- Страни: “Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД срещу Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
- Предмет на спора: Иск за заплащане на неплатен остатък по фактура за извършена болнична помощ по клинични пътеки по договор между страните, както и мораторна лихва. Въпреки първоначалното споменаване на "неправилно лечение (терапевтична грешка)", съдебното решение подробно разглежда финансов, договорноправен спор, а не иск за медицинска грешка или деликт.
- Ключови моменти: Съдебно-счетоводна експертиза установява, че сумата по фактурата съответства на извършените дейности по клиничните пътеки. Спорът се съсредоточава върху приложимостта на клаузи от допълнително споразумение между НЗОК и болницата, ограничаващи заплащането до определени лимити, срещу разпоредбите на Националния рамков договор и Закона за здравното осигуряване, които не поставят такива ограничения за стойността на клиничните пътеки. Няма медицински аспекти, свързани с вида на грешката, липса на информирано съгласие или медицинска документация, нито свидетелски показания относно лекарска дейност.
- Решение: Окръжният съд ПОТВЪРЖДАВА решението на Районния съд, с което Националната здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на “Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД сумата от 17 066 лева (главница), 4 370 лева (мораторна лихва), ведно със законната лихва върху главницата до окончателното изплащане, както и разноски по делото.
РЕШЕНИЕ № 767/14.06.2019 ГД № 435/2019 ОС Пловдив Гражданско дело № 435/2019 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за неправилно лечение (терапевтична грешка) . Съдът УВАЖАВА иска и присъжда обезщетение .
Обжалвано е решение №4096/29.11.2018г. на Пловдивския районен съд, ХІ-ти гр. с. постановено по гр. д. №20637/17г., с което се ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, ЕИК: 121858220, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от управителя К.П., чрез Директора на РЗОК – Пловдив, да заплати на “Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД, ЕИК: 200213096, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис ІІІ Обединител“ № 126, представлявано от управителя С.И.И., сумата от 17 066 лева, (седемнадесет хиляди и шестдесет и шест лева)- главница, представляваща неплатен остатък по фактура № 7990 от 16.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните по делото договор № 162382/19.02.2015 г. и спецификация към нея за м. април 2015 г., както и сумата от 4 370 лева (четири хиляди триста и седемдесет лева)– мораторна лихва върху главницата за периода 16.06.2015 г.- 28.12.2017 г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 29.12.2017 г. до окончателното й изплащане.
Ищец: Жалбоподателят Националната здравноосигурителна каса, ЕИК: 121858220, със седалище и адрес на управление: гр. София, моли съда да отмени решението на районния съд и вместо него постанови друго, с което да ОТХВЪРЛИ предявените искове.
Ответник: Въззиваемата страна Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД, ЕИК: 200213096, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис ІІІ Обединител“ № 126 счита обжалваното решение за правилно и законосъобразно и моли съда да го потвърди. Претендира разноски.
Предвид доказателствата съдът установи следното:
Страните не спорят, а и от представените преписи от договор № 162382/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнителни споразумения към него се установява, че между Националната здравноосигурителна каса като възложител и “Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД, ЕИК: 200213096, гр. Пловдив в качеството му на изпълнител е сключен договор, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, изброени в съответно приложение.
Възложителят по силата на чл.3, т.3 от същия договор има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ по цени определени с договор № РД – НС – 01 - 2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС.
“Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД твърди, че след извършена финансова проверка по почин на възложителя за дейността на дружеството за месец април 2015г., при която не се констатирани нарушения е издало фактура № 7990/16.06.2015г. на обща стойност 18 115лв. и част от нея в размер на 1 049лв. РЗОК – Пловдив я е платило, а за останалата част от 17 066лв. е поискало изпълнителят да издаде нова фактура № 7992/08.07.2015г., която не е платена и се търси в настоящия процес.
Тази сума не е платена, тъй като според възложителя представлява надлимитна дейност. Възложителят твърди, че изпълнителят търси заплащане на реализирана от него дейност извън уговореното в процесния договор.
От първоначалното и допълнително заключение на съдебно – счетоводната експертиза се установява, че сумата по фактура № 7990/16.06.2015г. в размер на 18 115лв. съответства на извършените дейности по клиничните пътеки и са изчислени в съответствие с чл. 19 от договора от 19.02.2015г.
Тук жалбоподателят възразява, че дължи заплащане само в лимитите, установени в Приложение № 2 към договора. Вярно е, че в т. 6 и т. 13 от § 2допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. е уговорено, че възложителят ще заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничните пътеки в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, както и че изпълнителят не може да отчита дейности, на стойност надвишаваща стойността на съответния месец посочена в същото приложение. Дори и изпълнителят за дадено тримесечие да е отчел по – ниска стойност от тази по Приложение № 2, то разликата не може да се начислява за следващите тримесечия.
Тези обстоятелства обаче не освобождават изпълнителя от заплащането на процесната сума. В преамбюла на процесния договор е посочено, че се сключва на основание чл. 59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от закона за здравното осигуряване, а в следващата (втора) алинея от същия закон изрично е указано, че договорите по първата алинея не могат да бъдат сключени при условия, по - неизгодни от приетите с Националния рамков договор. В Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз - в глава шестнадесета „болнична помощ“ обаче няма поставено ограничение за заплащане стойността на клиничните пътеки. Затова посочените клаузи от посоченото по – горе допълнително споразумение не следва да се прилагат, а приложение следва да се намерят общите разпоредби по ЗЗО.
Изложеното налага извода, че възражението за недължимост на процесната сума е неоснователно и затова искът за заплащането ú е основателен и следва да се уважи, като сумата следва да се присъди със законната лихва от завеждане на делото до окончателното ú изплащане.
Основателността на този иск обосновава основателността и на акцесорния иск за заплащане на лихва за забава от датата на издаване на фактурата до подаването на исковата молба, която според неоспореното заключение на счетоводната експертиза възлиза на 4 370лв., в който размер този иск следва да се уважи.
С оглед изхода на делото жалбоподателят следва да заплати разноските на въззиваемото дружество в размер на 1 173лв. според представения договор за правна защита и съдействие и посочени в списъка на разноските представен от “МБАЛ Тримонциум” ООД, гр. Пловдив.
Като е достигнал до същия извод и е уважил иска районният съд е постановил законосъобразно и правилно решение, което следва да се потвърди.
Воден от горното съдът Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение №4096/29.11.2018г. на Пловдивския районен съд, ХІ-ти гр. с. постановено по гр. д. №20637/17г. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, ЕИК: 121858220, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от управителя К.П., чрез Директора на РЗОК – Пловдив, да заплати на “Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД, ЕИК: 200213096, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис ІІІ Обединител“ № 126, представлявано от управителя С.И.И., сумата 1 173 (хиляда сто седемдесет и три) лева разноски, направени във въззивното разглеждане на делото.
Решението може да бъде обжалвано в едномесечен срок от връчването му на страните пред Върховния касационен съд.
Пловдивският окръжен съд Х-ти граждански състав в открито заседание на двадесет и осми март две хиляди и деветнадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Румяна Андреева ЧЛЕНОВЕ: Пламен Чакалов Бранимир Василев, при участието на секретаря Б. Гълъбова, като разгледа докладваното от съдия Чакалов в. гр. д. № 435/2019г.