Решение № 4/04.01.2018 ТД № 76/2017 ОС Силистра

МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- ТУТРАКАН АД, с ЕИК ЕИК118506069, моли съда да осъди ответника да му заплати сумата от 26793лв. (двадесет и шест хиляди седемстотин деветдесет и три лева), представляваща стойността на извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД на пациенти по клинични пътеки за м. декември 2016г., незаплатено от НЗОК, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на иска до окончателното й изплащане. Моли да му се присъдят и разноските, направени по делото.

Твърди, че с ответника са сключили Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 190603/ 24.02.2015г. със срок съгл. чл. 57 от Договора- срока на действие на Националния рамков договор (НРД) за медицинска дейност за 2015-та година.Договор № 190601/23.02.2015г. С Допълнително споразумение № А1906-150/ 23.12.2016г. към Договор № 190603/ 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/, чрез директора на РЗОК Силистра, определила на „МБАЛ-Тутракан” ЕООД месечна стойност за дейност м. декември 2016г. в размер на 143443лв. ЛЗ за месец декември 2016г. е отчело дейност с 26793лв. повече от определената с цитираното допълнително споразумение сума, която не е заплатена.

Ищецът счита, че отказът да се извърши плащане на посочената сума е незаконосъобразен и неоснователен по следните съображения: 1. Допълнителното споразумение за дейност за месец декември 2016г. е подписано на 23.12.2016г. Това лишило ръководството на болничното заведение от възможността да регулира потока на пациенти в рамките на определената месечна стойност за месец декември 2016г . 2. Съгласно Решение № РД- НС-04-24-1 /29.03.2016 г. на НС на НЗОК Надзорният съвет на касата, може да реши да изплати извършените над определените месечни стойности дейности и да ги покрие от резерва. 3. Клаузата на чл.40,ал.2 от Договора противоречи на духа на Закона за здравното осигуряване. /чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО/. Предвид на това моли да бъде уважен иска.

НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА,с Булстат 121858220 е подал писмен отговор, с който оспорва иска като неоснователен, тъй като отказът да се заплати претендираната сума се базира на законовите и договорни разпоредби. Отделно – до момента на подписване на цитираното споразумение формираната от дейности по КП сума е под определените за месеца стойности. Следователно завишението е реализирано след като ЛЗ е уведомено за разполагаемата за месеца сума.Поради това, моли да бъде отхвърлен иска и да му се заплатят разноските по делото, включително и юрисконсултско възнаграждение.

Като прецени становищата на страните и сочените писмени доказателства, съдът прие за установено следното:

ПРЕДЯВЕНИ ИСКОВЕ С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД /Закона за задълженията и договорите/ във връзка с чл.266Чл. 266. ⚖️ Практика (5) Поръчващият трябва да заплати възнаграждението за приетата работа. Ако възнаграждението е уговорено по единични цени, размерът му се установява при приемането на работата. Ако през време на изпълнението на договора надлежно определената цена на материала или на работната ръка бъде изменена, възнаграждението се съответно изменя, макар и да е било уговорено изцяло. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) от ЗЗД и чл.1,ал.2Чл. 1. ⚖️ Практика (7) (Отм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) ОБЩА ЧАСТ I. ОСНОВНИ ПРАВИЛА от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 190603/ 24.02.2015г. и акцесорен иск по чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД.

Безспорни между страните са обстоятелствата, че са обвързани с цитирания по – горе договор, определения лимит за м.декември 2016г. и сумите, с които е надвишен.

В о.с.з. и писмени бележки, не бяха оспорени твърденията на ищеца и представените от него справки, че това надвишаване на лимита касае предимно спешни случаи - два от общо 53 случая не са били спешнии. Няма спор, а и от данните по делото се установява, че заплащането на претендираната за м. декември 2016г. сума е отказано, не поради неосъществяване на дейностите или неприемане на отчетената дейност, а по причина превишаване на месечната стойност на определените средства.

При така установената безспорна между страните фактическа обстановка, съдът намира следното:

Съгласно разпоредбите чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016г. и чл.16,ал.2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4,ал.1 и ал.2 от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2016г. - при извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане по чл. 217, ал. 10 от Решението, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, в писменото уведомление до директора на РЗОК изпълнителят на БМП посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации.

Съдът се придържа към изразеното в мотивите си по т.д.№18/17. на СОС разбиране, че от прочита на тези разпоредби може да се направи извод, че в тези случаи дори не е необходимо да се аргументира искането. Това изискване изключва случаите на спешна диагностика и лечение, каквито основно са разглежданите случай, тъй като е невъзможно да се предвиди броят на спешните случаи, а така също и вида им. Налице е безусловно основание за корекция на утвърдения за ЛЗ бюджет, когато се касае за случаи на спешна диагностика и лечение.

Отделно – факт е , че Допълнителното споразумение, към договора, с което се определя лимитът за м. декември 2016г. е сключено на 23.12.2016г. – почти в края на месеца. Изпълнителят – изправен пред това да защити грижата за човешкото здраве е в обективна невъзможност да планира дейността си съобразно определения бюджет за този месец – чл.81Чл. 81. ⚖️ Практика (8) - 88 от Закона за наследството. 5. Висящите дела в съдилищата по обявени несъстоятелности и по даден предпазен конкордат се довършват по досегашния ред. 6. Препращанията в разни закони към текстовете на отменените с § 4 закони важат като препращания към съответните по съдържание текстове от настоящия закон. 7. Правилата за продължителността на давността и другите срокове, предвидени в настоящия закон, не могат да се прилагат към давностите и сроковете, които са започнали да текат при действието на стария закон, освен ако за завършването им по стария закон се изисква по-дълъг срок от оня, който е предвиден в настоящия закон. Заключителни разпоредби Параграф единствен. (Нов - ДВ, бр. 50 от 2008 г., в сила от 30.05.2008 г.) Пълномощията за учредяване, променяне или прекратяване на права върху имот, извършени преди 1 март 2008 г., запазват действието си. Преходни и Заключителни разпоредби КЪМ ЗАКОНА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА ТЪРГОВСКИЯ ЗАКОН (ОБН. - ДВ, БР. 83 ОТ 1996 Г.) 11. Измененията и допълненията в Закона за задълженията и договорите по този закон не се прилагат за сделките, които са сключени, на не са изпълнени до влизането му в сила. Преходни и Заключителни разпоредби КЪМ ЗАКОНА ЗА ЧАСТНИТЕ СЪДЕБНИ ИЗПЪЛНИТЕЛИ (ОБН. - ДВ, БР. 43 ОТ 2005 Г.) 23. Законът влиза в сила от 1 септември 2005 г. Преходни и Заключителни разпоредби КЪМ ЗАКОНА ЗА КОНЦЕСИИТЕ (ОБН. - ДВ, БР. 36 ОТ 2006 Г., В СИЛА ОТ 01.07.2006 Г.) 23. Законът влиза в сила от 1 юли 2006 г., с изключение на чл. 42, ал. 3 и чл. 58, ал. 4, които влизат в сила от датата на присъединяване на Република България към Европейския съюз. Преходни и Заключителни разпоредби КЪМ ГРАЖДАНСКИЯ ПРОЦЕСУАЛЕН КОДЕКС (ОБН. - ДВ, БР. 59 ОТ 2007 Г., В СИЛА ОТ 01.03.2008 Г.) 61. Кодексът влиза в сила от 1 март 2008 г., с изключение на: 1. част седма "Особени правила относно производството по граждански дела при действие на правото на Европейския съюз"; 2. параграф 2, ал. 4; 3. параграф 3 относно отмяната на глава тридесет и втора "а" "Особени правила за признаване и допускане изпълнение на решения на чуждестранни съдилища и на други чуждестранни органи" с чл. 307а - 307д и част седма "Производство за връщане на дете или за упражняване на правото на лични отношения" с чл. 502 - 507; 4. параграф 4, ал. 2; 5. параграф 24; 6. параграф 60, които влизат в сила три дни след обнародването на кодекса в "Държавен вестник". Преходни и Заключителни разпоредби КЪМ ЗАКОНА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА ГРАЖДАНСКИЯ ПРОЦЕС.... ЗЗД – длъжникът не отговаря, ако невъзможността за изпълнението се дължи на причина, която не може да му се вмени във вина.

Това означава, че искът за заплащане на сумата от от 26793лв. (двадесет и шест хиляди седемстотин деветдесет и три лева), представляваща стойността на извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД на пациенти по клинични пътеки за м. декември 2016г., е основателен в целия предявен размер – независимо, че два от общо 53 от процесните случая не са били спешнии. С оглед изхода от делото, на основание чл. 78, ал. 1Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК ответникът носи отговорност за направените от ищеца разноски, в размер на 1071,72 лв.

Мотивиран от тези съображения, съдът

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат 121858220, със седалище в гр.София, ДА ЗАПЛАТИ на МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- ТУТРАКАН АД, с ЕИК ЕИК118506069 следните суми: 26793лв. (двадесет и шест хиляди седемстотин деветдесет и три лева), представляваща стойността на извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД на пациенти по клинични пътеки за м. декември 2016г., незаплатено от НЗОК, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на иска до окончателното й изплащане; на 1071,72 лв. – разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

Силистренският окръжен съд, граждански състав, в открито заседание на осми ноември , две хиляди и седемнадесета година, в състав : Председател: Кремена Краева при участието на секретаря М.С. като разгледа, докладваното от председателя т.д. № 76 по описа на СОС за 2017 г.

Свързани дела: Решение №95/ 02.05.2018 ВТД № 109/2018 АпС Варна