Решение № 1539/12.03.2018 ГД №13617/2010 СГС

Решение № 1539/12.03.2018 ГД №13617/2010 СГС Гражданско дело № 13617/2010 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за техническа грешка при операция. Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен.

Предявен е от Ищец: Е.И.В. против Ответник: „У.М.Б.за А.Л.”Ц.Й.- И.” ЕАД иск с правно основание чл.49, вр чл. 45, ал.1Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД. Ищцата твърди, че майка й – С.Б.И., починала от перитонит на 07.10.2009г., поради немарливост и лекарски грешки, допуснати в УМБАЛ „Ц.Й.”ЕАД. През октомври 2006г. майка й била оперирана в ответната болница от д-р К.. При тази операция в корема й била забравена дренажна тръбичка. В резултат на допусната лекарска грешка получила възпаление, раната не заздравявала. Още два месеца след интервенцията била лекувана амбулаторно. Получила херния, затруднявала се при ходене и физически дейности. През 2007г. и 2008г. й били извършени контролни прегледи в Гастроентерологията на ответното болница. Според изследванията, била в добро състояние, но ходела със специални колани. При контролните прегледи била уверявана, че няма нищо обезпокоително. През септември 2009г. тя сама открила в долната част на корема си твърдо образование с големината на яйце. Потърсила помощ в същата болница на 24.09.2009г. В Гастроентерологичната клиника я консултирали д-р П. и д-рГ., направили ехографски преглед и изразили съмнение за наличие на чуждо тяло в коремната кухина. Д-р П. се обърнала към оператора от 2006г. – д-р К., който незабавно отхвърлил съмнението, без да я прегледа. Тъй като д-р П. не смеела да му възрази, изпратила пациентката обратно в къщи, без да й назначи лечение. Документация от този преглед нямало, освен образна диагностика – две снимки в електронен вариант. След седмица положението на пациентката се влошило значително, подутото място се увеличило четири пъти в рамките на един ден. По спешност на 01.10.2009г. била приета и на 02.10.2009г. оперирана отново. Д-р П. информирала близките на Б., че става дума за дренажен катетър, забравен в корема на пациентката при операцията от 2006г. Това не било споменато в оперативния протокол – операторът отново бил д-р К.. При тази операция също била допусната лекарска грешка – срязали черво, което зашили. Състоянието на пациентката се влошило и на 06.10.2009. на долния полюс на раната било установено изтичане на тънкочревно съдържимо, което наложило спешна втора операция. На 06.10.2009г. отново я оперирали с диагноза перитонит, предизвикан от излялото се съдържание на зашитото черво. Един ден по-късно майката на ищцата починала. През тези три дни на тревоги и страдания, д-р К. отричал да е забравено чуждо тяло и говорел за конци, които не са се резобирали. В оперативния протокол не се споменавали тези конци. Ищцата провела консултация с немски професор П., който разчел ехографските снимки на майка й и бил категоричен, че е имало чуждо тяло в коремната й кухина. Негов колега – д-р Б., потвърдил, че на снимките се вижда чуждо тяло в коремната кухина. Медицинската документация била водена непълно, намарливо и манипулирана. При прегледа през септември 2009г. липсвало писменото разчитане на снимките от ехографския преглед. В История на заболяването от октомври 2009г. липсвала образна диагностика за подутината с големина на мъжки юмрук, липсвала декларция за информирано съгласие от пациента и информирано съгласие за участие в студията NXL 2002. Вместо тях била написана забележка за съгласие, направена на следващия ден – 02.10.2009г., с почерка на лекаря от Централната реанимация - д-р Ж.. В История на заболяването не бил посочен антибиотикът, с който била лекувана ищцата. Допуснатите лекарски грешки, причинени от небрежност, незачитане и немарливо отношение към възрастната жена, нарушили правата й на пациент. Допуснати били нарушения на правилата за лечение и водене на болнична документация. За да прикрият деянията си, лекарите от ответната болница манипулирали документацията. Нарушени били добрите медицински практики, в резултат на което на ищцата били причинени неимуществени вреди, изразили се в мъка и безсилие от факта, че са причинени вреди на психиката и здравето на майка й, които довели до нейната смърт. Ищцата изпитвала болки и страдания и от загубата на майка си. Моли съда да осъди ответника да й заплати обезщетенише за претърпените неимуществени вреди в размер на 30 000лв.

Ответникът: оспорва иска, поради следните съображения: майката на ищцата била лекувана за първи път в ответната болница през 2004г. в клиника по гастроентерология, когато били отстранени ендоскопски полипи в колона; на 15.09.2006г. била хоспитализирана отново в същата клиника; на 28.09.20067г. постъпила в клиника по хирургия, в която била извършена операция на 03.10.2006г.; при операцията от 03.10.2006г. били изпълнени всички процедури по клинична пътека № 175, не била забравена дренажна тръбичка; на 09.10.2006г. били свалените дренажите и пациентката била изписана; снимката от ехографско изследване от 24.09.2009г. не съдържала информация кой е изследваният пациент, къде е правена, не била приложена информация за разчитане на снимката; в амбулаторната книга на ехографския кабинет за 24.09.2009г. липсвало отбелязване да е преглеждана майката на ищцата; в клетвените декларации на немските професори се говорело за вероятност, а не за установено по безспорен начин чуждо тяло в коремната кухина на пациентката; при прегледи на майката на ищцата през 2007г. и 2008г. в клиниката по гастроентерология били извършени ехографски изследвания на 12.11.2007г. и 17.12.2008г., при които не било открито чуждо тяло; при хоспитализирането на пациентката през 2009г. също било извършено ехографско изследване в деня на постъпването, но не било установено чуждо тяло в коремната кухина, нито при операцията на 02.10.2009г.; не била допусната лекарска грешка при операцията от 02.10.2009г., която да се е изразила в срязване на черво. При междугъначен чревен абсцес, какъвто имала пациентката, слепналите се, с възпалени стени чревни бримки, били изключително раними и често се увреждала тяхната цялост, независимо дали се работи по тъп или остър начин. Целта при операцията била да се достигне до центъра на абцесната кухина, където да се заложат дренажите, а за възстановяване на червото бил направен шев; при приемане на пациентката по спешност в клиниката по хирургия на 01.10.2009г. били подписани декларации за информирано съгласие от майката на ищцата, пациентката подписала и декларация за информирано съгласие за участие в сравнително клинично проучване за оценка на безопасността, поносимостта и ефикастността на NXL104; прилаган й бил антибиотик, описан в История на заболяването; оспорва размера на иска; в случай, че съдът уважи исковата молба, моли да бъде отчетено здравословното състояние на пациентката след две операции по повод злокачествени заболявания на гърдата и на сигмата, напреднлата възраст, локалното състояние на тънкото черво/възпаление и сраствания/, влошеното общо състояние на фона на интраабдоминална инфекция – състояние, независещо от усилията на лекарите; операциите били изършени в съответствие с приложимите медицински стандарти, добрата медицинска практика, при стриктно изпълнение на алгоритъма по клинични пътеки № 175 и 181, поради което поведението на екипите, извършили операциите, не било в причинно-следствена връзка със смъртта на майката на ищцата. Моли съда да ОТХВЪРЛЯ иска.

Третото лице – помагач ”Д.з.” АД намира иска за неоснователен, тъй като поведението на лекарите в ответната болница не било противоправно. Липсвали данни да е извършена проверка от компетентните контролни органи за евентуална лекарска грешка. Ищцата нямала право да претендира обезщетение за неимуществените вреди, които е претърпяла нейната майка. Оспорва размера на иска. Отговорността на застрахователя не можела да бъде ангажирана, тъй като в ИМ се твърдяла допусната лекарска грешка през м.октомври 2006г., а договорът за застраховка обхващал друг период 15.07.2009г.-14.07.2010г. Застрахователят имал право да откаже заплащане на застрахователно обезщетение, съгласно чл. 51 от ОУ.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по отделно и в тяхната взаимна връзка, прие за установено от фактическа страна следното: Майката на ищцата – С.Б.И., многократно е лекувана в ответната болница през периода 2004г. – 2010г., което се установява от представените по делото медицински документи и заключенията на вещото лице - хирург Й., които съдът приема. Според основното заключение на вещото лице хирург, на 17.03.2004г. в Клиника по гастроентерология в ответната болница на С.Б.е извършена фиброколонскопия, по повод на полипи на дебелото черво, които са деструктурирани, а най-дисталният е отстранен и изпратен за биопсия. Хистологичният резултат е показал доброкачествен полип на дебелото черво. Изписана е на 17.03.2004г. с диагноза: „Полипи на колона /дебело черво/. Кисти на черния дроб”; през периода 17.07.2006г. - 19.07.2006г. е лекувана в същата криника, отстранени са полипи от червата. Изписана е с диагноза: „Полипи на колона/дебело черво/. Ендоскопска полипектомия”; на 15.09.2006г. е изследвана в същата клиника, изписана на 29.06.2006г. с диагноза: Карцином на сигмата/рак на сигмовидната част на дебелото черво/. Състояние след отстраняване на полипи на дебелото черво”. Насочена е към оперативно лечение; на 03.10.2006г. е оперирана, като през долна срединна лапаротомия е намерена туморна формация на прехода сигма-ректум, извършено е отстраняване на сигмата, чрез „латеро-терминална анастомоза”. Поставени се 4 дрена в корема и е затворен прослойно. В история на заболяването на 09.10.2006г. е отбелязано „Афебрилна. Свалени дренажи. Изписва се” с окончателна диагноза: Карцинома Сигме Т2НоМо и придружаващо заболяване Артериална хипертония; на 17.04.2007г. на пациентката е извършена абдоминална ехография от д-р П. в Клиничен център в Кабинет по ултразвукова диагностика, при който преглед не е установено чуждо тяло в корема; на 02.08.2007г. отново е извършена ехография, при която също не е установено наличие на чуждо тяло в коремната кухина, на 09.11.2007г. е постъпила в клиниката без субективни оплаквания за контролна фиброколонскопия и евентуална полипектомия. Отстранени са два доброкачествени полипа; на 12.11.2007г. е извършена абдоминална ехография, при която са описани две чернодробни кисти асцит. При тази ехография също липсва описание за наличие на чуждо тяло в коремната кухина; на 02.06.2008г. отново е извършена ехография от д-р П., при която са установени две кисти на черния дроб, но липсва отбелязване да е установено чуждо тяло в коремната кухина; на 17.10.2008г. отново е извършена фиброколонскопия, деструктурирани са няколко малки полипчета, единият е отстранен механично и изпратен за изследване. Хистологично е установено, че е доброкачествен; на 17.10.2008г. е извършена ехография на корема, при която е установено наличие на камъни в жлъчния мехур и две чернодборни кисти; отбелязано е, че не се установява „патологична кокарда по хода на гастроинтестиналния тракт”; на 23.06.2009г. отново е извършена ехография на коремните органи, при която също не е констатирано наличие на чуждо тяло в коремната кухина; на 01.10.2009г. Б. постъпва в Клиника по хирургия с диагноза „Субилеус. Постоперативна евентрация. Предварителна клинична диагноза: Перитонит”. В анамнезата е отбелязано, че от 2-3 дни се е появила подутина в областта на оперативната рана в долния полюс със зачервяване на кожата. Болната е подписала информирано съгласие за участие в студията NXL 104/2002. В локалния статус е отразено, че е извършена ехография на корем, липсва отбелязване да е установено чуждо тяло. В оперативния протокол от 02.10.2009г. е посочено, че при отваряне на корема са установени сраствания от тънкочревни бримки. При извършения дебридман се е отворила чревна бримка, която е сутурирана/зашита/. След извършения дебридман е установена абсцесна кухина с размери около 10 см. След пунктирането й е аспирирана бяла гъста гной, която е изпратена за изследване, извършена е промивка на коремната кухина. Коремът е затворен, кухината е дренирана с два дрена. Започнато е антибиотично лечение на 02.10.2009г. от 24.00 часа с антибиотик „Меропенем”. Последната апликация е в 16.30 на 07.10.2009г. Поради ритъмни нарушения на сърцето на 04.10.2009г. пациентката е консултирана с кардиолог и е започнато лечение. Била е на спонтанно дишане, но с подаване на кислород. При прегледа на 05.10.2009г. е установено, че коремът е мек, неболезнен, има наличен пасаж, нормална температура, чиста превръзка. На 06.10.2009г. в 10 часа коремът е мек с вяла перисталтика, но по време на превръзката е забелязано изтичане на чревно съдържимо. Подготвена е за спешна операция. На 06.10.2009г. е извършена релапаротомия, при която е установен перитонит от изтичане на чревно съдържимо през зашитото черво. Инсуфициентната бримка е изведена на коремната стена в дясно от оперативната рана. Извършен е дебридман, обилно промиване на коремната кухина, поставени са допълнително 3 бр. контактни дренове и оперативната рана е затворена. Въпреки проведеното интензивно реанимацонионно лечение в 20.30 часа на 07.10.2009г. пациентката е починала. Според вещото лице, не са допуснати нарушения на нормативно установени или практически установени медицински правила при лечението на С.Б.. Диагнозите: „Полипи на дебелото черво” са били правилно поставени и тяхното лечение е било съобразено с обективната находка. С.Б.е била регулярно проследявана и когато при поредният профилактичен преглед е било установено наличие на злокачествено заболяване на дебелото черво в областта на т.нар. сигмовидно черво, правилно е предприето планово оперативно лечение на 03.10.2006г. в достатъчен обем, съгласно хирургичните принципи. В последствие, през м.10.2009г., при появата на зачервена подутина в долния полюс на оперативния белег с данни за възпалителен процес, правилно е било предприето оперативно лечение. По време на операцията са установеновени страствания на чревните бримки и при отрепарирането им се е получило отваряне на една от тях. Правилно е било предприето зашиване на дефекта. Лекарският екип е могъл да предприеме и действия по извеждане на чревната бримка на предната коремна стена, но към момента на операцията не е имало такава необходимост. Преценката относно начина на затваряне на чревната бримка зависи от преценката на опериращия хирург и неговия екип. Извеждането на тънко черво на коремната стена води след себе си до повторна бъдеща операция за връщането на чревната бримка отново в корема При тази операция отново би се стигнало до зашиване на отвора. В съдебно заседание вещото лице заявява, че намира за правилен възприетия от лекуващия екип подход по време на операцията. Според експерта, причината за смъртта на Б. е комплексна - значение има, както наличния възпалителен процес – перитонита, така и сърдечните и белодробни проблеми, нарушената бъбречна функция на пациентката, нарушеното алкално-киселинно равновесие, оперативната травма, високият анестезиологичен риск. Според експерта, при трите оперативни интервенции в оперативните протоколи точно са описани броя на поставените дренажи. При изписването след оперативната интервенция на 03.10.2006г. в История на заболяването е отразено, че дренажите са свалени. По принцип е прието при свалянето на всеки дрен да се отбелязва датата, на която е свален. Когато са повече от един дрен и са свалени наведнъж, не е задължително да бъде записан точният им брой. В случая, при приемането на 01.10.2009г., пациентката е съобщила, че от 2-3 дни се е появила подутина. Проведените изследвания, вкл. рентгенови и ехографски, са били в досататъчен обем за предстоящата оперативна интервенция, не се е налагало извършването на допълнителни изследвания, тъй като тяхната информативна стойност не би променила провеждането на оперативно лечение и оперативната техника, използвана при него. Обзорната рентгенография на корем, както и ехографията на коремни органи, като инструментални методи на диагностика, в съчетание на ясната клинична картина и параклинични изследвания, са били напълно достатъчни в диагностично отношение. Възможно е да се извърши компютърно-томографско изследване или ядреномагнитен резонанс, но в случая те не биха дали съществена допълнителна информация, а и за тези изследвания е нужно технологично време. В случая е било ясно, че се касае за възпалителен процес, налагащ бърза оперативна интервенция. На 02.10.2009г. е извършена оперативна намеса, която се е изразила в „долна срединна лапаротомия, дебридман, сутура на тънко черво, абсцесотомия, лаваж и дренаж на абсцесна кухина с два дрена, пластика на коремна стена”. Извършените действия при операцията на 02.10.2009г. са били съобразени с интраоперативната находка, а именно „при отваряне на корема са установени сраствания от тънкочревни бримки, което е наложило извършване на дебридман, но при тази манипулация се е отворила чревна бримка, която е сутурирана/зашита/; след извършения дебридман е била откроена абсцесна кухина с размери 10 см., пълна с бяла гъста гной, която е изпратена за микробиологично изследване; извършена е абсцесотомия, лаваж/промивка/ на коремната кухина, след което коремът е затворен, кухината е дренирана с два дрена”. Наличието на абсцес в коремната кухина също е перитонит, но „локален перитонит”. Операцията е завършила в 11.00 часа на 02.10.2009г. Първата доза антибиотик е поставена на 02.10.2009г. в 24 часа, т.е 13 часа след операцията. В заключението е посочено, че, след операция, ако е взето решение за антибиотично лечение, то следва да бъде започнато ведната следоперативно. В случая, първите следоперативни дни няма отразен фебрилитет, оперативната рана е спокойна, пасажът е възстановен. Това предполага, че забавянето на антибиотичната терапия не е дало сериозно отражение върху състоянието на болната. Установената при изследванията бактерия „Ентеробактер аерогенес” се съдържа в човешката флора и в абсцесната кухина е проникнала най-вероятно през стената на червото. Пациентката е постъпила с тази инфекция в лечебното заведение, тъй като първата проба за микробиологично изследване е взета 1 ден след постъпването й в болницата, т.е не е възможно в рамките на 24 часа да се развие такава вътрешно болнична инфекция, още повече, че при постъпването е имало данни за възпалителен процес. За провеждането на клининично проучване пациентката е дала писмено информирано съгласие. Използван е един от най-мощните антибиотици, с които разполага медицината, а бактерията е била чувствителна към този антибиотик. Наличието на завишени стойности на левкоцити само по себе си не е индикация за оперативно лречение. Трябва да се има предвид цялостната клинична картина и показанията за оперативно лечение. В съдебно заседание от 04.04.2012г. вещото лице Й. заявява, че, в случаите, при които ехографското изображение е вписано в Историята на заболяването, в него е възможно да не се посочат имената на пациента, но ако не е част от Историята на заболяването, следва да се посочи името на пациента, датата на изследване, името на този, който го е извършил. Възможно е към резултата от ехографското изследване да не е приложен снимков материал. Правилно е било решението тънкото черво да се зашие, а не да се извежда на коремна стена. Извеждането на червото на коремна стена се извършва, когато има проблем с пасажа, а в случая не е имало такъв проблем. Първоначално операцията е била сполучлива, възстановена е перисталтиката и пасажа, пациентката е нямала температура. Лекарският екип е действал професионално. Според експерта, не е имало лекарска грешка. Не и имало метастази. Комбинация от факторите, описани в заключението, е довела до леталния изход. При приемането на пациентката са извършени необходимия обем от клинични, параклинични и инструментални изследвания. В допълнително заключение по делото, което съдът приема, вещото лице Й. потвърждава, че няма данни за чуждо тяло в коремната кухина на С.Б.И.. Обикновено в клиниките/отделенията по хирургия, като дренажи, поставяни в коремната кухина, се използват такива, произведени в търговско дружество „Момина крепост” – Търново. Те са с държина 40-50 см. и обикновено се извеждат извън оперативната рана, през коремната стена. Имат накрайник, чрез който се свързват с дренажни торби, служещи за отчитане количеството на отделените секрети/телесни течности/. Подобни на тях са и Redon дренажи, които са със сходни характеристики, но по-малък просвет. Тези дренове са направени от материали, непредизвикващи алергична реакция или увреда на гънките. При продължителен престой на чуждо тяло в организма се образуват сраствания от околните тъкани, за да го изолират. Продължителният престой/с години/ на тези дренове в коремната кухина може да предизвика механична увреда на околните структури/черва, паренхимни органи и др./ от притискането под формата на некроза с последваща инфекция /ако е стена на черво/, а ако дренът е в контакт с околната средна, инфекцията може да се контаминира и от околната среда. Възможно е чуждото тяло да не предизвика реакция на организма и да бъде случайно установено, най често при образни изследвания по друг повод. В съдебно заседание от 29.04.2015г. вещото лице Й. заявява, че не може да отговори на въпроса от какво е предизвикана инфекцията при Б.. Инфекцията може да възникне по кръвен път, може и по друг път. По принцип от чуждо тяло може да се развие вторична инфекция. Вещото лице Х. е представил две заключения по делото – едното от 04.12.2014г./л.453/ и второ – от 21.04.2015г./л.463/, които са изслушани в съдебно заседание от 29.04.2015г. В заключението от 04.12.014г. вещото лице е посочило, че ехографското изследване от 24.09.2009г. е осъществено с линеарен трансдюсер /10 МНz/, предназначен и използван за изследване на повърхностни структури и малки обекти. Маркерът в долната част на образа е този, с който се означава изследване на млечна жлеза. За изследване на коремна област са предназначени секторни трансдюсери, каквито снимки са представени на стр. 121 от делото. Образът може да се дължи на дренажен катетър или биопсична игла, няма други образи, които да проследяват континуитета на тези изменения. В заключението от 21.04.2015г. експертът е посочил, че ехографските изображения, представени по делото, може да са следствие на чуждо тяло. Ехографският метод не е метод, който е в състояние да изобразява достатъчно точно, за да идентифицира даден тип катетър или друго подобно медицинско изделие. Спешността на конкретната хирургична интервенция се решава от лекуващия лекар – хирург, въз основа на конкретната клинична ситуация. При отговор на въпроса какви усложнения могат да настъпят от чужди тела в организма от значение е конкретната локализация. Ако са повърхностно разположени, могат да бъдат спонтанно изхвърлени, други е възможно да се капсулират в гранулационна тъкан. Такива в съседство с кух коремен орган могат да упражнят натиск и перфорация на последния, чието усложнение може да е перитонит. От приложените по делото ехографски изображения е ясно само кой е производител на апаратурата. Подобно изобразяване на означенията имат различни по-стари модели на тази марка, разпространени у нас преди години. Дата на прегледа е въведена в апарта, но не и името на пациента. Не е възможно да се индивидуализира апаратът. Машините с такива означения имат ограничена електронна памет или нямат електронна памет. В абмулаторния журнал не се открива на 24.09.2009г. да е извършен преглед с ехограф на С.Б.И.. От заключение на вещото лице инфекционист З., което съдът приема, се потвърждава факта, че майката на ищцата е страдала от многобройни заболявания: генерализирана атеросклероза, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, хроничен бронхит, хроничен пиелонефрит, холелитиаза, варици на долните крайници, полипоза на дебелото черво, оперирана по повод карцином на млечната жлеза и сигмата, извършена неколкократна полипектомия. Поради напреднала възраст и онкологични заболявания, имунологичната резистентност на Б. е била компрометирана. При операцията е изолирана „ентеробактер аерогенес”/бактерия, която нормално обитава чревната флора/. Пациентката е постъпила в клиниката с тази инфекция, която е причинила 10 см. абсцес дни преди хоспитализацията. Преди постъпването 2-3 дни е имала подутина в долната част на корема. Не е възможно за толкова кратко време - 24 часа от постъпването до откриването на абсцеса да се развие вътрешноболнична инфекция, която да причини гнойно възпаление с такива размери. Наличната инфекция е ендогенна/инфекция, причинена от микроорганизми, намиращи се в организма/. Тези инфекции е възможно да се развият при пациенти с компрометиран имунитет. Неколкократните инвазивни интервенции на червата /полипектомия, резекция на сигмата по повод на карцином/ и установените по време на операцията сраствания на тънкочревни бримки създават условия за развитие на ендогенна инфекция. Изолираният ентеробактер аерогенес не е болничен щам, защото е чувствителен на много антибиотици. Бактериите, които причиняват вътрешноболнична инфекция са полирезистентни. Приложеният антибиотик – Меронем, е с мощно действие и бактерията е била чувствителна към него. Ефектът от антибиотика върху инфекцията е бил положителен, тъй като следващите 4 дни пациентката е била афебрилна с нормален постоперативен период. В последствие състоянието й се е влошило, поради перитонит, причинен от изтичане на чревно съдържимо от зашитото черво. При най-екзактно извършена операция това усложнение е възможно, поради предшестващите неблагоприятни фактори. След последвалата операция, независимо от интензивното лечение и реанимация, са настъпили необратими полиорганни увреждания/сърдечна недостатъчност, белодробна хиперволемия, бъбречна недостатъчност, метаболитни отнонения – нарушения на алкално –киселинното равновесие/, в резултат на което пациентката е починала. Според експерта, възрастовите промени на организма, наличието на много придружаващи заболявания и компрометираният имунитет са основната предпоставка за неблагоприятното развитие на заболяването. Представеното от ищцата писмено становище от проф. П., озаглавено „клетвена декларация”, съдът не обсъжда, тъй като същото е недопустимо в процеса. Касае се за писмено становище на лекар, имащо характер на медицинска експертиза, което не е допуснато, нито събрано по предвидения в ГПК ред, в присъствието на страните, при спазване на всички гаранции на процеса. По делото е представено и писмо от д-р Б. до ищцата, в което е посочил, че при разглеждане на снимки на „скен 3 и 5” се очертана кръгла структура с двойни контури, която напомня на ехографско изображение на тръбичка от пластмаса или латекс. Това писмо не доказва твърденията на ищцата. От същото не става ясно какви снимки са предоставени на Б.. В случай, че е била представена ехографската снимка, приложена към ИМ/л.11/, на тази снимка не е отразено кой е пациентът, който е изследван, нито къде и кой е извършил изследването. От друга страна, дори и да бе доказано, че снимката е на майката на ищцата, а това не бе доказано по делото, писмото на д-р Б. не може да бъде разглеждано, като експертно мнение, тъй като същият не е назначен, като експерт по делото, респ. не му е поставена задача, нито е приемано заключение, изготвено от него. От свидетелските показания на св. Н. се установява, че ищцата е била силно привързана към майка си. След постъпването й в болница, веднага се обадила на свидетелката, за да я попита какво е състоянието на майка й, трябва ли да се прибере в България. Ищцата от 20 години живеела в Германия. От болницата казали на свидетелката, че състоянието на Б. не е тревожно, поради което същите думи предала и на ищцата. В началото на следващата седмица ищцата пристигнала в България, за да види майка си, но тя вече била в реанимация. Ищцата буквално рухнала и до ден днешен обвинявала себе си за смъртта на майка си, защото не пристигнала веднага в България, след като била направена снимката. След смъртта на майка й, ищцата изпаднала в депресия, свидетелката се грижела за нея. Погребението на майката на ищцата било уредено от свидетелката. Ищцата и д-р П. непрекъснато обсъждали/”разчепквали”/ снимката. Д-р П. била съседка на Е., лекарка в И.. Тя направила ехографската снимка и препоръчала операция по спешност, но лекарят, който извършил първата операция, отказал повторна операция. П. се опитала да убеди лекарите да извършат повторна операция, но междувременно Б. получила усложнение. След смъртта на майка си, ищцата изпаднала в тежка депресия, приемала медикаменти, нейната дъщеря спряла извънкласните си занимания, за да се грижи за майка си. До ден днешен ищцата не била преодоляла това състояние, продължавала да взима медикаменти, не можела да си прости за смъртта на майка си. При така събраните по делото доказателства, съдът достигна до следните правни изводи:

По иска с правно основание чл. 49, вр. чл. 45, ал.1Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД: Съгласно чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. Касае се за уреден от закона случай на гаранционно-обезпечителна отговорност за вреди, причинени виновно поведение от другиго, която има обективен характер, защото не произтича от вината на възложителя на работата, а от тази на нейния изпълнител. За да бъде ангажирана отговорността на възложителя по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД е необходимо наличието на следните предпоставки: правоотношение по възлагане на работа; осъществен фактически състав от изпълнителя на работата по чл. 45, ал.1Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД, който включва следните елементи: противоправно поведение, настъпили вреди, причинно-следствена връзка между противоправното поведение и вредите, вина на непосредствения изпълнител. Субективният елемент от състава – вината, разбирана като конкретно психическо отношение на лицето към собственото му поведение и неговите обществено укорими последици, се презюмира, съгласно чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД. Необходимо е вредите да са причинени от изпълнителя, при или по повод извършването на възложената му работа – чрез действия, които пряко съставляват извършването на възложената работа или чрез бездействия за изпълнение на задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или характера на работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на самата работа, но са пряко свързани с нея (ППВС № 9/1966 г.). Страните не спорят, че ответницата е лекувана от медицински служители на ответната болница. Спорен въпрос е дали поведението на лекуващите лекари е противоправно. В ИМ ищцата е посочила две операции, при които твърди, че е допуснато нарушение на установените нормативни правила и добри медицински практики - операция през м.10.2006г., при която е забравена дренажна тръбичка в коремната кухина на майка й, и операция на 02.10.2009г., при която е срязано едно от тънките черва на майка й, което е зашито, вместо да бъде изведено на коремна стена, допусната вътрешно-болнична инфекция, закъсняло антибиотично лечение, предприето 13 часа след операцията, в резултат на които настъпил перитонит и била извършена последваща операция на 06.10.2009г., след която настъпила смъртта на майка й. В тежест на ищцата е да докаже твърденията за допуснати лекарски грешки, немарливост и неспазване на добрите медицински практики при провеждане на операциите, но ангажираните по делото доказателства не установяват твърденията й. Липсват доказателства при операцията, извършена на 03.10.2006г., да е останало чуждо тяло в коремната кухина на Б.. Ищцата се позовава на ехографска снимка от 24.09.2009г., за която твърди, че е снимка на коремната кухина на майка й, направена в ответната болница. Върху снимката липсва отбелязване на името на пациента, не е посочено и кой е направил снимката. Показанията на св. Н. не са годно доказателствено средство да установят този факт, свидетелката не е очевидец на прегледа, а и е допусната за установяване на неимуществени вреди, а не за установяване на обстоятелството дали е извършен ехографски преглед на Б. през септември 2009г. Нейните показания не дават отговор на въпроса защо върху представената от ищцата снимка липсва отбелязване на пациента и кой е направил снимката. От заключението на вещото лице Х. – специалист по образна диагностика, изготвено на 21.04.2015г., което съдът приема, се установява, че ехографските изображения по делото могат да са следствие на чуждо тяло, но в амбулаторния журнал на ответната болница липсва отбелязване на 24.09.2009г. да е извършен ехографски преглед на Б.. По делото липсват и медицински документи за извършен преглед на Б. на 24.09.2009г., поради което не е установено представената снимка от 24.09.2009г. да е на майката на ищцата. От друга страна, в писмено заключение от 04.12.2014г., което също е обсъждано в съдебно заседание от 29.04.2015г., вещото лице е посочило, че маркерът в долната част на снимката от 24.09.2009г. е маркер, с който се означава изследване на млечна жлеза. За изследване на коремна област са предназначени секторни трансюсери, каквито са образите на стр.121 от делото. Според вещото лице, ехографските изображения, представени по делото, може да са следствие на чуждо тяло. При липсата на медицински документи Б. да е преглеждана в ответната болница на 24.09.2009г. и липса на информация чия е снимката от 24.09.2009г., няма основание съдът да приеме, че в коремната кухина на ищцата при операцията от 2006г. е останала дренажна тръбичка. Вещото лице – хирург Й. е обсъдил в заключението си многобройни ехографски изследвания, извършени на Б., през периода 2007г.- 2009г.: на 17.04.2007г., на 02.08.2007г., на 12.11.2007г., на 02.06.2008г., на 17.10.2008г., на 23.06.2009г. и на 01.10.2009г., но при нито едно от тези изследвания не е установено чуждо тяло в коремната кухина на пациентката. Цитираните ехографски изследвания са извършени след операцията от 2006г. в Клиниката по гастроентерология от лекуващи лекари на Б.. От друга страна, в епикризата за извършена операция от 02.10.2009г., също не е отразено да е намерено чуждо тяло в коремната кухина на Б.. При операцията е участвал същият лекар, който е оперирал Б. през 2006г., но епикризата е подписана и от други лекари. Медицинската епикриза е официален удостоверителен документ и се ползва с обвързваща съда материална доказателствена сила, която не бе оборена в настоящия процес. Напротив, същата се потвърждава от многобройните ехографски изследвания, извършени през периода 2007г.-2009г. От заключението на вещото лице хирург, което съдът приема, се установява, че не са допуснати нарушения на нормативно установени или практически установени медицински правила при лечението на майката на ищцата. Диагнозите: „Полипи на дебелото черво” са били правилно поставени и тяхното лечение е било съобразено с обективната находка. Пациентката е била регулярно проследявана и когато при поредния профилактичен преглед е било установено наличие на злокачествено заболяване на дебелото черво в областта на т.нар. сигмовидно черво, правилно е предприето планово оперативно лечение на 03.10.2006г. в достатъчен обем, съгласно хирургичните принципи. В епикризата за операцията от 2006г. е отразено, че са свалени всички дренажи. Вещото лице е категорично, че при операцията не е допусната медицинска грешка. По отношение на операцията, извършена на 02.10.2009г. ищцата е изложила следните твърдения: липсвала декларция за информирано съгласие от пациента и информирано съгласие за участие в студията NXL 2002, допусната била лекарска грешка – срязано било едно от тънките черва на майка й, което било зашито, вместо да бъде изведено на коремна стена, и от него впоследствие изтекло стомашно чревно съдържимо, което предизвикало перитонит; в документацията не бил посочен антибиотикът, с който била лекувана пациентката, същият й бил даден твърде късно, 13 часа след операцията; медицинската документация била непълна и манипулирана; в хода на делото твърди и допусната вътрешно болнична инфекция с бактерия „ентеробактер аерогенес”. По делото са представени информирано съгласие на пациента от 01.10.2009г./л.157/, протокол за информирано съгласие за извършване на медико-диагностично лечение и лечебни процедури и манипулации от 01.10.2009г. /л.242/ и информация на пациента и декларация за информирано съгласие за за участие в студия NXL 2002 без посочена дата/л.244/. Върху трите документа е отразено, че са подписани от С.Б.И.. Подписите върху документите са видимо различни. В тежест на ищцата е да установи неавтентичността на представените документи, респ. кой от тях не е подписан от Б., но по делото липсват доказателства в тази насока. Събраните доказателства не установяват да е допусната лекарска грешка при операцията на 02.10.2009г. Според вещото лице – хирург Й., чийто заключения съдът приема, при появата на зачервена подутина в долния полюс на оперативния белег с данни за възпалителен процес, правилно е било предприето оперативно лечение. Операцията се е изразила в „долна срединна лапаротомия, дебридман, сутура на тънко черво, абсцесотомия, лаваж и дренаж на абсцесна кухина с два дрена, пластика на коремна стена”. По време на операцията са установени страствания на чревните бримки и при отрепарирането им се е получило отваряне на една от тях. Правилно е било предприето зашиване на дефекта. Лекарският екип е могъл да предприеме и действия по извеждане на чревната бримка на предната коремна стена, но към момента на операцията не е имало такава необходимост. По какъв начин да бъде затворена чревната бримка е въпрос на пренка, която е предоставена изцяло на опериращия хирург и неговия екип. Изваждането на тънко черво на коремната стена би наложило повторна бъдеща операция за връщането на чревната бримка отново в корема При тази операция отново би се наложило зашиване на отвора В съдебно заседание вещото лице заявява, че намира за правилно решението на лекуващия екип да зашие червото, а не да го извежда на коремната стена. Манипулацията по извеждане на червото на коремна стена се извършва в хипотези, при които има проблем с чревния пасаж, а в конкретния случай такъв проблем не е имало. Първоначално операцията е била сполучлива, възстановена е перисталтиката и пасажа, пациентката е нямала температура. Според експерта, лекарският екип е действал професионално, не е допусната лекарска грешка. При приемането на пациентката са извършени необходимия обем от клинични, параклинични и инструментални изследвания. Пациентката е съобщила на 01.10.2009г., че от 2-3 дни се е появила подутина в долния полюс на оперативния белег. Проведените изследвания, вкл. рентгенови и ехографски, са били в досататъчен обем за предстоящата оперативна интервенция, не се е налагало извършването на допълнителни изследвания, тъй като тяхната информативна стойност не би променила провеждането на оперативно лечение и оперативната техника, използвана при него. Неоснователно е възражението, че в медицинските документи не бил отразен предписаният антибиотик. Започнато е антибиотично лечение на 02.10.2009г. от 24.00 часа с антибиотик „Меропенем”, според заключението на вещото лице-хирург, „Меронем„, според заключението на вещото лице-инфекционист. Операцията е завършила в 11.00 часа на 02.10.2009г., а първата доза антибиотик е поставена на 02.10.2009г. в 24 часа, т.е 13 часа след операцията. Според вещото лице - хирург, когато е взето решение за антибиотично лечение, същото следва да започне веднага след операцията. В конкретния случай, в първите следоперативни дни няма отразен фебрилитет, оперативната рана е спокойна и пасажът е възстановен, поради което вещото лице заявява, че забавянето на антибиотичната терапия не е дало сериозно отражение върху състоянието на болната. Установената при изследванията бактерия „Ентеробактер аерогенес” се съдържа в човешката флора и в абсцесната кухина е проникнала най-вероятно през стената на червото. Пациентката е постъпила с тази инфекция в лечебното заведение, тъй като първата проба за микробиологично изследване е взета 1 ден след постъпването й в болницата, т.е не е възможно в рамките на 24 часа да се развие вътрешно болнична инфекция, провокирана от тази бактерия, още повече, че при постъпването на пациентката е имало данни за възпалителен процес. Бактерията е била чувствителна към използвания антибиотик. Наличието на завишени стойности на левкоцити само по себе си не е индикация за оперативно лечение. Трябва да се има предвид цялостната клинична кратина и показанията за оперативно лечение. Заключението на вещото лице- хирург се подкрепя и от заключението на вещото лице – инфекционист, според което установената бактерия „Ентеробактер аерогенес” не е от вътрешноболнична инфекция. Пациентката е постъпила в клиниката с тази инфекция, която е причинила 10 см. абсцес дни преди хоспитализацията. Не е възможно за толкова кратко време - 24 часа от постъпването до откриването на абсцеса да се развие вътрешноболнична инфекция, която да причини гнойно възпаление с такива размери. Наличната инфекция е ендогенна/инфекция, причинена от микроорганизми, намиращи се в организма/. Тези инфекции е възможно да се развият при пациенти с компрометиран имунитет. Изолираният ентеробактер аерогенес не е болничен щам, защото е чувствителен на много антибиотици. Бактериите, които причиняват вътрешноболнична инфекция са полирезистентни. Приложеният антибиотик – Меронем, е с мощно действие и бактерията е била чувствителна към него. Ефектът от антибиотика върху инфекцията е бил положителен, тъй като следващите 4 дни пациентката е била афебрилна с нормален постоперативен период. Тъй като по делото не бе доказано в коремната кухина на пациентката да е била оставена дренажна тръбичка, остава открит въпросът коя е причината за инфекцията в организма на Б. в областта на коремната кухина, чието външно проявление е била появата на подутина на долния полюс на оперативния белег на операцията от 2006г., а вътрешното проявление се е изразило в абсцесна кухина, изпълнена с гной. Според допълнителното заключение на вещото лице - хирург, забравено чуждо тяло в коремната кухина би могло да предизвика инфекция, но по делото не бе установено в коремната кухина на пациентката да е била забравена дренажна тръбичка. От друга страна, вещото лице – хирург заявява в съдебно заседание от 29.04.2015г., че не може да отговори на въпроса от какво е предизвикана инфекцията при Б.. Инфекцията може да възникне по кръвен път, може и по друг път, „по принцип от чуждо тяло може да се развие вторична инфекция”. В заключението на вещото лице – инфекционист е посочена конкретна причина за настъпване на инфекцията. Експертът е категоричен, че причина за инфекцията е компрометираният имунитет на пациентката. С оглед вида на откритата бактерия в абсцесната кухина, вещото лице заявява, че инфекцията е ендогенна/причинена от микроорганизми, намиращи се в организма/. Такава инфекция е възможно да се развие при пациенти с компрометиран имунитет, а Б. е страдала от многобройни заболявания: генерализирана атеросклероза, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, хроничен бронхит, хроничен пиелонефрит, холелитиаза, варици на долните крайници, полипоза на дебелото черво, оперирана по повод карцином на млечната жлеза и сигмата, извършена неколкократна полипектомия. Поради напреднала възраст и онкологични заболявания, имунологичната й резистентност е била компрометирана. Неколкократните инвазивни интервенции на червата /полипектомия, резекция на сигмата по повод на карцином/ и установените по време на операцията сраствания на тънкочревни бримки са създали условия за развитие на ендогенна инфекция, която е наложила извършването на операцията на 02.10.2009г. Заключението на вещото лице – инфекционист се потвърждава и от многобройните писменни доказателства по делото за заболяванията на Б. и извършените многобройни оперативни интервенции и медицински манипулации през продължителен период от време от 2004г. до 2009г. При липсата на доказателства за наличие на забравена дренажна тръбичка в коремната кухина на майката на ищцата, съдът приема, че причина за инфекцията е компрометираният имунитет на пациентката, при който е настъпила ендогенна инфекция от микроорганизми в коремната кухина на Б.. Неоснователно е и възражението на ищцата за непълнота на медицинската документация и манипулирането й. По делото са представени многобройни медицински документи, касаещи процесния период 2006-2009г. Вещите лица от медицинските експертизи не установяват непълнота на медицинската документация. Напротив, с оглед на представените медицински документи, са изготвени подробни заключения и направени конкретни изводи относно проведеното лечение и конкретните действия на лекуващите лекари. Ищцата не твърди да е допусната лекарска грешка при последната операция – на 06.10.2009г. Следва да се отбележи, че според заключението на вещото лице-хирург, не е допусната лекарска грешка и при тази операция. Извършена е релапаротомия, при която е установен перитонит от изтичане на чревно съдържимо през зашитото черво. Инсуфициентната бримка е изведена на коремната стена в дясно от оперативната рана. Извършен е дебридман, обилно промиване на коремната кухина, поставени са допълнително 3 бр. контактни дренове и оперативната рана е затворена. Въпреки проведеното интензивно реанимацонионно лечение, в 20.30 часа на 07.10.2009г. пациентката е починала. Според вещото лице-инфекционист, независимо от интензивното лечение и реанимация, са настъпили необратими полиорганни увреждания/сърдечна недостатъчност, белодробна хиперволемия, бъбречна недостатъчност, метаболитни отклонения – нарушения на алкално-киселинното равновесие/, в резултат на което пациентката е починала. Възрастовите промени на организма, наличието на много придружаващи заболявания и компрометираният имунитет са основната предпоставка за неблагоприятното развитие на заболяването. Така събраните доказателства не установяват противоправно поведение, което да е довело до смъртта на майката на ищцата. Липсва основен елемент от ФС на чл.49, вр чл.45, ал.1Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД, поради което предявеният иск следва да бъде ОТХВЪРЛЕН.

По разноските: Ищцата следва да бъде ОСЪДЕНА да заплати на ответника, на основание чл.78, ал.3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК, направените по делото разноски в размер на 300лв.

Мотивиран така, съдът Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ предявения от Е.И.В., ЕГН **********,*** против „У.М.Б.за А.Л.”Ц.Й.- И.” ЕАД иск с правно основание чл.49, вр чл.45, ал.1Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД за заплащане на сумата от 30 000лв. - обезщетение за неимуществени вреди, изразили се в мъка и безсилие от факта, че са причинени вреди на психиката и здравето на майка й С.Б.И., които довели до нейната смърт, както и болки и страдания от загубата на майка й, настъпила на 07.10.2009г., в резултат на лекарски грешки, допуснати при операции на 03.10.2006г. и 02.10.2009г.

ОСЪЖДА Е.И.В. да заплати на УМБАЛ ”Царица Йоанна- Исул.” ЕАД, на основание чл. 78, ал. 3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК, направените по делото разноски в размер на 300лв. Решението е постановено при участието на трето лице – помагач на страната на ответника ”Д.з.” АД, ЕИК ********. Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването на страните. СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГК, І г.о., 5 състав, в публично заседание на дванадесети юли през две хиляди и седемнадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДЕСИСЛАВА ЯНЕВА секретаря Красимира Г., като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 13617 по описа за 2010 год.,