроинфекцията са се припокривали, като предвид обстоятелството, че инсултът е много често срещано заболяване, както и това, че същото е животозастрашаващо такова, правилно лекарите са започнали лечението именно на това заболяване. При исхемичния мозъчен инсулт, който съставлява 87% от всички мозъчни инсулти, клиничната картина се покрива с тази, която е манифестирана при постъпването на пациента в Неврологична клиника. В началото не са били налице специфичните симптоми на менингоенцефалит, какъвто е например „Синдрома на менингорадикулерно дразнене”, което се установява и от първата Епикриза на И.Т.. До започване на антивирусно лечение, в направената КТ, отразена в първата епикриза 11-17.11.2005 г. няма данни за хеморагии и некротични лезии в темпоралния и/или фронталния дял на мозъка, характерни за херпесна инфекция. Направената КТ на глава доказва микроисхемия на дясната капсула интерна, поради което е прието, че обективно доказаната съдова патология е водеща причина за заболяването. Започнато е лечение с медикаменти, съответни за тази диагноза, включен е антибиотик Роцефин. При постъпването и в следващите дни пациентът е с фебрилитет до 39,5°С, има централна квадрипареза. Говорните нарушения придобиват вид на „словесна салата", настъпват количествени нарушения в съзнанието и поради тези причини, въпреки липсващия менинго-радикуларен синдром (МРС), е извършена лумбална пункция. Резултатите от нея сочат данни за възпалителен процес, най-вероятно вирусен енцефалит. Според вещото лице П., не може да се изключи специфичен ТВС процес, както и невроинфекция от бактериални агенти като например Listeria monocytogenes, Leptospira interrogans, и др., особено като се има предвид предполагаемия увреден имунологичен терен на пациента. Предвид това смята, че употребата на тройна антибиотична комбинация има своето място като лечение при невроинфекция, при която липсва ясен етиологичен причинител. 48 часа по-късно е направена втора луМ.на пункция, от която са взети и изпратени материали за лабораторно, микробиологично вирусологичио изследване.Същото становище има и д-р М., който казва, че в „Св. Анна” са изключили фаталния изход, предвид увредената имунна система на пациента, като са предприели антибактериално лечение, тъй като на фона на увредения имунитет бактериите са щели да доведат до сепсис. Назначените широкоспектърни антибиотици, са покривали бактерии. Обяснява също, че температурата се причинява или от бактерии или от вируси. Температурата винаги говори за инфекция. Наличието на инсулт не изключва наличието на инфекция, затова са приели, че има и инфекция и инсулт. Навреме е направена консултация с инфекционист - поради влошаване на общото състояние на пациента, на 13.11.2005 г. в 16 ч. след оглед на очни дъна е извършена лумбална пункция. Веднага след получаване на резултатите от нея в 20 ч. на 13.11.2005 г. е направена консултация с инфекционист и в 22.15 ч. на 13.11. . пациентът е преведен в Инфекциозно отделение на същата болница с диагноза съмнение за вирусен енцефалит. Консултацията с инфекционист е извършена на втория ден от хоспитализацията и настаняването в Инфекциозно отделение е осъществено веднага. Вещите лица потвърждават, че лечението, което е проведено и след тази консултация е напълно адекватно, като е спазена Клинична пътека №10, където на стр. 98 е визирано неспецифичното лечение на остри, подостри и хронични менингоенцефалити и миелити, което е както при острите бактериални менингити": противовъзпалително, противооточно, съдовостабилизиращо, мембраноукрепващо, антиконвулсивно, антипиретично, церебропротективно, антибиотици с широк спектър на действие, покриващи евентуална бактериална етиология, чиято прогноза е изключително тежка и фатална. Проведеното лечение изпълва изцяло критериите на раздел „Неспецифично лечение на бактериалните менингити и менингоенцефалити" на КП 10. Диагнозата към момента е адекватна, предвид изявената клинична характеристика и резултатите от инструменталното изследване, както от посочени данни за артериална хипертония и системна употреба па алкохол и цигари. Видно от описаното в Клинична пътека 10, енцефалитите биват бактериални и вирусни. Предположението за вирусен менингоенцефалит възниква в резултат от клиничното неповлияване на неврологичната симптоматика въпреки приложеното лечение. Едва след като е прието, че проведеното лечение е неефективно, на 13/14.11.11.2005 г. (втория ден) е направена лумбална пункция по молба на близките и са назначени микробиологични и вирусологични изследвания, чийто резултат до 17.11.2005 г. не е бил готов. Рутинното изследване на ликвора обаче, както и КТ не доказват херпес симплекс-вирусна етиология на енцефалита. Възможно е самият инсулт, който е имал пациента, да е провокирал това заболяване, да го е обострил – да го отключи в един момент - в началото или на по-късен етап. За затрудненото диагностициране на Херпес симплекс вирусният менингоенцефалит роля има и обстоятелството, че това е рядко срещащо се заболяване - при 1 на 500 000 души. С този вирус повечето хора се срещат в първите години от живота си, като след това той остава в латентно (дремещо) състояние пожизнено в ганглиона на тригеминалния нерв. След активирането му, той може да доведе най-често до възникване на кожно-лигавични ерупции. Предразполагащи фактори са възрастта - малката и напредналата (т.е. снижен имунен статус), ексцесивни физически натоварвания, стрес, алкохолна злоупотреба, други системни заболявания, ХИВ. Началото на херпес симплекс вирусният енцефалит е неясно – има главоболие, температура и повръщане, които са белег на повишено вътречерепно налягане. За пациента И.П.Т. има данни, че седмица преди да заболее е бил с температура и повръщане, но не се е оплаквал от главоболие. Освен това има данни, че е работил с бои (грунд) и повръщането може да се приеме като проява на интоксикация във връзка с това. При настаняването в Неврологична клиника на МБАЛ „С.А."-АД липсват прояви на „Синдрома на менингорадикулерно дразнене” (МРД). Вещото лице П. е пояснила, че от направените изследвания няма левкоцитоза, която често се среща при херпес симплекс вирус енцефалит. На този етап от развитието на заболяването с оглед отразената симптоматика и съгласно стандартите по клиничните пътеки за . не са били необходими други изследвания. На 13.11.2005 г. е било назначено само лабораторно изследване на взетия ликвор, тъй като. целта е била уточняване на диагнозата. При следващата лумбална пункция вече е имало яснота, че се касае за вирусен менингоенцефалит. Така че тогава, на 15.11.2005 г. са били назначени освен лабораторни и вирусологични изследвания на взетия ликвор. Когато се назначават вирусологични изследвания клиничната практика, не може да се направят всички възможни вирусологични изследвания. Обикновено след анализ на състоянието на пациента, на параметрите от извършените до момента изследвания, се прави преценка за най-вероятните етиологични агенти и в съпроводителния документ се посочва какво конкретно трябва да се търси. Изследването PCR при пациента И.Т. не е било необходимо по време на болничния престой в МБАЛ „С.А.", защото по това време не е визиран конкретен вирусен агент като етиологичен причинител. От друга страна, известно е, че в първите 3-4 дни от началото на заболяването са възможни фалшиво отрицателни резултати. Най-подходящото време за извършването й е от 3 до 12 ден (средно 7,2). Изпратените до НЦЗПБ серум, ликвор и фекална проба за търсене на Ентеровируси, показало негативен резултат, дава информация, че е мислено за Ентеровируси като за етиологичен агент, довел до вирусния енцефалит. Не е посочено как са направени изследванията в НЦЗПБ за изолиране на Ентеровирус (наличие или отсъствие на Ентеровирус). Посочено е използването на вируснеутрализираща реакция. След превеждането на пациента И.Т. в Клиника по неврология на МБАЛ „Царица Йоанна"- ЕАД на 22.11.2005 г. след проведена консултация с инфекционист д-р Нечева, е изказано съмнение за специфичен менингоенцефалит с ТВС генеза.

Изложеното дава основание на съда да приеме за неоснователно твърдението на ищцата, че лекарите виновно не са разпознали симптомите на вирусен менинго-енцефалит и са извършили ненавременно диагностициране, както и че с провеждали неадекватна терапия през цялото време - прилагане на антибиотици срещу бактериална мозъчна инфекция при ясни симптоми за вирусна такава. Цитираните по-горе обяснения и изводи на вещите лица опровергават и твърдението, че виновно и противоправно не са направени спешни изследвания, както на ликвора, така и на изследване PCR /Polymerase Chain Reaction/ за диагностициране на менингит и на опасни типове енцефалит. Неоснователни са и твърденията на ищцата, че лекарите са били длъжни да приложат лекарството Ацикловир още при изразеното от тях съмнение за наличие на остър енцефалит. Вещото лице П. е изяснило, че Ацикловира представлява специфичен вирустатик, който има специфично отношение към вируси от херпесната група. Явява се животоспасяващо средство, тъй като тогава, когато има съмнение или вече доказана находка за етиологичен причинител за невроинфекцията херпес симплекс тип 1, даването на Ацикловир рязко редуцира леталния изход. Той обаче се включва само при доказано или при съмнение за такъв. Антивирусна терапия с Ацикловир в Неврологична клиника и в Инфекциозно отделение на МБАЛ „С.А." не е започната, т.к. в тези първи дни диагнозата на И.Т. е била първоначално Исхемичен инсулт, а от 13.11.2005 г -Вирусен менингоенцефалит. Не е започнато незабавно антивирусно лечение в решаващите първи дни от престоя на болния в ответното болнично заведение поради липса на диагностични критерии, насочващи към подозрения конкретно за Херпес симплекс вирусен енцефалит. В клиничната пътека 10 изрично е споменато, че препаратът Ацикловир се включва незабавно при съмнение за заболяването Херпес симплекс менингоенцефалит и миелит. Тази етиологична терапия е стартирана в МБАЛ „Царица Йоанна" на 23.1 ., след като са получени резултатите от серологичните изследвания на кръв и ликвор, които сочат 3 и повече от 3 кратно завишаване стойностите на антителата от клас IgG срещу HSV 1. Тъй като след превеждането на пациента в инфекциозно отделение на болница Св. Анна няма съмнение за специфичен причинител на вирусен енцефалит, терапията спазва стриктно препоръките, които са свързани с лечение, прилагащо противоедемна терапия - манитол, кортикостероидна терапия, общо укрепващи дезинтоксикиращи средства, симптоматична терапия и витаминотерапия. На този етап няма средства, което да повлиява вируса, тъй като не е известно кой е той. Има малко противовирусни средства, като всеки е за строго определен набор от вируси. Според медицинските стандарти за Aciclovir се налага незабавно в указана доза 30 мг/кг за 24 ч. в разстояние на 14 дни само при съмнение за Херпес симплекс менингоенцефалит и миелит, а не общо за Вирусен менингоенцефалит. Антибиотиците, които са били приложени в Неврологична клиника - Роцефин, а в Инфекциозно отделение - тройна комбинация от Цефтриаксон (роцефин), Гентамицин и Пеницилин са насочени към бактериална микрофлора. Те нямат никакво отношение към спиране на деленето и бързото действие не само на Херпес симплекс вируса, но и на който и да е вирус. Прилагането им обаче има своите основания поради тежкото състояние на пациента, липсата на яснота в този период по отношение на етиологичния причинител и лошият имунологичен терен предвид съпътстващите заболявания и хроничниятетилизъм. По клинична пътека №10 едно единственото лекарство е описано за лечение на вирус херпес симплекс вирус тип 1 - Ацекловир. На стр. 97 по делото в клинична пътека №10 е посочено какви медикаменти се използват при съмнение за херпес симплекс тип 1 като е посочено, че за всички останали гореспоменати остри вирусни менингити и менингоенцефалити на посочения етап не съществува етиологично лечение. Етиологично лечение не е приложено поради това, че все още не е бил известен вируса. Трябва да има съмнение за конкретния вирус, за да се приложи това лечение. Дори и да има някакво забавяне при прилагането на Ацикловир, вещите лица сочат, че закъснялото антивирусното лечениее не е било фатално, защото И.Т. не е имал промени в мозъка. Лечението е било предприето, преди да има изменение в мозъка. Намират, че леталния изход е индивидуално причинен най-вероятно поради сринатата имунна система на пациента. За да не бъде овладяно вирусното заболяване причината е бил в сринатата имунна система, вследствие хроничния етилизъм. Не може да се твърди, че забавянето на лечението с Ацикловир до 6-я ден е фатално. Тук прогнозата на лечението зависи по-скоро от овладяването преди всичко на доказания пресен исхемичен инсулт, увреденото общо състояние на пациента в условие на тежък имунен дефицит вследствие на хроничен етилизъм и реактивиране на херпесна инфекция. Няма обективни данни за настъпило фатално и необратимо увреждане на мозъка, появило се вследствие на забавеното лечение с Ацикловир след 6-я ден. Не бе доказана нужда от тиамин при вливане на системите, нито, че такова не е вливано, което е предизвикало кома, както твърди ищцата. Не бяха доказани и непрофесионални действия за поддържане на жизнените функции на И.Т. при коматозно състояние в инфекциозно отделение - непочистване на дихателните пътища, което е спряло достъпа на кислород до мозъка, увредило го е и е предизвикало кома. С оглед изхода на спора направените от ищцата разноски остават за нейна сметка. Ответникът не е направил искане за присъждане на разноски, нито е представил доказателства за направени такива, поради което разноски не следва да му бъдат присъждани.

Р Е Ш Е Н И Е:

Водим от горното, съдът, Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ исковете на Т.И.Т., ЕГН **********,*** срещу МБАЛ „С.А.С.”*** за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди в размер на 40 000 (четиридесет хиляди) лева, причинени й от смъртта на баща й И.Т., настъпила вследствие неадекватното му лечение в МБАЛ „С.А. – С.” АД след постъпването му там на 11.11.2005 г., на основание чл. 49, вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД, както и за заплащане на мораторна лихва върху главницата в размер на 15 580 (петнадесет хиляди петстотин и осемдесет) лева, считано от 07.11.2007 г. до датата на исковата молба, като неоснователни. Решението подлежи на обжалване пред САС в двуседмичен срок от връчването му на страните.

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, I ГО, 20 състав, в публичното съдебно заседание на седемнадесети декември две хиляди и дванадесета година, в състав:ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА при участието на секретаря Е.К., като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 12810 по описа за 2010 г., за да се произнесе