Решение № 497/12.03.2020 ТД №1234/2019 СГС

Решение № 497/12.03.2020 ТД №1234/2019 СГС

Предявени са искове с правно основание чл. 79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД и евентуални по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД.

Ищец: „Специализирана болница за рехабилитация Банкя“ АД

„Специализирана болница за рехабилитация Банкя“ АД поддържа, че има сключен с ответника НЗОК договор № 22-2479/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, съгласно който има задължение да оказва здравна помощ на описаните лица / здравноосигурени/ за медицински дейности по подробно посочените клинични пътеки.

Поддържа, че на 20.05.2016г. е подписано Допълнително споразумение №3, с което се правят промени в ИД във връзка с приетото решение на Надзорния съвет на НЗОК от 29.03.2016г., прието поради неподписване на НРД за МД за 2016г., с което се преуреждат отношенията.

Поддържа, че през 2016г. е извършил и надлежно отчел медицинската дейност за болнична помощ, но ответникът НЗОК е приел и заплатил само част от нея. Твърди, че е спазил всички законови изисквания при предоставяне на медицинската помощ по описаните пътеки, така и по отчитане на дейността, както и че няма основание за отказ за плащане от страна на НЗОК по подробно изложените доводи, но въпреки това сумите са незаплатени.

Твърди, че незаплатена е надлимитна дейност за месеците октомври, ноември и декември 2016г. в общ размер на 110 618 лв., като дължимата сума за октомври по спецификация е 39664 лв., за ноември 2016г. – 52 322 лв. и за декември 2016г. – в размер на 18632 лв.

Излага подробни аргументи защо счита, че му се дължи претендираната сума, като претендира присъждането й като главница, ведно със законна лихва съответно в размер на 10389,77 лв. върху неизплатените суми за месец октомври за периода от 30.11.2016г. до 30.06.2019г., лихва в размер на 13 254,90 лв. – върху сумата, търсена за месец ноември 2016г., за периода от 30.12.2016г. до 30.06.2019г. и сумата от 4559,67 лв. върху сумата за декември, търсена като обезщетение за забава в размер на законната лихва за периода от 31.01.2017г. до 30.06.2019г.

В допълнителната искова молба от 17.09.2019г. излага подробни съображения във връзка с постъпилия отговор, като твърди, че част от клаузите на договора и допълнителните споразумения били подписани не поради постигнато съгласие, а при условия на липса на възможност да се договаря по тях, като прави изрично възражение за нищожност на описаните клаузи от договора и допълнителното споразумение поради противоречието им със закона / цитираните разпоредби на Конституцията и чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО, които са както следва - чл.20, т.5 и т.6Чл. 20. ⚖️ Практика (64) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Директорът на РЗОК: 1. представлява НЗОК на териториално равнище; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК; 3. (отм. - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) 4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) сключва, изменя и прекратява договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. (2) Директорът на РЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години стаж по специалността в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3) Длъжността по ал. 1 се заема въз основа на конкурс, проведен по реда на Кодекса на труда., чл.30, ал.2, т.1; чл.32, ал.4 и ал.13, т.6; чл.40, чл.41, чл.42, ал.1 и ал.З от Договор №22-4837/26.02.2015; чл.25, ал.1, т.5Чл. 25. ⚖️ Практика (2) (1) (Изм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Националната експертна лекарска комисия е юридическо лице на бюджетна издръжка към министъра на здравеопазването, със седалище София. (2) Националната експертна лекарска комисия се ръководи и представлява от директор, който заема длъжността въз основа на конкурс, обявен от министъра на здравеопазването. (3) (Нова - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) Директорът на НЕЛК се атестира на всеки три години от комисия, назначена от министъра на здравеопазването. Редът за провеждане на атестацията се определя с правилника по; чл.ЗЗ, ал.1, чл.34, ал.1Чл. 34. ⚖️ Практика (4) (1) (Отм. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) (2) Здравните изисквания за обектите с обществено предназначение, продуктите и стоките със значение за здравето на човека и дейностите със значение за здравето на човека, както и максимално допустимите нива на фактори на жизнената среда се определят с наредби на министъра на здравеопазването, доколкото с друг закон не е предвидено друго. (3) (Изм. - ДВ, бр. 24 от 2019 г., в сила от 01.07.2020 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 101 от 2019 г.) Здравните изисквания към лицата, работещи в детските заведения, социалните и интегрираните здравно-социални услуги за резидентна грижа, водоснабдителните обекти, предприятията, които произвеждат или търгуват с храни, бръснарските, фризьорските и козметичните салони се определят с наредба на министъра на здравеопазването., чл.37, ал.1, ал.2, ал.4, чл.39, ал.1, чл.43, ал.2, т.1 от Допълнително споразумение №3/2016.

В хода на съдебното производство поддържа исковите си претенции чрез процесуалния си представител – адв. Н. като претендира уважаването им и присъждането на разноски по списък.

Ответник: НЗОК

НЗОК е подал писмен отговор от 22.08.2019г. и допълнителен отговор от 23.10.2019г., като поддържа, че не се спори относно сключването на процесния договор и споразумението, но счита, че е налице финансова рамка съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2016г., и цитираните от него решение и договорни клаузи не се дължи заплащане на процесната медицинска дейност, тъй като същата е надлимитна. Същата излиза извън договорените стойности по Приложение № 2 към договора, т.е. той не е възлагал същите и не дължи плащане по тях.

Оспорва възражението за нищожност на клаузите, тъй като твърди, че договорът има характер на такъв в полза на трето лице, а не може да се предявяват чужди права без допуснато изрично овластяване, следователно и нарушаването на чужди права не би могло да обоснове недействителност на договорните клаузи.

Твърди, че е бил предвиден механизъм за коригиране на месечните стойности, но обвързан с налични финансови средства, което следва да установи ищецът.

В допълнителният отговор възразява по поисканите експертизи, като сочи, че са ненужни.

Оспорва и евентуалната претенция по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД, като твърди, че искът е недопустим, като субсидиарен, защото има сключен договор между страните.

В хода на производството оспорва исковете чрез процесуалния си представител – юрикс. К. като претендира отхвърлянето им.

Мотиви:

Съдът като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа страна следното:

Не се спори и се установява от представения с отговора на стр. 66 и следващите от делото договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки договор № 22-2479/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки между НЗОК и „С.Б.ЗА Р.– Б.“АД, към който са сключени следните допълнителни споразумения към него: №3 от 20.05.2016, №Б–6/17.09.2016г., №Б-7/18.10.2016г., №Б9/25.11.2016г., №Б-11/22.12.2016г. и Приложения №2 „Стойност на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“, че ответникът НЗОК, представляван от директора на Столичната ЗКО като възложител е възложил на ищцовото лечебно заведение да оказва на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, така както са описани в табличен вид / 7 на брой/, като съгласно чл.1, ал.2 от договора възложителят се е задължил да заплаща дейностите съгласно ПМС №94/24.04.2014г. на Министерски съвет за приемане на остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, Методиката за остойностяване, Методика за заплащане и НРД между НЗОК и БЛС от 29.12.2014г.

В чл.18 от договора е уговорено, че възложителят заплаща на изпълнителя договорената по чл.1, ал.1, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по клинични пътеки, както и вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия, до съответната стойност, определени по описания списък, утвърден с решение на НС на НЗОК РД-НС 04-61 от 10.06.2014г. В чл. 19, ал.1 са посочени конкретните цени по клинични пътеки в таблицата. В чл. 20 в т.1 до 6 са описани условията, при които се заплаща за всеки отделен случай, като по т.6 изискването е извършената и отчетена дейност по клинични пътеки да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение 2. В чл. 28 е уговорено, че възложителят заплаща дейността след представяне на описаните в т.1-3 документи, като в чл. 30, ал.1 е предвидено, че стойността се заплаща ежемесечно, след проверка на документите по чл. 28 и по чл. 52, ал.1, като в ал.2 на чл.30 са посочени четири хипотези, в които отчетните документи не се приемат, а именно ако сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42, отчитането е извън регламентирания в чл. 29 от договора срок / а именно по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността/, при липса на някой от задължителните отчетни документи и ако отчетните документи не са изготвени съобразно изискванията и реквизитите.

В чл. 32 е уговорено, че изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК форми оказаната за денонощие дейност, предмет на договора, като съгласно ал.11 на същата разпоредба, отчетената в ежедневно подавани отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка РЗОК изплаща на петия работен ден, следващ отчетния месец до изпълнителя месечно известие, съдържащо потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, както и отхвърлената такава. В чл.32, ал.13 са посочени основанията за отхвърляне на заплащане, включително и по т.6, ако дейността, надвишава стойността по чл. 42, който препраща към размера, определен в приложение №2. В чл.35 е предвидено, че плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на тези, за които е предвиден друг срок.

С допълнителното споразумение № 3/2016г. от 20.05.2016г. са увеличени клиничните пътеки на 11 на брой, като са изменени и препращанията към условията и е добавено решението и инструкцията, издадени от управителя на НЗОК по чл. 72, ал.10Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО. Съгласно чл.42, ал.4Чл. 42. ⚖️ Практика (35) (1) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Осигурителният доход, върху който се изчислява вноската, се установява по ведомости и други документи за изплатени или начислени, но неизплатени възнаграждения, по пенсионните картони, изплатените болнични листове, изплатените обезщетения за безработни и по данъчните декларации по Закона за данъците върху доходите на физическите лица. (2) Здравноосигурителната вноска не подлежи на данъчно облагане. (3) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) В годишната декларация по Закона за данъците върху доходите на физическите лица се отразяват платените през годината здравноосигурителни вноски и дължимите суми при годишното изравняване, ако има такива. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 105 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г.) Работодателите, общинските власти, ведомствата, възложителите и самоосигуряващите се са длъжни да предоставят на Националната агенция за приходите и на НЗОК необходимата информация по чл. 42, ал. 1 и 3. от договора отхвърлената за заплащане медицинска дейност на това основание, посочена в месечното известие, се заплаща по решение на Надзорния съвет на НЗОК. С допълнителното споразумение в чл. 39, ал.2 е предвидено, че в случаите на извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение №2 към договора, изпълнителят подава в сроковете по чл. 31, ал.10 писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи, като след анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП, възложителят има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по реда на ал. 2, при описаните критерии по т.1 и т.2. В ал.6 е предвидено извършването на проверка на цялата отчетена дейност от изпълнителя, като съгласно ал. 7 на същия чл. 39, след проверката възложителят изготвя доклад до управителя на НЗОК с мотивирано искане за корекции на стойностите, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. В чл. 40 е предвидено как се произнася НЗОК, като е предвидена възможност НЗОК да вземе решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности частично или напълно.

С допълнителното споразумение №Б-6 от 17.09.2016г., представено с отговора на ответника на стр.97 и следващите от делото като неразделна част е прието представеното Приложение № 2“Стойности и обеми на дейностите в болничната медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти“. Изменение на приложение №2 има и с допълнителното споразумение от 18.10.2016г., както и с това от 25.11.2016г. и Б-11 от 22.12.2016г., всички представени от ответника.

На стр. 25 и следващите от делото са представени заповед на директора на СЗОК № РД-18-115/20.01.2017г. за извършване на проверка в ищцовото лечебно заведение за периода април 2016г.-ноември 2016г., като е представен протокол от 21.01.2017г., в който е отразено, че е извършена описаната проверка на ИЗ и не са констатирани нарушения, което дава основание да бъдат предложени за изкупуване от СЗОК проверените общо 292 случаи на стойност 97 266,00 лв. Представено е решение №333/10.01.2020г. на ВАС, 5членен състав на ІІ колегия по адм. дело № 6284/2019г., с което е приета за неоснователна касационната жалба, подадена от Надзорния съвет на Н.З.К. (НЗОК), представляван от председателя и от НЗОК, срещу решение №1341/31.01.2019 г. по адм.дело №8647/2018 г. на тричленен състав на Върховния административен съд, шесто отделение, с което е обявена нищожността на решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6Чл. 59а. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В 30-дневен срок от влизането в сила на НРД, съответно на анекса по чл. 53, ал. 3 към НРД, лечебните заведения подават заявления в РЗОК за сключване на договор. (2) Документите, които се представят към заявлението за сключване на договор, се определят с НРД. (3) (Доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Националната здравноосигурителна каса, РЗОК и служителите им не могат да изискват от изпълнителите представяне на документи, както и да поставят условия, които не се съдържат в НРД освен в случаите по ал. 6 и по чл. 59, ал. 3, изречение второ. (4) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по чл. 54, ал. 9 срокът по ал. 1 започва да тече от деня на обнародването на решението на надзорния съвет на НЗОК в "Държавен вестник". (5) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Когато поради промени в действащото законодателство е необходимо сключване на допълнителни споразумения, заявленията по ал. 1 се подават в 30-дневен срок от влизането в сила на съответната промяна. (6) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) В случаите по чл. 54, ал. 8 лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през предходната година, подават заявленията по ал. 1 в срокове, определени с решение на надзорния съвет на НЗОК. от Закона за здравното осигуряване издадено от Надзорния съвет на Н.З.К., обн.ДВ, бр.25 от 31.03.2016 г. и решението на тричленния състав на ВАС е оставено в сила.

По делото е изслушано заключение на комплексна експертиза, изготвена от вещото лице Г.М. и вещото лице С.М., което се кредитира от съда като дадено обективно, безпристрастно и компетентно. Експертите са се запознали с материалите по делото и с документацията съхранявана в „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, като сочат, че са проучени и подробно разгледани 329 Истории на заболяване с дейности по Клинични Пътеки за процесните периоди 01.10.2016г. – 31.10.2016г., от 01.11.2016г. – 30.11.2016г., и от 01.12.2016г. - 31.12.2016г. Анализирали са електронния месечен отчет за дейност по Клинични Пътеки за процесните периоди, като данните в електронния отчет са сравнени с изискванията на алгоритъма на всяка една от клиничните пътеки за отчет на извършени дейности съобразно него – изпълнени и кодирани основни диагностични, основни терапевтични и други процедури, кодове по МКБ, основни оперативни процедури, както и на изискани от отчета атрибути: № на Клинична пътека, изпращаща диагноза, приемна диагноза, УИН на приемащ, код специалност, ИЗ – година и №, Дата на изписване, КП – изписваща, Анамнеза, Обективно състояние, Консултации, Терапия, Процедури. Според експертите се установява пълно съвпадение на отчетените основни диагностични, основни терапевтични и други процедури, кодове по МКБ за всички процесни Истории на заболяване, с изискванията за изпълнение на съответните Клинични пътеки. При документалната проверка на Историите на заболяване експертите са сравнили данните от електронния отчет с реалната информация в медицинската документация, като са анализирали и сравнили паспортните и медицински данни за всеки конкретен случай, извършена е проверка на наличието на първични медицински документи – направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение – медицинско направление бл. МЗ-НЗОК № 7; направление за хоспитализация; вкл. и информирано съгласие, и на извършените медицински дейности с отчетни документи, епикризи, резултати от медико-диагностични и образни изследвания, съобразно изискванията на конкретните клиничните пътеки. Според вещите лица се установява, че се касае за 329 пациента, лекувани в „С.Б.ЗА Р.– Б.“АД с предприети общо 329 хоспитализации, с попълнена и налична медицинска документация за процесните периоди. Установява се съвпадение между предоставените за проверка процесни истории на заболяването и данните в детайлни справки от РЗОК КП – НМС за „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД от 01.10.2016г. – 31.10.2016г., от 01.11.2016г. – 30.11.2016г., и от 01.12.2016г. – 31.12.2016г., като има пълно съвпадение по общ брой, ЕГН на пациент, дати на прием и изписване, номера на клинични пътеки, цени на клинични пътеки и номера на истории на заболяването.

За процесните периоди пациентите са лекувани по следните клинични пътеки: 254 ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ И РАННА РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ОСТРИЯ СТАДИЙ НА ИСХЕМИЧЕН И ХЕМОРАГИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ С ОСТАТЪЧНИ ПРОБЛЕМИ ЗА ЗДРАВЕТО 2 36,00 255 ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ И РАННА РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ИНФАРКТ НА МИОКАРДА И СЛЕД СЪРДЕЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ 1 36,00 263 ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕСТИ НА ПЕРИФЕРНА НЕРВНА СИСТЕМА 134 330,00 264 ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ПРЕЖИВЯН/СТАР ИНФАРКТ НА МИОКАРДА И СЛЕД ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ 4 482,00 265 ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕСТИ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЕН АПАРАТ 191 330,00

В резултат на извършената проверка, вещите лица от комплексната експертиза сочат, че всички медицински дейности, предмет на спора, са извършени съобразно изискванията на валидните към този момент клинични пътеки и са били част от предмета на действащия към процесните периоди договор. Медицинските дейности при всички 329 хоспитализации са надлежно документирани, съответно кодирани и електронно отчетени, като проверената медицинската документация отразява реално проведено лечение, съобразено с изискванията и алгоритъма на клиничните пътеки. Всички медицински дейности, посочени по код, название и брой в спецификациите за болнична медицинска помощ по договор № 22 – 2479/23.02.2015г. между страните за месеците: октомври, ноември и декември 2016г. са отчетени по електронен път съобразно действащите към момента методики. Всички 329 процесни случая са включени в отхвърлените за заплащане случаи в „Месечна справка за отхвърлени случаи по КП“. За процесния период от 01.10.2016г. до 31.10.2016г. е отхвърлена сума в размер на 39 664,00 лв. за 118 бр. случаи, в т.ч. всеки един случай, описан в таблица на стр. 5-9 от заключението, а за период от 01.12.2016г. до 31.12.2016г. е отхвърлена сума в размер на 18 632,00 лв. за 56 бр. случаи, в т.ч. всеки един случай, описан в таблица на стр. 10-11 от заключението. В заключението вещите лица представят в таблици за процесните месеци данните, като извлечения от процесните спецификации за болнична медицинска помощ, както следва:

За период от 01.10.2016г. до 31.10.2016г. КОД (КП) Название на дейността Брой случаи Единична цена в лева Всичко стойност в лева 254 Продължително лечение и ранна рехабилитация след острия стадий на исхемичен и хеморагичен мозъчен инсулт с остатъчни проблеми за здравето 30 36,00 1 080,00 263 Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система 40 330,00 13200,00 264 Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции 2 482,00 964,00 265 Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат 74 330,00 24 420,00 Обща сума в лева 39 664,00

Период от 01.11.2016г. до 30.11.2016г. КОД (КП) Название на дейността Брой Слу-чаи Единична цена в лева Всичко стойност в лева 255 Продължително лечение и ранна рехабилитация след инфаркт на миокарда и след сърдечни интервенции 10 36,00 360,00 263 Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система 68 330,00 22 440,00 264 Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции 1 482,00 482,00 265 Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат 88 330,00 29 040,00 Обща сума в лева 52 322,00

Период от 01.12.2016г. до 31.12.2016г. КОД (КП) Название на дейността Брой Слу-чаи Единична цена в лева Всичко стойност в лева 263 Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система 26 330,00 8 580,00 264 Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции 1 482,00 482,00 265 Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат 29 330,00 9 570,00 Обща сума в лева 18 632,00

Според вещите лица общите суми, включително като сбор от единична цена за всяка от видовете дейности съобразно регламентираната цена на клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, посочени във всяка една от спецификациите за болнична медицинска помощ за месец октомври, ноември и декември 2016 г., са вярно изчислени. Клиничните пътеки за спорните пациенти и цените им съответстват на отразените в процесните спецификации.

В отговор на задача 4 експертите сочат, че стойността на оказаната медицинска помощ от ищеца по съответните клинични пътеки на болни и пострадали пациенти е съответно: За месец октомври 2016г. Общо заявени случаи по КП – 657 броя на обща стойност 227 467,00 лв. Общо платени случаи по КП – 539 броя на обща стойност 187 803,00 лв. Общо неплатени случаи по КП – 118 броя на обща стойност 39 664,00 лв. За месец ноември 2016г. Общо заявени случаи по КП – 707 броя на обща стойност 244 344,00 лв. Общо платени случаи по КП – 549 броя на обща стойност 192 022,00 лв. Общо неплатени случаи по КП – 158 броя на обща стойност 52 322,00 лв. За месец декември 2016г. Общо заявени случаи по КП – 671 броя на обща стойност 231 971,00 лв. Общо платени случаи по КП – 615 броя на обща стойност 213 339,00 лв. Общо неплатени случаи по КП – 56 броя на обща стойност 18 632,00 лв.

Експертите сочат, че със сключване на Договор № 22 – 2479/23.02.2015г. и на Допълнително споразумение №3/2016г. между страните не са определени стойностите за месеците октомври, ноември и декември 2016г., а същите са определени за първи път в допълнителното споразумение № Б-6, приложение №2, Част Б от 17.09.2016г. и са коригирани с всяко последващо Допълнително споразумение, приложено към делото.

Според вещите лица всички надлимитни пациенти по процесните хоспитализации са здравноосигурени лица без изключение. Клиничните пътеки, по които тези лица са хоспитализирани и лекувани, попадат в основния пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК за 2016г. В подадената справка при документалната проверка, извършена в „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, няма пациенти от процесните, които да са приети по една клинична пътека и изписани по друга. Вещите лица сочат, че при документалната проверка е дадена справка за налични пациенти, приети и съответно изписани на същите дати, като процесните, за които е заплатено, като случаите са посочени в таблицата на стр. 13, отговор на задача 7. Сочат и че при справката не се установяват пациенти, изписани през предходен на процесните месеци, но отчетени през следващ месец.

По делото е изслушана и съдебно-техническа експертиза, изготвена от вещото лице П.К.П., депозирал заключение от 13.02.2020г., което се кредитира от съда като дадено обективно, безпристрастно и компетентно. Данните от експертизата са отразени и на приложения СД към същата, като вещото лице сочи, че е извършил проверка в РЗОК – София на място, като му била предоставена справка и данните, така както са описани и представени в табличен вид. В отговор на задачите експертът сочи, че всички дейности, които са надлимитни, са подадени надлежно по електронен път.

При така установената фактическа обстановка съдът достигна до следните правни изводи:

Настоящият съдебен състав намира, че е компетентен да разгледа и реши правния спор, тъй като същият произтича от сключен през 2015г. договор и допълнителни споразумение към него от 2016г. Институтът на административния договор е въведен в позитивното право с нормите на чл. 19аЧл. 19а. (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, само когато е предвидено в специален закон. (2) Административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации. (3) Административният договор се сключва в писмена форма и съдържа: страни, предмет и съдържание, дата на сключване и подписи на страните, ако друго не е предвидено в специален закон. Правила за сключване на административния договор-19ж от АПК, обн., ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г. Легалното определение за административен договор е закрепено в чл. 19аЧл. 19а. (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, само когато е предвидено в специален закон. (2) Административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации. (3) Административният договор се сключва в писмена форма и съдържа: страни, предмет и съдържание, дата на сключване и подписи на страните, ако друго не е предвидено в специален закон. Правила за сключване на административния договор от АПК, а именно в производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, когато е предвидено в закон. Съгласно ал. 2 от същия член, административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации. Съгласно разпоредбата на чл.45а, ал.4Чл. 45а. ⚖️ Практика (6) (Нов - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на този закон, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17. (2) Ако за сключването на административния договор в специален закон или подзаконов нормативен акт се изисква предварително съгласие или мнение на друг административен орган, договорът поражда действие, след като съответният административен орган даде съгласие или мнение в предвидената в закона форма. (3) Ако в установения в специалния закон срок другият административен орган не се произнесе, се прилага чл. 53 от Административнопроцесуалния кодекс. (4) Договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. За тях чл. 19б и чл. 19в от Административнопроцесуалния кодекс не се прилагат. от Закона за здравното осигуряване договорите, сключени между Н.З.К., съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... с физически или юридически лица, са административни договори, като тази нормата е приета с ДВ бр.77/2018г., в сила от 01.01.2019г. Нормите са материалноправни и действат занапред, поради което не са приложими към сключените преди приемането им договори, какъвто е и процесния, и затова спорът по изпълнението му се явява гражданскоправен и е от компетентността на настоящия съд, в който смисъл е налице и практика на смесени 5 членни състави на ВКС и ВАС, обективирана в определение № 3 от 19.01.2018 г. по адм. д. № 78/2017г. и мн. др.

По делото не се спори и се установи от събраните доказателства, че между ищеца и ответника НЗОК, представляван от директора на Столичната здравноосигурителна каса, е сключен процесния договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като по силата на чл. 18, ал.1, т.1 от същия ответникът като възложител се е задължил да заплаща извършената от ищеца и отчетена болнична помощ по клинични пътеки, като плащането съгласно чл.35 от договора се извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния.

Възникналото между страните правоотношение, освен от договора, се регулира още от разпоредбите на КРБ, 330, ЗЗД, 33, ЗБНЗОК 2016г, Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.З.К., Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 и следните решения на НС на НЗОК: № РД-НС-24- 1/29.03.2016г /известен като служебно НРД/, №РД-НС-04-11/17.01.2017г и №РД-НС-04- 20/13.02.2017г.

Видно от представените решения на ВАС и служебно е известно на съда, че Решение №11779/05.10.2017г, постановено по адм.д.№5798/17 по описа на ВАС, потвърдено с Решение № 2735/ 01.03.2018г. от петчленен състав на ВАС по адм.д.№13830/17 е обявена за нищожна Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.З.К., издадена от министъра на здравеопазването, а с решение №1341/31.01.2019 г. по адм.дело №8647/2018 г. на ВАС, потвърдено с Решение №333/10.01.2020г. на ВАС петчленен състав по адм. дело № 6284/2019 е обявено за нищожно решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59аЧл. 59а. ⚖️ Практика (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В 30-дневен срок от влизането в сила на НРД, съответно на анекса по чл. 53, ал. 3 към НРД, лечебните заведения подават заявления в РЗОК за сключване на договор. (2) Документите, които се представят към заявлението за сключване на договор, се определят с НРД. (3) (Доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Националната здравноосигурителна каса, РЗОК и служителите им не могат да изискват от изпълнителите представяне на документи, както и да поставят условия, които не се съдържат в НРД освен в случаите по ал. 6 и по чл. 59, ал. 3, изречение второ. (4) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по чл. 54, ал. 9 срокът по ал. 1 започва да тече от деня на обнародването на решението на надзорния съвет на НЗОК в "Държавен вестник". (5) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) Когато поради промени в действащото законодателство е необходимо сключване на допълнителни споразумения, заявленията по ал. 1 се подават в 30-дневен срок от влизането в сила на съответната промяна. (6) (Нова - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г.) В случаите по чл. 54, ал. 8 лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през предходната година, подават заявленията по ал. 1 в срокове, определени с решение на надзорния съвет на НЗОК., ад.6 от Закона за здравното осигуряване издадено от Надзорния съвет на Н.З.К., обн.ДВ, бр.25 от 31.03.2016 г. /т.нар Служебно НРД за 2016г.

Съдът намира, че не могат да бъдат възприети доводите на ищеца, че след като регламентацията е отменена от ВАС, включително и основната разпоредба, която се сочи от ответника като основание за отказ за заплащане на т.нар. надлимитна дейност, т.е. след като ВАС приема, че тази разпоредба е нищожна, то тя не поражда правни последици от датата на приемането си, а в случай, че вече е породила такива, то те следва да бъдат репарирани по съответен начин и че обявяването на този подзаконов нормативен акт за нищожен води автоматично до задължение на НЗОК да заплати в пълен обем извършената, отчетена, но незакупена от нея надлимитна медицинска дейност за болнична помощ за м. Октомври - декември 2016г. Независимо от отмяната на тези текстове, налице е регламентация на правата и задълженията на страните по сключения между тях договор, който има силата на закон за тях. В чл. 40 от сключения между страните договор е предвидено задължение за заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 "Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, като ал. 3 на чл.40 от договора сочи, че изпълнителят да не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. С аналогично съдържание е и текстът на чл. 42, ал. 1 от договора, който предписва, че стойността по финансово-отчетните документи не може да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в приложение № 2.

Съдът намира за неоснователни доводите, че клаузите, с които се регламентира в сключения договор като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по Приложение №2 са в противоречие с разпоредбите на Закона за здравното осигуряване и предвидените в него права на здравноосигурените лица, както и в противоречие с чл. 52, ал.1Чл. 52. ⚖️ Практика (43) от Конституцията на Република България. Съгласно горепосочената разпоредба на Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, като чл. 52, ал.2 от Конституцията повелява, че здравеопазването на гражданите се финансира при условия и по ред, определени със закон. Същевременно следва да се има предвид и разпоредбата на чл.4Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за здравното осигуряване, която посочва, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Съгласно чл. 35, ал. 1 т. 1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Разпоредбата на чл. 22, ал. 1Чл. 22. ⚖️ Практика (24) (1) (Предишен текст на чл. 22 - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г.) Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., изм. - ДВ, бр. 105 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., отм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) ЗЗО пък определя бюджета на НЗОК като основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства за задължителното здравно осигуряване. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58Чл. 58. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 5 от Закона за лечебните заведения, и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето. и сл. от ЗЗО. Нормата на чл. 4, ал. 1Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за бюджета на Н.З.К. за 2016 г. предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Здравното осигуряване се изгражда на фондов принцип, което означава, че паричните средства, които то набира, са от точно определени източници. Фондовата организация на здравноосигурителните средства намира бюджетен израз в наличието на отделен бюджет на съответния фонд и приемането му с отделен закон. Законът за бюджета на НЗОК представлява финансов план за разходване на средства. Има едногодишно действие, отразява налични средства и представлява финансов план за тяхното изразходване. Бюджетът на Касата, съгласно чл. 29Чл. 29. ⚖️ Практика (45) (1) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. (3) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за: 1. (изм. - ДВ, бр. 119 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г.) първична извънболнична медицинска помощ; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) дентална помощ; 4. медико-диагностични дейности; 5. (изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и лекарствени продукти за злокачествени заболявания за лечение в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински дейности; 5а. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г.) медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 6. болнична медицинска помощ; 6а. (нова - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 7. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД и плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването; 8. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) В случай, че проектът на Закон... ЗЗО е елемент от системата на осигуряването и здравната помощ. Средствата по бюджета на НЗОК могат да се използват само за дейностите, включени в предмета на правно регулиране на ЗЗО.

По отношение на противоречието с Конституцията, Конституционният съд е приел в Решение № 2/22.02.2007г. по конст.дело №12/2006г., че посочената разпоредба / чл.52, ал.1 от Конституцията/ гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, но чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът могат да бъдат определени, респ. са определяеми, а не са неограничени. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. КС приема, че съдържанието на Конституцията, съпоставено с оспорените разпоредби на Закона за бюджета на касата, тълкуван в контекста на Закона за здравното осигуряване, води до извода, че разпоредбите не са противоконституционни.

Съдът намира, че следва да се възприеме тълкуването на нормата на чл. 52, ал.1 от Конституцията, извършено от компетентния за това орган, а именно Конституционния съд, и да се приеме, че правото на здравноосигуреното лице да получи безплатна медицинска помощ не е неограничено, а се подчинява на определени със закон правила, а именно обхватът и обемът на същата могат да бъдат законово ограничени. Предвид горното, фактът че с процесните договорни клаузи на договора, сключен между страните, се въвежда стойностно ограничение на медицинската помощ, която да бъде финансирана от НЗОК спрямо конкретния изпълнител, не може да бъде възприет като противоречие на конституционната разпоредба на чл. 52, ал.1 от Конституцията и тези клаузи не са нищожни нито поради противоречие със закона / Конституцията и цитираните разпоредби/, нито поради нарушение на добрите нрави.

Следователно процесната претенция, предмет на делото, е неоснователна, макар да е за дейности, които не се спори, че са извършени, но за същите, както изрично посочва и ищецът е налице основание за отхвърляне на заплащането по смисъла на чл. 32, ал.3 от договора, т.е. безспорно е, че не е налице една от кумулативно уговорените по договора предпоставки, при която възниква правото за заплащането им. Следва да се има предвид, че настоящата претенция е за заплащане на процесната сума на договорно основание и поради това ищецът следва да установи, че са налице всички договорени като условия по договора предпоставки за заплащането й, а е безспорно, че е една от тях не е налице, а именно процесните суми са за извършена дейност на стойности, извън тези по Приложение №2 към договора, каквито по договора е уговорено, че не следва да се фактурират и не се заплащат, освен при изрично предвидената процедура, цитирана по-горе. НЗОК закупува медицинска помощ по чл. 55, ал. 2 т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, но в рамките на предварително определените обеми и в съответствие с бюджета на НЗОК. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци и за годината бюджет, коригиране на стойностите е възможно само в рамките на предварително определения бюджет. 3аплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. В случая има изрично предвиден ред, по който следва да се извършват корекции на предварително определените по месеци стойности, като основната предпоставка за увеличение на стойностите е съществуването на средства за закупуване на допълнителни дейности, а корекциите следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК. Съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за коригиране на същите, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност и по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.

Процесният договор ограничава заплащането на осъществена над предвидения в него лимит медицинска дейност само въз основа на отчетните документи, а осъществена над лимита по договора медицинска дейност /в т.ч. медицински изделия и лекарствени средства/ е предвидено също, че се заплаща, но по друг ред – с решение на Надзорния съвет на НЗОК /чл.42, ал.4 от договора/. Следователно договорът между страните свърза заплащането на извършената медицинска дейност над определените в него лимити с друг ред за заплащането й, като ограничение в това отношение не е единствено това да е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНОК за съответната година и да има решение на компетентния административен орган. В случая видно от приложените с исковата молба документи, а именно заповед № РД.18-115/20.01.2017г. и протокол № РД-18-115-1/21.01.2017г., съставен от контрольори в отдел „КМД“ при СЗОК, с който е констатирано, че няма нарушения и всички случаи за периода април – ноември 2016г. могат да се предложат за закупуване. Налице е и Решение № РД-НС-04- 11/17.01.2017г. НС на НЗОК, с което ответникът взима решение да изплати дължимата, но неизплатена медицинска помощ, представляваща надлимитна дейност за м. Април - м. ноември 2016г., но въпреки това сумите за месеците октомври и ноември 2016г. не са изплатени. Предвид гореизложените доводи съдът намира, че дължимата сума за октомври по спецификация е 39664 лв., а за ноември 2016г. – 52 322 лв., които са част от предмета на горецитираните протоколи и заповеди, следва да бъдат изплатени на ищеца, тъй като той е спазил изискванията на сключения договор и е налице процедурата, предвидена по него, за извършване на корекция, като тези суми са допълнително одобрени за разплащане. Предвид горното за същите претенцията му следва да бъде уважена и се присъди сумата от общо 91986 лв.

Доводите на ответника по отговора, че решението на НС на НЗОК било с отложено изпълнение съобразно параграф 9 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г.,т.е. да се изплатят в месеца, в който се осигурят средства, т.е. решението било под условие, е ирелевантно, тъй като решението касае 2017г., а към настоящия момент са изминали почти две години и би следвало НЗОК да е заделила и предвидила средства най-късно в бюджета си за следващата година за изпълнение на своето решение. Изпълнението на решението е отложено, но за момент, който вече е настъпил, а именно до изтичане на срока по параграф 9 от ПЗР на ЗБВЗОК за 2017г. и следователно вземането е изискуемо.

По отношение на сумата, претендирана за месец декември 2016г., обаче, която е в размер на 18 632 лв., съдът намира, че от ищеца по делото не се установи и не се твърди да е изпълнена уговорената между страните по договора процедура, изискваща след процедура, решение на административния орган за заплащането й. В случая има изрично предвиден в сключения между страните договор ред, по който следва да се извършват корекции на предварително определените по месеци стойности, като основната предпоставка за увеличение на стойностите е съществуването на средства за закупуване на допълнителни дейности, а корекциите следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК. Съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за коригиране на същите и да замести изискващото се решение на НС на НЗОК, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет и по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Доводите на ищеца, че след като дейността за м.Декември 2016г се заплаща през м. Февруари 2017г. то през м. Януари 2017г. когато е взето това решение тя все още не е била предмет на заплащане, но следва да се заплати, въпреки че не е предмет на процесното решение, тъй като се претендира на същото основание, са несъстоятелни предвид гореизложеното. За дейностите, които са надлимитни за месец декември 2016г. ищецът не установи да са налице кумулативните допълнително договорени в сключения между страните договор предпоставки, а именно да е налице решение на НС на НЗОК, а съдът не може да замести липсващото предвид факта, че се касае за преценка при условията на оперативна самостоятелност от административния орган. С оглед горното искът следва да бъде уважен частично за сумата от 91986 лв., представляваща плащанията за месеците октомври и ноември 2016г., но да бъде отхвърлен за сумата от 18 632 лв. за месец декември 2016г.

По отношение на претенцията за лихва за забава върху процесните суми, съдът намира, че претендираните такива са извън договорените като дължими по приложение №2 към договора, а са дължими след изпълнение на уговорената процедура, цитирана по-горе. Следователно за тези суми не важи правилото за изпадане в забава след 30-то число на месеца, следващ отчетния, тъй като са надлимитни и изискват допълнителни предпоставки като решението на НС на НЗОК. Следователно за задължението за заплащане на тези дейности не е приложим текста на договора, определящ изпадането в забава с изтичане на 30-то число на следващия месец, а предвид липсата на друг, конкретно уговорен срок, би следвало, за да се дължи обезщетение в размер на законнната лихва да има покана, за да изпадне ответника в забава. Независимо, че с решението на НС на НЗОК е определен срок, а именно съобразно параграф 9 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г.,т.е. да се изплатят в месеца, в който се осигурят средства, то същият не е фиксиран като конкретна дата и от доказателствата по делото не се установява надлежно конкретната дата, на която тази предпоставка е настъпила, за да се приеме, че ответникът е изпаднал в забава преди датата на исковата молба. Предвид горното и поради липса на доказателства, ангажирани от ищеца, установяващи конкретната дата на изпадане на ответника в забава за процесните суми, предвид липсата на покана и липсата на категорични данни за кой месец са предвидени средства в бюджета, то съдът намира, че акцесорната претенция за лихва за забава върху търсените главници в общ размер на 28 204,34 лв. е неоснователна и недоказана. Следва да се отбележи, че претенцията за лихва остана и недоказана по размер, тъй като въпреки изслушването на комплексна експертиза, включително съдебно-счетоводна по задачи, поставени от ищеца, заключение относно размера на законната лихва за забава няма, тъй като не е поискано от ищцовата страна.

Предвид отхвърлянето частично на иска за главница по чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, следва да се разгледа за отхвърления размер претенцията на ищеца по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД, основаваща се на твърдения за неоснователно обогатяване. Настоящият съдебен състав намира, че не са налице предпоставките за уважаване на иск по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД. Този иск е на разположение на страната, само когато тя няма друг иск, чрез който да защити правата си на основание договор, деликт, гестия или неоснователно обогатяване по чл. 55Чл. 55. ⚖️ Практика (18) Който е получил нещо без основание или с оглед на неосъществено или отпаднало основание, е длъжен да го върне. Не може да иска връщане онзи, който съзнателно е изпълнил един свой нравствен дълг. ЗЗД. Ако страната има на разположение такъв друг иск, то искът по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ ЗЗД е неоснователен. Този фактически състав е субсидиарен и предпоставя липса на договорно правоотношение между страните, установяването на обогатяване на ответника за сметка на обедняването на ищеца. По делото е безспорно, че между страните в процесния период, включително и за месец декември 2016г. е било налице валидно договорно правоотношение по сключения договор, което изключва имущественото разместване да е на плоскостта на неоснователното обогатяване, което е извъндоговорен източник на престация. В договора са уговорени конкретни предпоставки и условия, при които извършването на дейстност над установените с приложение №2 лимити, ще подлежи на заплащане, но самото осъществяване на такава дейност не може да се приеме, че поражда извъндоговорно задължение за ответника НЗОК. Дори и да са престирани средства, което остана неустановено, то със сигурност не е налице обогатяване на ответника, тъй като той само преразпределя бюджета на здравната каса, но не може да се приеме, че се е обогатил за сметка на ищцовото дружество. Престацията на ищцовата болница за надлимитните пациенти не е основание за извъндоговорна отговорност на ответника, поради което субсидиарния иск по чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД също следва да бъде отхвърлен за тази част.

С оглед изхода на спора, съдът намира, че разноски се следват на ищеца само за уважения размер на исковите претенции, а ответникът не е заявил искане за присъждане на разноски. От ищеца са направени разноски общо по списък в размер на сумата от 8952,89 лв., в които се включва адвокатско възнаграждение в размер на сумата от 2 200 лв., а ответникът е заявил възражение за прекомерност на същото. Предвид материалния интерес по делото, възлизащ общо на сумата от 138 822,34 лв., съобразно Наредба №1/2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения следващото се такова се определя по чл. 7, ал.2 т. 5 от същата по формулата 3530 лв. плюс 2% за горницата над 100 000 лв. Очевидно е, че възнаграждение в размер на 2 200 лв. не е над минималното и не е прекомерно. С оглед изхода на спора, а именно уважаване на претенции за сума общо в размер на 91 986 лв. и отхвърлянето им за разликата до пълния предявен размер от общо 138 822,34 лв., на ищеца следва да бъдат присъдени разноски съответно / приблизително 66,2%/, а именно в размер на сумата от 5926,81 лв.

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА Н.З.К., Булстат *******, с адрес – гр. София, ул.“*******,да заплати на „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, ЕИК *******, с адрес – гр. Б., ул.“*******, и със съдебен адрес *** – адв. Х.Н., на основание чл. 79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД на сумата от 91 986 лв. / деветдесет и една хиляди деветстотин осемдесет и шест лева/- главница, представляваща възнаграждение по договор № 22-2479/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за месеците октомври и ноември 2016г., ведно със законната лихва върху присъдената сума от датата на исковата молба – 28.06.2019г. до окончателното й изплащане, като ОТХВЪРЛЯ иска за главницата за разликата до пълния предявен размер от 110 618 лв., както и ОТХВЪРЛЯ исковете с правно основание чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД за присъждане на сумата от 28204,34 лв. / двадесет и осем хиляди двеста и четири лева и тридесет и четири стотинки/ - лихва, включваща сума в размер на 10 389.77, представляваща обезщетение в размер на законната лихва върху главница в размер на 39 664 лв. по спецификация за периода от 30.11.2016г. до 30.06.2019г.; сума в размер на 13 254.90лв., представляваща обезщетение в размер на законната лихва върху главница в размер на 52 322 лв. по Спецификация за дължима сума за оказана БМП по КП за м. Ноемвмри 2016г., за периода от 31.12.2016г. до 30.06.2019г.; сума в размер на 4 559.67, представляваща обезщетение в размер на законната лихва върху главница в размер 18 632 лв. по Спецификация за дължима сума за оказана БМП по КП за м. Декември 2016г., за периода от 31.01.2017г. до 30.06.2019г.,като неоснователни и недоказани.

ОТХВЪРЛЯ евентуалния иск с правно основание чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД, предявен от С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, ЕИК *******, с адрес – гр. Б., ул.“*******, и със съдебен адрес *** – адв. Х.Н., срещу Н.З.К., Булстат *******, с адрес – гр. София, ул.“*******, за сумата от 18 632 лв. /осемнадесет хиляди шестстотин тридесет и два лева/, представляваща надлимитни разходи за месец декември 2016г., като неоснователен и недоказан.

ОСЪЖДА на основание чл. 78Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК Н.З.К., Булстат *******, с адрес – гр. София, ул.“*******, да заплати на „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, ЕИК *******, с адрес – гр. Б., ул.“*******, и със съдебен адрес *** – адв. Хр. Н., сумата от 5926,81 лв. / пет хиляди деветстотин двадесет и шест лева и осемдесет и една стотинки/, представляващи съдебно-деловодни разноски за настоящата инстанция.

Решението подлежи на въззивно обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните. Да се връчат преписи от решението на страните.

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ-18, в публично заседание на двадесет и първи февруари през две хиляди и двадесета година в състав:

СЪДИЯ: МИРОСЛАВА КАЦАРСКА

При участието на секретаря ТАНЯ СТОЯНОВА и като разгледа докладваното от съдията т. д. № 1234 по описа за 2019г.