Решение №42/22.07.2021 ТД №112/2021 АпС Бургас

• Номер на дело: 42
• Дата на решението: 2021-07-22
• Година нa делото: 2021
• Според ответника: НЗОК
• Приложим закон: ЗЗО, ЗЛЗ, ЗЛХПМ, НРД

Производството е образувано по подадената от НЗОК чрез главен юрисконсулт К.Н. въззивна жалба против решение № 260015/24.02.2021 година, постановено по т. д. № 51/2020 година по описа на Ямболски окръжен съд в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на СБАЛК - Ямбол“ ЕАД сумата 27 010 лв. за оказана медицинска помощ на здравно-осигурени лица по клинични пътеки през. м. февруари 2017 г. и отчетена през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 8 230.54 лв. – лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 9 280 лв. – незаплатени медицински изделия за дейността през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 2 827.82 лв. – лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 13 721 лв. за оказана медицинска помощ през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 4 181.10 лв. - лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 7 728 лв., представляваща незаплатени средства за медицински изделия за дейността през м. март 2017 г. и сумата 2 354.90 лв. лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г. Решението се обжалва като неправилно.

Ищец: НЗОК чрез главен юрисконсулт К.Н.

Ответник: „СБАЛК - Ямбол“ ЕАД

На първо място се поддържа възражение срещу извода на съда, че се касае за плащания които нямат периодичен характер по смисъла на чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. „в“ ЗЗД и съответно, че вземанията не са погасени по давност. В тази връзка е направено позоваване на ТР № 3 от 18.05.2012 г. по т. д. № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС. Оспорен е изводът на съда, че след като медицинската помощ е оказана на ЗОЛ, то се дължи плащане за дейността по клинични пътеки, извършената при спазване индикациите за хоспитализация, че е изпълнен диагностично – лечебния алгоритъм по критериите за дехоспитализация, като обстоятелствата са установени след извършена проверка от РЗОК с оглед искането на лечебното заведение по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО вр. чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД за извършване на плащания. Подчертава се, че не се оспорва факта на извършването на дейността по клинични пътеки, но се поддържа, че дейността е извършена над установените лимити, определени в приложение № 2 към индивидуалните договори. Пространно са изложени съображения за нарушаване на ЗБ на НЗОК за 2017 г. и предвидените в него обстоятелства, при които следва да се извърши разпределение на средства от „резерва“ на НЗОК. Поддържа се, че изплащането на надлимитна дейност е допустимо само след изпълнение на определена процедура, разписана в чл. 17, ал. 1 и ал. 2 на правилата за условията и реда за приложение на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 ЗБНЗОК за 2017 г. (Правилата) Подчертава се забраната за отчитане на дейностите при достигане лимитите за извършване на здравноосигурителни плащания за БМП, каквито могат да се извършат само след решение на НС на НЗОК и при наличие на средства на национално ниво през следващите месеци. Изложени са съображения относно обвързващия характер на процедурата при съблюдаване на бюджетната рамка, която изключва свободно предоговаряне на предварително определените лимити и обеми от 2 пакети здравни дейности и услуги, гарантирани от бюджета на НЗОК за всеки отделен изпълнител на БМП. Изложени са съображения във връзка с установяването на императивни правила чрез сключения НРД с БЛС и БЗС, който има характер на нормативен акт съгласно чл. 4аЧл. 4а. ⚖️ Практика (5) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. ЗЗО. Оспорва се изводът на съда за наличие на задължение на НЗОК за заплащане на всяка надлимитна дейност, която попада в обхвата на чл. 45 ЗЗОq щом е оказана на ЗОЛ, каквото НЗОК се твърди, че не е поемала. В тази връзка се изтъква, че макар и гражданскоправен, сключеният индивидуален договор има смесен характер, при което НЗОК действа в условията на обвързана компетентност и съблюдаване на бюджетната рамка, в защита на обществения интерес. Изтъкната е необходимостта от изменение на стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор сключен с изпълнителя на БМП, която възможност е допълнителна и няма императивен характер. Поддържа се, че механизмът за разпределение и разходване на средствата от бюджета е нормативно определен, като вменяването на задължение за заплащане на всяка надлимитна дейност обезсмисля бюджета на НЗОК като финансова рамка и създава правна несигурност. Оспорва се изводът в обжалваното решение за липса на забрана за преустановяване на плащанията при изчерпване на определените лимити и създаване на листа на чакащите, с изключение на оказаната БМП за спешни състояния. Поддържа се, че претендираните суми за главница и лихви не са договорени, в която връзка е направено препращане към изложените в отговора на исковата молба съображения и аргументи. Иска се отмяна на решението в обжалваните части, с които предявените спрямо НЗОК искове са уважени, както и за присъждането на деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение в полза на въззивника.

В срока по чл. 263, ал. 1Чл. 263. ⚖️ Практика (17) (1) След като приеме жалбата, съдът изпраща препис от нея заедно с приложенията на другата страна, която в двуседмичен срок от получаването им може да подаде отговор на жалбата. За отговора се прилагат съответно разпоредбите на чл. 259, ал. 2 - 4, чл. 260, т. 1, 2, 4 и 7 и ГПК е депозиран отговор от въззиваемия – „Специализирана очна болница за активно лечение по кардиорлогия - Ямбол“ ООД чрез адв. Бистра Мусиевска. Оспорва се възражението, че вземанията имат периодичен характер и се погасяват по давност в срока по чл. 11Чл. 11. (Отм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. „в“ ЗЗД. Изложени са доводи 3 относно наличието на основание за заплащане на надлимитните дейности за оказаната БМП в полза на ЗОЛ съобразно упражненото от тях право на избор на лечебно заведение. Оспорват се доводите за нарушаване на бюджета като финансова рамка за извършване на плащанията по смисъла на чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО вр. чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД. Подчертава се липсата на възможност за лечебното заведение при достигане на определените лимити да преустанови предоставянето на БМП на ЗОЛ. Направено е позоваване на съдебна практика на ВКС в тази насока. Настоява се, че в сключените индивидуални договори не се предвижда задължение на лечебното заведение да преустанови предоставянето на БМП, във връзка с което в ЗБНЗОК за 2017 г. е предвиден резерв, средствата от които са предназначени за „непредвидени и неотложни разходи“. Изложени са аргументи относно правомощията на НЗОК за планиране, организиране и пренасочване на разходването на средства от бюджета си за заплащане на гарантираните дейности съгласно чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО. Поддържа се, че лечебното заведение и изпълнило добросъвестно и точно задълженията си по сключения с НЗОК индивидуален договор, като не е било налице основание за отлагане на плановите хоспитализации на конкретни лица и с това – застрашаване на техния живот и здраве, което би било неморално и в противоречие с принципите на здравното осигуряване, поради което дейността по оказаната БМП на ЗОЛ подлежи на заплащане. Подчертава се, че въззивникът не е оспорвал факта на изпълнението, поради което във връзка с доказателствата е изразил становище, че е ненужно назначаването на ССЕ, предвид осъществения контрол на извършените надлимитни дейности, претендирани своевременно за заплащане съгласно чл. 221, ал. 8 от Решение РД – НС – 04-24-01 от 29.03.2016 г. и Правилата.

В с. з. не се явяват представители на страните по закон или пълномощие. В представени от страните писмени молби се поддържат въззивната жалба, съответно – отговора по въззивната жалба. В писмени бележки по същество, представени от името на НЗОК се поддържат възраженията относно липсата на основание за заплащане на извършена от изпълнителя на БМП надлимитна дейност, като се поддържа и възражението за погасяване на вземанията с изтичане на срока на специалната 4 – тригодишна давност по чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. „в“ ЗЗД

Мотиви:

Бургаски апелативен съд, със свое определение от 4-ти юли 2021 г., намира, че въззивната жалба е допустима. В рамките на правомощията си по чл. 269Чл. 269. ⚖️ Практика (69) Въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част. По останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. Решение при нищожно и недопустимо първоинстанционно решение ГПК извърши проверка за валидност и допустимост на решението, като не намира основание за обявяването му за нищожно или обезсилването му като недопустимо. По правилността на обжалваното решение и по поставените с въззивната жалба въпроси относно липсата на основание за НЗОК да заплати извършените по договорени клинични пътеки „надлимитни“ дейности, както и за погасяване претенцията по давност, Бургаски апелативен съд взе предвид следното:

Производството е образувано по искова молба, подадена от „С.Я“ ЕАД, с която са предявени осъдителни искове против Н. гр. София (НЗОК) за заплащане на сумата от 27 010 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за извършена през м. февруари 2017г. и отчетена през м. март 2017г. болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени лица, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер на 8 838.98 лв. за периода от 01.05.2017 г. до датата на завеждане на исковата молба – 21.07.2020 г; сумата от 9 280 лв., представляваща незаплатена главница, за извършени вложени медицински изделия за дейности по клинични пътеки, реализирани през м. март и отчетени през м. април 2017 г., ведно с мораторна лихва върху главницата в размер 3 036.87 лв. за периода от 21.05.2017 г. до датата на завеждане на исковата молба; сумата от 13 721 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за извършена през м. март и отчетена през м. април 2017 г. болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени лица, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер 4 375.82 лв. за периода от 31.05.2017 г. до датата на завеждане на исковата молба; сумата от 7 728 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за вложени при лечение по клинични пътеки през м. март 2017 г. и отчетени през м. април 2017 г. медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер 2 464.57 лв. за периода от 31.05.2017 г. до датата на завеждане на исковата молба, като всички дейности са извършени съгласно Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични 5 пътеки, като се претендира и законна лихва за забава върху главниците от датата на завеждане на исковата молба до окончателното плащане.

Предявените искове са били оспорени от НЗОК в срока за отговор на исковата молба, с възражения за неоснователност, поради липса на основание за НЗОК да заплати за дейности, над размера на лимитите на плащане, определени в Приложение № 2 към Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Поддържано е, че въззивникът – ищец не е изправна страна по договора, поради несъобразяване на поведението си с установената от ЗБ на НЗОК за 2017 г. финансова рамка, както и поради погасяване на предявените претенциите по давност с изтичане на срока по чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. „в“ ЗЗД, които според въззивника имат периодичен характер. По така предявените права и възражения, при липсата на спор относно надлежното изпълнение на медицинските дейности в съответствие с договорните изисквания и при спазване на индикациите за хоспитализация, диагностично лечебния алгоритъм по съответните клинични пътеки /КП/ и критериите за дехоспитализация, както и при липсата на спор относно размера на отчетената надлимитна дейност, с обжалваното решение на поставените и с въззивната жалба правни въпроси съдът е дал отговор, съобразен със закона, поради което същото следва да се потвърди.

На основание чл. 272Чл. 272. ⚖️ Практика (6) Когато въззивният съд потвърди първоинстанционното решение, той мотивира своето решение, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. Приложимост на правилата за първоинстанционното производство ГПК Бургаски апелативен съд препраща към мотивите на решението, приемайки от своя страна следното: Безспорно е между страните, че надлимитната дейност е оказана на БМП в полза на здравно-осигурени лица (ЗОЛ) и в съответствие с договорените КП по договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнителните споразумения към него, сключени въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-04-7-1 от 11.01.2017 г.. Надлежно от изпълнителя на БМП е поискано завишаване стойността по приложение № 2 за отчетения период със заявление вх. № 29- 02-155/13.03.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК Ямбол 1.02.2017 г. – 28.02.2017 г. за случаи на спешна диагностика и лечение на пациенти над утвърдените месечни стойности в размер 37 130 лв., както следва: за клинични пътеки в размер 27 850 лв. и за медицински изделия 9 280 лв. или ако сумата не е 6 налична да бъде уведомен Надзорния съвет на НЗОК за предприемане на действия за заплащане на надлимитната дейност. Увеличение е искано и със заявление вх.№ 29-02-229/11.04.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК Ямбол за завишаване стойността по приложение № 2 за отчетения период 1.03.2017 г. – 31.03.2017 г. случаи на спешна диагностика и лечение на пациенти над утвърдените месечни стойности в размер 21 449 лв., както следва: за клинични пътеки в размер 13 721 лв. и за медицински изделия 7 728 лв. или ако сумата не е налична да бъде уведомен Надзорния съвет на НЗОК за предприемане на действия за заплащане на надлимитната дейност. По отношение на двете заявления за заплащане на надлимитната дейност РЗОК Ямбол е предприела действия като е установила соченото увеличение на месечната стойност за двата процесни месеца, но също така и липса на достатъчно свободни средства. Поради това директорът на РЗОК е уведомил НС на НЗОК със становище за наличие на основателност в постъпилите заявления за корекция на стойностите за дейността, тъй като на областно ниво не е налице финансова възможност за закупуване на отчетените надлимитни случаи, но от страна на НС на НЗОК не са били приети решения за заплащане на сумите по заявленията. Със заявление вх.№ 29-02- 611/5.12.2017 г. до РЗОК Ямбол ищецът отново е отправил заявление за заплащане на отчетената за м. февруари и м. март 2017 г. надлимитна дейност. Със заповед № РД-24-199/19.08.2020 г. /след завеждане на настоящия иск/ директорът на РЗОК Ямбол е наредено и е била извършена проверка на „С.“ ЕАД за претендираната и незаплатена на лечебното заведение болнична медицинска помощ за периода 2015 г. – 2019 г. вкл. месечна „надлимитна“ стойност за 2017 г. обща по КП – 40 731 лв. и за медицински изделия – 17 008 лв., като за м. февруари 2017 г. по КП –27 010 лв. и за МИ –9 280 лв. и за м. март 2017 г.: за КП –13 721 лв. и за МИ –7 728 лв. Установено е, че са били спазени индикациите за хоспитализация, изпълнен е диагностично-лечебен алгоритъм и критериите за дехоспитализация, издадени са фактури със съответните спецификации. Въз основа на гореизложеното от фактическа страна от правна страна се налага изводът, че предявените искове са основателни и доказани в уважените с обжалваното решение на окръжния съд размери. В аспекта на повдигнатите с въззивната жалба въпроси, спорът между 7 страните е изключително правен.

Правото на НЗОК да откаже се аргументира с въззивната жалба в диалектиката на лимитативно установения с Приложение № 2 към процесния договора размер на разходите за закупуване на медицинските дейности и медицински изделия по клинични пътеки от НЗОК съгласно чл. 4 от ЗБ на НЗОК за 2017 г., а също и възможността за изменение на установените лимити като част от правомощията за контрол на административния орган от една страна и от друга - на конституционно гарантираното право на всяко ЗОЛ да получи медицинска помощ и установения от ЗЗО ред. Повдигнат е спора относно възможността за отказ от страна на изпълнителя на БПМ да преустанови извършването й при достигане на установените лимити – определени в Приложение 2 с оглед правото на свободен достъп на ЗОЛ до БПМ и извършване на свободен избор на изпълнител от пациентите, които не са страна по сключения от страните договора. Във връзка с последното страните спорят и относно правото на НЗОК да откаже плащане поради неизпълнение на задължението на изпълнителя на БМП да формира "листа на чакащите" и последиците от него във връзка с отношенията по договорите, сключени на основание чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО.

Валидността на сключения Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително сключените споразумения, е безспорна, както и, че предвидената в договора болнична помощ по КП е извършена, включени е в гарантирания с бюджета на НЗОК като пакет от здравни дейности по смисъла на чл. 45 и чл. 46, ал. 2Чл. 46. ⚖️ Практика (23) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. (2) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. (3) (Отм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от ЗЗО, но с оглед изричното изявление на въззивника става ясно, че оспорва задължението си да извърши плащане, поради превишаване на установените с договора лимити, въпреки извършената проверка на отчетената надлимитна дейност от ресорната РЗОК. Размерът на стойностите, за които е отказано според договорите да се извърши плащане, поради превишаване на установените в Приложение № 2 също не се оспорва. Видно от приложените към исковата молба писмени доказателства се налага и извода, че е била спазена от страна на изпълнителя на БМП процедурата за предоговаряне и коригиране на договорените стойности за 2017 г. като от страна на ресорната РЗОК – гр. Ямбол е 8 установено, че не са налице и не са били коригирани стойности на БМП за ЗОЛ по смисъла на чл. 335, ал. 1, т. 1 от НРД извън утвърдените и разпределени със стойностите за лица по чл. 335, ал. 1, т. 2 – т. 4 от НРД. Въпреки отправените заявления за увеличаване стойността за извършената надлимитна дейност вкл. за спешна помощ от страна на НЗОК не е била закупена дейност за спешни хоспитализации и не е прието решение за закупуването на планови дейности с посочено основание по чл. 16, ал. 2 и ал. 3 от Правилата. Няма данни по надлежния ред да е извършен анализ съгласно чл. 333, ал. 2 и предоговаряне съгласно чл. 333, ал. 3 и чл. 355, ал. 18 НРД за 2017 г. Във връзка с отправените от РЗОК предложения до НС на НЗОК не са приети решения. При тези обстоятелства, съществените въпроси, които се поставят във връзка с подадената въззивна жалба и предмета на делото – за заплащане на извършените за м. февруари и м. март 2017 г. надлимитни дейност, са, дали клаузите, установяващи лимити на заплащане на извършената в изпълнение на индивидуалните договори спрямо ЗОЛ БМП представляват основание за НЗОК да откаже заплащане на претендираната стойност за извършената "надлимитна" дейност и при положителен отговор – имат ли задълженията периодичен характер, съответно дали се погасяват с изтичане на общия петгодишен срок на погасителна давност по чл. 110Чл. 110. ⚖️ Практика (21) С изтичане на петгодишна давност се погасяват всички вземания, за които законът не предвижда друг срок. ЗЗД или с изтичане на тригодишния срок на погасителна давност по чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. „в“ ЗЗД?

Договорите, сключвани от РЗОК по силата на чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ във вр. с чл. 20, ал. 1, т. 4Чл. 20. ⚖️ Практика (64) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Директорът на РЗОК: 1. представлява НЗОК на териториално равнище; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК; 3. (отм. - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) 4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) сключва, изменя и прекратява договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. (2) Директорът на РЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години стаж по специалността в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3) Длъжността по ал. 1 се заема въз основа на конкурс, проведен по реда на Кодекса на труда. от ЗЗО с изпълнителите на медицинска помощ, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК, са изрично уредени и бележат спецификата си по предмет, страни и последици в сравнение с всички останали облигационни правоотношения по ТЗ и ЗЗД, поради което преценката за нищожност на договора като противоречащ на закона и конкретно чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. ЗЗО, не може да се извършва изолирано. Особеността на договарянето по тях произтича от специфичната регламентация на правното положение на контрагентите, които не са в обичайното си за облигационните и търговски взаимоотношения на равнопоставеност, а в субординационни отношения. В тези отношения НЗОК участва в качеството си на административен орган по смисъла на § 1 от ДР на АПК, който е носител на административни правомощия, овластен със закон, чиято дейност е по 9 осъществяване на задължителното здравно осигуряване, с цел изпълнението на специфични властнически функции, нормативно делегирани му от държавата. Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, но в рамките на бюджета – формиран от здравноосигурителните и други плащания. Предвид гореизложеното и като се съобрази, че на НЗОК ведно с териториалните й поделения – РЗОК, като държавен орган са възложени властнически правомощия за осъществяване на държавната политика в областта на здравеопазването и регулирането на обществените отношения във връзка със задължителното здравно осигуряване, както и по осъществяване на задължителното здравно осигуряване – чл. 2Чл. 2. ⚖️ Практика (52) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. (2) Набирането на средства от задължителните здравноосигурителни вноски, които се определят със закон, се осъществява от Националната агенция за приходите. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Националната здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. ЗЗО, като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, предоставяйки на здравноосигурените лица пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, закупувайки ги като определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие със ЗЗО.

С Решение № 152 от 2.02.2021 г. на ВКС по т. д. № 385/2020 г., II т. о., ТК, докладчик председателят В. А., постановено на основание чл. 290Чл. 290. ⚖️ Практика (19) (1) Жалбата се разглежда от тричленен състав на Върховния касационен съд в открито заседание. (2) Върховният касационен съд проверява правилността на въззивното решение само по посочените в жалбата основания. (3) (Нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) Решението по ал. 2 не представлява задължителна съдебна практика. Уеднаквяване на практиката ГПК се приема, че "... когато здравноосигурени лица са избрали за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото от тях право на избор, безусловно признато им и гарантирано от Конституцията и ЗЗО, изпълнителят е извършил реално дейностите по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО последните, дори и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и Приложение № 2 към него лимити не сочат на виновно договорно неизпълнение от негова страна, което да освобождава възложителя от договорната му отговорност за насрещната престация... ". Прието е, че с цел да гарантира правото на свободен достъп на здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно заведение законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г. задължителен резерв, средствата по който са предназначени за "непредвидени и неотложни разходи" по см. на чл. 1, ал. 2, ред. 1. 4, и съгласно чл. 25 и чл. 26, ал. 2Чл. 26. ⚖️ Практика (38) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Резервът на НЗОК по чл. 25 се определя в размер на сумата от: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 99 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски и трансферите за здравноосигурителни вноски от други бюджети; 2. други приходи. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. (3) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) ЗЗО служат за плащане разходите при значителни отклонения от равномерното разходване на определените бюджетни средства.“ 10

Бургаски апелативен съд в болшинството от настоящия си състав, намира, че следва да съобрази възприетото в посоченото решение приложение на нормите на чл. 25 и чл. 26, ал. 2Чл. 26. ⚖️ Практика (38) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Резервът на НЗОК по чл. 25 се определя в размер на сумата от: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 99 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски и трансферите за здравноосигурителни вноски от други бюджети; 2. други приходи. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. (3) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) ЗЗО в преценката си на правоотношенията по договорите между НЗОК и изпълнителите на БМП, като във връзка с конкретния правен спор от своя страна приема следното:

Процесните отношения се регламентират от ЗЗО, ЗБ на НЗОК за 2017 г. (отм.), НРДМД за 2017 г. и Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБ на НЗОК за 2017 г. (отм.); (Правилата за 2017 г.). Касае се за договор, чието сключване, страни, основен предмет, условия, принципи и правила са изрично регламентирани в специален закон – раздел VІІІ, глава втора на Закона за здравното осигуряване. На основание чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и НРДМД за 2017 г. страните са сключили процесните индивидуални договори, с които въззиваемият изпълнител на БМП се е задължила да оказва БМП по конкретно определени клинични пътеки на ЗОЛ, а въззивникът НЗОК като възложителят - да заплати, съответно - закупи и извърши плащане за договорената и оказана БМП в съответствие с параметрите на разходите за бюджета, определени в ЗБНЗОК за 2017 По смисъла на чл. 55аЧл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. ЗЗО, в редакцията на ДВ бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017 г., относима към релевантния период, НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от с. з., в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в Закона за бюджета на НЗОК за съответната година, чрез който се задава финансовата рамка, в която касата оперира при разходване на набраните здравноосигурителни вноски. Съобразно това в тежест на НЗОК както ответник е доказване изпълнението на задълженията по чл. 55аЧл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. ЗЗО в редакцията на ДВ бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017 г. в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Определените обеми, цени и методики за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ представляват механизъм за равномерно разходване на средствата от здравноосигурителни плащания по бюджета за съответната година, във връзка с което и съгласно чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 11 съответната година НЗОК приема правила за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 ЗБНЗОК. Чл. 25, ал. 1Чл. 25. ⚖️ Практика (42) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) В бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. ЗЗО предвижда задължителен резерв в бюджета на НЗОК – чл. 1, ал. 2, ред 1. 3 от ЗБНЗОК за 2017 за непредвидени и неотложни плащания. С разпоредбите на чл. 1, ал. 2 от Правилата за 2017 г. използването на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1. 3 на ЗБНЗОК за 2017 г. изрично е предвидено закупуването от изпълнителите на БМП на обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1Чл. 2. ⚖️ Практика (52) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. (2) Набирането на средства от задължителните здравноосигурителни вноски, които се определят със закон, се осъществява от Националната агенция за приходите. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Националната здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. от ЗЗО, утвърждавани от НЗОК за всяка РЗОК - в рамките на общата стойност на разходите по чл. 1, ал. 2Чл. 1. ⚖️ Практика (60) (2) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК ежемесечно, след отчитането на извършените през предходния месец плащания, утвърждава компенсирани промени между трансферите по бюджета на НЗОК. 5. (1) Отстъпките за лекарствените продукти, договорени на основание чл. 45, ал. 10 и 21 от Закона за здравното осигуряване, които се възстановяват пряко на НЗОК от притежателите на разрешения за употреба/техните упълномощени представители, се отчитат в намаление на извършените от НЗОК разходи от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.4.1. (2) Отстъпките за лекарствените продукти, договорени на основание чл. 45, ал. 11 от Закона за здравното осигуряване, които се възстановяват пряко на НЗОК от притежателите на разрешения за употреба/техните упълномощени представители, се отчитат в намаление на извършените от НЗОК разходи от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.4. (3) Възстановяваните пряко на НЗОК от притежателите на разрешения за употреба/техни упълномощени представители суми при прилагане на механизма, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване, се отчитат в намаление на извършените от НЗОК разходи от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.4.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Сключването на договори и/или на допълнителни споразумения по реда на чл. 59, ал. 1а и 3 от Закона за здравното осигуряване е в рамките на утвърдените стойности по, ред 1.1.3. 5. 2. (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги), ред 1.1.3. 6. (здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ) и ред 1.1.3. 7. (здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ) от ЗБНЗОК за 2017 г. Поради това не може да има съмнение, че значителните отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания по смисъла на чл. 26, ал. 2Чл. 26. ⚖️ Практика (38) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Резервът на НЗОК по чл. 25 се определя в размер на сумата от: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 99 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски и трансферите за здравноосигурителни вноски от други бюджети; 2. други приходи. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. (3) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) ЗЗО, за които се използва задължителният резерв по чл. 25Чл. 25. ⚖️ Практика (42) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) В бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. ЗЗО представлява именно превишаването на определените стойности по реда на глава II от Правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК, които стойности, разпределени по месеци и по изпълнители на БМП съгласно чл. 2 от Правилата са неразделна част от договорите с изпълнителите на БМП. Следователно средствата от резерва по чл. 26, ал. 2Чл. 26. ⚖️ Практика (38) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Резервът на НЗОК по чл. 25 се определя в размер на сумата от: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 99 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски и трансферите за здравноосигурителни вноски от други бюджети; 2. други приходи. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. (3) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) ЗЗО служат за плащания за медицински дейности по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО, които не са предвидени по реда на глава II от Правилата приемани от НЗОК по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК ("Условия и ред за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК за здравноосигурителни плащания и разпределението им по месеци") за съответната година, като под "значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания" се има предвид такива - над размера на сумите, посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори сключени с изпълнителите на БМП, когато са извършени реално и съобразно избора на ЗОЛ и, за които Директорът на РЗОК няма право самостоятелно да вземе решение за плащане по реда на чл. 16, ал. 3 от Правилата. Обстоятелството, че за такива дейности НЗОК не може да откаже плащане само поради надвишаване на стойностите по Приложение 12 № 2 към договорите с изпълнителите на БМП следва и от разпоредбата на чл. 16, ал. 2 от Правилата за 2017 г., анализа на която сочи, че при надвишаване на стойностите по приложение 2 към договорите с изпълнителите на БМП, дейностите подлежат на заплащане при осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. Изчерпването на средствата по този ред за плащане в рамките на бюджета на НЗОК на национално ниво подлежи на доказване в производството от страна на НЗОК, която не може да откаже плащане само поради превишение на определените стойности по договорите с изпълнителите на БМП (приложение № 2 от индивидуалните договори на изпълнителя за дейност БМП). Предвид гореизложеното и като съобрази конкретно установените по делото факти, според които липсва спор относно изпълнението на дейностите по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, изводът който се налага е, че за въззивника – ответната НЗОК, в аспекта на правомощията по чл. 55аЧл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. ЗЗО в редакцията на ДВ бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017 г. правото да откаже плащане възниква само при изчерпване на средства в рамките на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво, вкл. резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3 от ЗБНЗОК за съответната година, съгласно чл. 26, ал. 2Чл. 26. ⚖️ Практика (38) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Резервът на НЗОК по чл. 25 се определя в размер на сумата от: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 99 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) три на сто от събраните приходи от здравноосигурителни вноски и трансферите за здравноосигурителни вноски от други бюджети; 2. други приходи. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.01.2011 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) Със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. (3) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) ЗЗО. По делото липсват такива твърдения и не са събрани доказателства в такава насока, като за НЗОК не съществува възможност да откаже плащане, само поради надвишаване на стойностите, определени с индивидуалните договори – приложение № 2, от изпълнителите на БМП. Тъй като при реално извършване на договорените дейности по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО неизпълнението от здравното заведение на задължението по чл. 22Чл. 22. ⚖️ Практика (24) (1) (Предишен текст на чл. 22 - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г.) Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., изм. - ДВ, бр. 105 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., отм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ имплицитно е свързано с надвишаване на лимитите, то по същите съображения това неизпълнение не следва да се счита нарушение на индивидуалните договори от изпълнителите на БМП, нито представлява основание за отказ от НЗОК да се заплати такава дейност. Предвид изложеното по-горе в отговор на поставените с въззивната жалба въпроси, въззивният съд намира за необходимо да изтъкне и следното: 13

В заявление вх.№ 29-02-155/13.03.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК Ямбол завишаване стойността по приложение № 2 за отчетения период 1.02.2017 г. – 28.02.2017 г. е поискано за случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти над утвърдените месечни стойности в размер на общо 37 130 лв, от които 27 850 лв. за дейности по КП и за медицински изделия - 9 280 лв. В заявление вх.№ 29-02-229/11.04.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК Ямбол е поискано завишаване стойността по приложение № 2 за отчетения период 1.03.2017 г. – 31.03.2017 г. също за случаи на спешна диагностика и лечение на пациенти над утвърдените месечни стойности в размер 21 449 лв., от които 13 721 лв. за дейности по КМП и за медицински изделия 7 728 лв. Ресорната РЗОК Ямбол е предприела действия и е установила соченото увеличение на месечната стойност за двата процесни месеца, но не е направено разграничение на дейностите за спешна диагностика и лечение спрямо надлимитната за планов прием и лечение. По дефиницията на § 1, т. 6 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ дефинира, спешното състояние е остро възникнала промяна в здравето на човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични увреждания на жизненоважни органи и системи, поради което окзаната в такива случая БМП на ЗОЛ подлежи на заплащане там, където е потърсена. При квалифицирането на дейностите в заявлението и твърдението в исковата молба, че надлимитните дейности са за спешна помощ, извън дадения отговор на поставения с въззивната жалба въпрос, поради липсата на спор относно този факт, Бургаски апелативен съд в настоящия му състав намира единодушно, че за НЗОК изобщо не съществува възможност да откаже плащане. Решение от НС на НЗОК не е прието и във връзка със заявление вх. № 29-02-611/5.12.2017 г. до РЗОК Ямбол, с което въззиваемият е отправил заявление за заплащане на отчетената за м.февруари и м.март 2017 г. надлимитна дейност С оглед извода за основателност на претенцията за заплащане на надлимитна дейност, като значим е и въпросът по направеното възражение за периодичен характер на вземанията и погасяването им с изтичане на тригодишния срок на погасителна давност по чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. „в“ ЗЗД. По въпроса към настоящия момент в съдебната няма спор и вкл. с цитираното по-горе решение на ВКС, постановено на основание чл. 290Чл. 290. ⚖️ Практика (19) (1) Жалбата се разглежда от тричленен състав на Върховния касационен съд в открито заседание. (2) Върховният касационен съд проверява правилността на въззивното решение само по посочените в жалбата основания. (3) (Нова - ДВ, бр. 86 от 2017 г.) Решението по ал. 2 не представлява задължителна съдебна практика. Уеднаквяване на практиката ГПК 14 във връзка със същия въпрос, се приема, че вземанията на задълженията на НЗОК за заплащане на оказаната от изпълнителите на БМП на ЗОЛ медицинска помощ няма периодичен характер. Понятието "периодични плащания" по смисъла на чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. "в" ЗЗД няма легална дефиниция и присъщите му основни белези са предмет на подробни разяснения в каузалната съдебна практика и последвалото я Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г., по т. д. № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС, според които "периодични плащания" по см. на чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. "в" ЗЗД са всички онези плащания, които нямат еднократен характер и не се изчерпват в едно единствено предаване на пари или заместими вещи. При тях задължението е за трайни изпълнения, като длъжникът престира повече от един път в продължение на определен срок и това му задължение е за повтарящо се изпълнение. Характерен признак на така осъщественото плащане е неговата периодичност, без оглед на начина, по който е определено изтичането на интервала от време, който го прави изискуемо – годишен, месечен, седмичен или дневен. Изрично е разяснено че тези множество престации имат единен правопораждащ факт и падежът им настъпва периодично, без да е необходимо периодите да са равни, а плащаниятаеднакви. Еднаквостта или различието в размера на задължението за плащане нямат отношение към характеристиката му на периодично, въпреки, че е необходимо същият да е изначало определен или поне определяем. Що се касае до изискуемостта, забавата и давността за всяка престация - самостоятелно задължение от единен правопораждащ факт, всяка от тях настъпва поотделно, но отличителната разлика на периодичните плащания винаги е предварително определеният и известен на страните момент, в който повтарящото се задължение за плащане трябва да бъде изпълнено. Затова и в обобщение е подчертано, че повтарящите се задължения са периодични само, тогава, когато падежът е предварително определен, но не и в хипотезите, когато те са изсикуеми през определени период извън правопораждащия по волята на страните фактически състав. С оглед отговора в задължителната съдебна практика на ВКС на въпроса, вземането на въззиваемия за извършената надлимитна болнична дейност, стойността за която е предмет на предявените осъдителни искове иск по чл. 79, ал. 1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД, във вр. с чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО, не притежава правната 15 характеристика на периодично плащане, тъй като няма повтарящ се характер. Извършената от изпълнителя надлимитна дейност има случаен характер, тъй като с процесния индивидуален договор между страните не е уговорено изрично задължение на изпълнителя да осъществява такава през определен период от време, нито е поето повтарящо се задължение за плащането й от страна на възложителя., поради което не е погасено с изтичане на кратката погасителна давност по чл. 111Чл. 111. ⚖️ Практика (20) С изтичане на тригодишна давност се погасяват: а) вземанията за възнаграждение за труд, за които не е предвидена друга давност; б) (изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) вземанията за обезщетения и неустойки от неизпълнен договор; в) вземанията за наем, за лихви и за други периодични плащания. г) (зал. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.), б. "в" ЗЗД. Извършването на дейността от изпълнителя на БМП е обусловено изцяло от избора на ЗОЛ при упражняване на гарантираното им от Закона за здравното осигуряване право на свободен достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител. Тъй като изпълнението на възложените дейности е обусловено от избора на трета за договора страна, вземането за надлимитна дейност няма сумарните белезите, които в своето единство, според разясненията в задължителното за съдилищата в страната Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г., по т. д. № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС се характеризират "периодичните плащания". С оглед изложеното по-горе, решението на ЯОС, в обжалваните му части за уважаване на предявените искове ще следва да се потвърди, като в полза на въззивната НЗОК не следва да бъдат присъждани деловодни разноски. Въззиваемата „СБАЛК – Ямбол“ също претендира деловодни разноски за двете инстанции. Пропускът на първостепенния съд да присъди разноски, обаче, подлежи на отстраняване по реда на чл. 248, ал. 1Чл. 248. ⚖️ Практика (32) (1) В срока за обжалване, а ако решението е необжалваемо - в едномесечен срок от постановяването му, съдът по искане на страните може да допълни или да измени постановеното решение в частта му за разноските. (2) Съдът съобщава на насрещната страна за исканото допълване или изменяне с указание за представяне на отговор в едноседмичен срок. (3) Определението за разноските се постановява в закрито заседание и се връчва на страните. То може да се обжалва по реда, по който подлежи на обжалване решението. Спогодба след приключване на съдебното дирене ГПК – с молба до същия съд, каквато не е била подадена и не е разглеждана. С оглед изхода на делото пред настоящата инстанция на въззиваемата страна се дължат разноски за тази инстанция, но по делото липсват доказателства, че страната е заплатила такива. С представените за настоящата инстанция пълномощни за адв. Б. Мусиевска не е представен договор за правна помощ или платежен документ за заплащане на адвокатско възнаграждение.

Мотивиран от гореизложеното, Бургаски апелативен съд Р Е Ш И:

ПОТВЪРЖДАВА решение № 260015/24.02.2021 година, постановено по т. д. № 51/2020 година по описа на Ямболски окръжен съд в обжалваните по настоящото дело части, с които Н. гр. С. ж.к.“Л.“, ул.“К. № *. Е осъдена да заплати на „С.Я“ ЕАД гр.Ямбол, ЕИК *** със седалище гр. Ял, ул. “Д.Б“ № 69 сумата 27 010 лв. за оказана медицинска помощ на здравно-осигурени лица по клинични пътеки през. м. февруари 2017 г. и отчетена през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 8 230.54 лв. – лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 9 280 лв. – незаплатени медицински изделия за дейността през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 2 827.82 лв. – лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 13 721 лв. за оказана медицинска помощ през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 4 181.10 лв. - лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 7 728 лв., представляваща незаплатени средства за медицински изделия за дейността през м. март 2017 г. и сумата 2 354.90 лв. лихва за забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на Н. гр. С., ж.к. “Л.“, ул. “К. № * за присъждане на деловодни разноски – държавна такса и юриконсултско възнаграждение пред настоящата инстанция като неоснователно.

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на „С.Я“ ЕАД гр. Ямбол, ЕИК *** със седалище гр. Ямбол, ул. “Д.Б“ № * за присъждане на деловодни разноски – адвокатско възнаграждение, пред настоящата инстанция като неоснователно.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ в едномесечен срок от съобщаването му на страните.

Председател: _______________________ Членове: 1. _______________________ 2. _______________________

АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на първи юли, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав: Председател: Павел Ал. Ханджиев Членове: Илияна Т. Балтова Христина З. Марева при участието на секретаря Станка Ст. Ангелова като разгледа докладваното от Христина З. Марева Въззивно търговско дело № 20212001000112 по описа за 2021 година