Решение №108/17.05.2018 ТД №28/2017 АпС Варна

Решение№108/17.05.2018 ТД №28/2017 АпС Варна

Производството е въззивно, образувано по жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 916 от 28.12.2017г. по търг.дело № 28/17г. по описа на Окръжен съд – Варна, с което е осъдена да заплати на „МБАЛ Света Марина“ ЕАД със седалище гр.Варна сумата 448 390лв., представляваща неизплатена главница за осъществени дейности през м.юни 2016г. по договори № 030811 от 25.02.2015г., № 031895 от 27.05.2016г. и № 032104 от 27.05.2016г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 13.01.2017г. до окончателното и изплащане и сумата 20 717.11лв., представляваща обезщетение за забава за периода от 01.08.2016г. до 13.01.2017г. на основание чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД във връзка с чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД, както и е осъдена да заплати направените по делото разноски в размер на 20 084.27лв.

Ответник: Национална здравноосигурителна каса

В жалбата се твърди че обжалваното решение е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Твърди че сключването на договор за оказване на медицинска помощ е предвидено в закона като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно задължение. Условията, при които той се сключва са лимитирани от разпоредбите на НРД, подписан от НЗОК и Българския лекарски съюз, респективно Българския зъболекарски съюз. Излага че няма спор между страните, че дейността е извършена от лечебното заведение без нарушения по медицинската част, а спорът между страните се заключава в приложимостта на ограничения при заплащането на извършената от изпълнителя дейност над определените стойности, посочени в приложение № 2 към договора. Сочи че такива ограничения в процесните договори /чл.20 т.6, чл.40 ал.2 и чл.42 ал.1/ са законосъобразни и не са нищожни, какъвто е изводът на окръжния съд. Излага, че съдът е допуснал грешка при тълкуването на нормативната уредба и на процесните договори.

Твърди че още в чл.1 ал.2 от договорите е посочено, че с подписания договор възложителят се задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно НРД, където отново са поставени ограничения при заплащането на медицинската помощ, а в ал.3 на същия член е посочено че изпълнителят осъществява дейността си в рамките на бюджета на НЗОК. Твърди че с приемането на становището че нормите в договорите, с които се определят бюджетите на лечебните заведения и задължението да ги спазват, са незаконосъобразни, ВОС е пренебрегнал разпоредбите на Конституцията, ЗЗО, Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и Закона за бюджета на НЗОК за 2016г. Твърди че това е дейност, която е нормативно определена и регулирана. Твърди че противно на приетото от съда, правото на пациентите за медицинска помощ е гарантирано и осигурено, като НЗОК заплаща за тяхното лечение по реда определен в нормативната уредба и подписаните договори с лечебните заведения. Оспорва приетото от съда, че липсва равнопоставеност и че не е гарантирано правото на достъп до медицинска помощ при достигане на определените в приложение № 2 месечни стойности. Твърди че съгласно разпоредбата на чл.35 ал.1 т.1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. имат право, но в рамките гарантирани от бюджета на НЗОК.

Излага, че въпрос на управленско решение е как ще се разходват възложените от НЗОК средства. Сочи че в закона е предвидена възможност за създаване на листа на чакащите по отношение на оказване на помощта, заплащана от НЗОК и лечебното заведение има пълната възможност така да организира приемите на пациенти, че да се вмести в определените му месечни стойности на договора. Сочи че не всички приеми са спешни, една част са планови и същите могат да бъдат планирани във времето, съобразно наличния бюджет. Сочи че приходите от НЗОК не са единствените приходи на лечебното заведение, от които да зависи организацията на дейността му. Поради което и не е необходимо да се отказва на пациента оказване на медицинска помощ, при условие, че лечебното заведение разполага и с други средства и механизми за контролиране на разходите си. Твърди че обхватът и обемът на гарантираните на осигурените лица здравни дейности не е неограничен, а определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, така както изрично е посочено в чл.4 ал.1Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от ЗЗО.

Сочи че в чл.52 ал.1Чл. 52. ⚖️ Практика (43) от КРБ е регламентирано че медицинската помощ се осъществява по ред определен със закон, какъвто е ЗЗО. Твърди че чл.29Чл. 29. ⚖️ Практика (45) (1) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. (3) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за: 1. (изм. - ДВ, бр. 119 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г.) първична извънболнична медицинска помощ; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) дентална помощ; 4. медико-диагностични дейности; 5. (изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и лекарствени продукти за злокачествени заболявания за лечение в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински дейности; 5а. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г.) медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 6. болнична медицинска помощ; 6а. (нова - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 7. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД и плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването; 8. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) В случай, че проектът на Закон... от ЗЗО предвижда ежегодно приемане на бюджет на НЗОК, с който се определят задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетната класификация. Твърди че на основание чл.29Чл. 29. ⚖️ Практика (45) (1) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. (3) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за: 1. (изм. - ДВ, бр. 119 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г.) първична извънболнична медицинска помощ; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) дентална помощ; 4. медико-диагностични дейности; 5. (изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и лекарствени продукти за злокачествени заболявания за лечение в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински дейности; 5а. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г.) медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 6. болнична медицинска помощ; 6а. (нова - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 7. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД и плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването; 8. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) В случай, че проектът на Закон... от ЗЗО бюджетът на касата е елемент от системата на здравното осигуряване и оказването на здравната помощ. Твърди че последиците от превишаване на определените стойности на разходи са уредени в сключените между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ индивидуални договори. Твърди че НЗОК е орган на бюджетна издръжка и като такъв му се отпускат финансови средства от републиканския бюджет и има финансова рамка, определена от ЗБНЗОК. НЗОК гарантира на задължително осигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. В този смисъл твърди че РЗОК дължи плащане само на договорените стойности и обеми дейности.

Излага, че в чл.33 и следващите от договорите са установени правила и рамки, в които НЗОК може да закупува от изпълнителя дейности по оказване на болнична помощ от сметка на бюджета на НЗОК. Излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, защото надвишава обема на медицинските дейности, предмет на договора, които НЗОК като страна по договора не е приела да финансира. На следващо място твърди, че съдът не е обсъдил значението на типовите договори, както и че в тях се обективират постигнатите с НРД договорености между НЗОК и БЛС, като същевременно те се утвърждават от управителя на НЗОК едва след съгласуването им с председателя на УС на БЛС, с което е постигната двустепенна обезпеченост на участието и охраната на интересите на лечебните заведения чрез БЛС като тяхна съсловна организация. Сочи че значението на типовите договори е чрез тях да се постигне и гарантира прилагането на заложените законови медицински и финансови изисквания на НРД, ЗЗО и ЗБНЗОК. Сочи че не съществува нормативна възможност отделното лечебно заведение да договаря самостоятелно и индивидуално определени условия единствено и само за себе си за закупуване на медицинска помощ от НЗОК, при условие, че нормативната уредба предвижда подписваните с лечебното заведение договори да са типови, като идеята е всички лечебни заведения да са поставени пред равни условия при закупуване на болнична медицинска помощ, да е съблюдаван принципа на равнопоставеност в чл.5 т.6Чл. 5. ⚖️ Практика (40) Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на: 1. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) задължително участие при набирането на вноските; 2. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК; 3. солидарност на осигурените при ползването на набраните средства; 4. отговорност на осигурените за собственото им здраве; 5. равнопоставеност при ползването на медицинска помощ; 6. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) самоуправление на НЗОК; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ; 9. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 10. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ; 11. (предишна т. 8, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи. Раздел II. Национална здравноосигурителна каса от ЗЗО.

Твърди че съгласно чл.3 т.2Чл. 3. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) Доброволното здравно осигуряване е дейност по поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки срещу заплащане на премии, въз основа на застрахователни договори. Глава втора. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ Раздел I. Общи разпоредби от сключените договори възложителят има задължението да заплаща определените с решението обеми и цени на извършената и отчетена болнична помощ. Твърди че в приложение № 2 към договорите са уговорени са определени месечните стойности за дейностите, които НЗОК ще закупи, подписано от представляващия лечебното заведение и задължително за него. Твърди че исканото заплащане на суми над определените в приложение № 2 на анекса и договора не кореспондира с договорените условия и законовите изисквания. Твърди че фактурираните суми за осъществената болнична помощ на пациенти над стойностите, договорени в приложение № 2 към договора не са дължими на годно правно основание. Моли съда да отмени обжалваното решение и да постанови друго, с което предявения срещу касата иск да бъде отхвърлен изцяло. Претендира направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител, поддържа жалбата и моли съда да я уважи.

Ищец: „МБАЛ Света Марина“ ЕАД

Насрещната страна по жалбата „Многопрофилна болница за активно лечение Света Марина“ ЕАД, в срока по чл.263 ал.1Чл. 263. ⚖️ Практика (17) (1) След като приеме жалбата, съдът изпраща препис от нея заедно с приложенията на другата страна, която в двуседмичен срок от получаването им може да подаде отговор на жалбата. За отговора се прилагат съответно разпоредбите на чл. 259, ал. 2 - 4, чл. 260, т. 1, 2, 4 и 7 и от ГПК е депозирала писмен отговор на подадената от НЗОК въззивна жалба, в която изразява становище за нейната неоснователност и моли съда да потвърди решението на първоинстанционния съд. Претендира направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалните си представители, моли съда да потвърди обжалваното решение.

Мотиви:

Въззивният съд, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:

Предявен е осъдителен иск с правно основание чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД от „Многопрофилна болница за активно лечение – Света Марина“ ЕАД срещу НЗОК за сумата общо 448 390лв., претендирана като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.юни 2016г. по договори както следва: № 030811 от 25.02.2015г.; № 031895 от 27.05.2016г. и № 032104 от 27.05.2016г. и за сумата 20 717.11лв., претендирана като обезщетение за вреди от забава в плащането за периода от 01.08.2016 до 13.01.2017г.

Не е спорна между страните пред въззивната инстанция фактическата обстановка по делото, а именно: Между НЗОК и „МБАЛ – Св.Марина“ ЕАД са сключени: договор № 030811 от 25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение от 27.05.2016г. и анекс от 22.06.2016г., договор № 031895 от 27.05.2016г. за извършаване на амбулаторни процедури и договор № 032104 от 27.05.2016г. за извършване на клинични процедури. Не е спорно че през м.юни 2016г. от страна на „МБАЛ – Св.Марина“ ЕАД е налице надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки, включително за вложени медицински изделия и извършени амбулаторни и клинични процедури по посочените три договора. От приетото като доказателство по делото заключение на комлексната съдебно-счетоводна и медицинска експертиза, въззивният съд приема за установено, че към 31.12.2016г. в счетоводството на въззиваемото дружество са налице вземания от РЗОК Варна в общ размер на сумата 448 852лв., формирана от вземания по посочени от експертите фактури по трите договора, като е установено, че във всички фактури са включени дейности: клинични пътеки, медицински изделия, амбулаторни процедури, клинични процедури, извършени през м.юни 2016г. Не е спорно между страните, че от страна на РЗОК Варна не са констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицински дейности за 2015г. и Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. за извършената и отчетената от болницата дейност за м.юни 2016г., както и че извършената и отчетената през м.юни 2016г. дейност е проверена и потвърдена от НЗОК /РЗОК – Варна. Не е спорно че исковата сума за главницата е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури по посочените три договора за м.юни 2016г. Приложимите нормативни актове са: ЗБЗОК за 2016г. /отм./, решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. В действащите от 01.04.2016г. решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. са предвидени възможности за увеличаване на месечната стойност, като в този случай следва да се направи писмено заявление до директора на РЗОК в сроковете за отчитане за това /чл.221 ал.8 от решението, чл.16 ал.2 от правилата/. В този случай, Надзорния съвет на касата може да реши да изплати извършените над определените месечни стойности дейности и да ги покрие от резерва.

С оглед на така изложеното въззивният съд намира, че претенцията на ищеца, представляващи стойността на извършени от болницата разходи за лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури за м.юни 2016г. над стойността на договорените в приложение № 2 към договора стойности за месеца са основателни.

Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Действително, задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г. На основание чл.32 ал.13 т.6 от сключения между страните договор основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл.42 от договор. Съдът с оглед правомощията си, визирани в т.1 на ТР N/2013 г. на ОСГТК на ВКС, по приложението на императивни правни норми намира, че тези разпоредби на договорите са нищожни като противоречащи на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО, на основание чл.26 ал.1 пр.1Чл. 26. ⚖️ Практика (26) (Ал. 1 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожни са договорите, които противоречат на закона или го заобикалят, както и договорите, които накърняват добрите нрави, включително и договорите върху неоткрити наследства. Нищожни са и договорите, които имат невъзможен предмет, договорите, при които липсва съгласие, предписана от закона форма, основание, както и привидните договори. Основанието се предполага до доказване на противното. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 30 от 1990 г.) (Ал. 4 изм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) Нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона или когато може да се предположи, че сделката би била сключена и без недействителните и части. от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити. След като е сключен договор между болница и здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични пътеки и дейности, в рамките на лимитите за тях. Тези разпоредби са в противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор.

Съдът намира, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора е изрично въведено е изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ - чл.5 от договора. – т.т. 1,2, изрично в т.8 - до разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл.5 т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.

Следва да се изложи, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи между които и осигуряване на качествена здравна помощ, като в процесния случай, въззиваемото дружество при провеждане на леченията в разглежданите случаи е изхождало именно от този принцип в съответствие с критериите за добра клинична практика. Предвид изложеното съдържание на сключения договор, следва да се направи извод, че извършените над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на неговите задължения по договора. За това лечебното заведение се явява изправна страна по същия и следва да бъде възмездено за извършената престация - предмет на исковата претенция.

В допълнение на изложеното по-горе, следва да се посочи, че единственото направено възражение за неоснователност на претенцията - надвишаването на лимита с извършените дейности, е в ярко противоречие с целите, респективно, с предмета на сключения между страните договор. Освен това, определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода - т.е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената от възложителя прогноза /при признати от последния извършени дейности по клинични пътеки/. Но за процесния период фактически дори и не се установява отклонение от лимитираната стойност на дейностите. Това е така, понеже анексите към договорите, с които се определя лимитът за м.юни 2016г. са сключени на 22.06.2016г. – почти в края на месеца, или в края на периода. Следователно, до посочената дата същият е бил без определен лимит на дейностите, поради което е бил и в невъзможност да планира извършването на неспешните медицински дейности, например в последващ отчетен период.

С оглед на изложеното, въззивният съд намира, че са налице предпоставките и основанията за корекция на утвърдения за лечебното заведение бюджет за м.юни 2016., предявеният осъдителен иск е основателен и следва да бъде уважен, а обжалваното решение потвърдено. На основание чл.78 ал.8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК и направеното искане и съобразно изхода на спора в полза на въззиваемата страна следва да бъдат присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на сумата 300лв., определено от съда съобразно чл.25 ал.2 от НЗПП.

Р Е Ш И:

ПОТВЪРЖДАВА решение № 916 от 28.12.2017г. по търг.дело № 28/17г. по описа на Окръжен съд – Варна.

ОСЪЖДА Национална Здравноосигурителна каса със седалище гр.София, адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“ № 1, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Света Марина“ ЕАД със седалище гр.Варна, ЕИК 103562052, сумата 300лв. /триста лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение за въззивна инстанция на основание чл.78 ал.8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ при условията на чл.280 ал.1 и ал.2Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ:

ОСОБЕНО МНЕНИЕ

На докладчика по делото съдия Дарина Маркова

Не съм съгласна с извода на мнозинството от състава на съда, за основателност на иска срещу НЗОК за исковите суми, представляващи стойности на извършена дейност над договорените между страните стойности по следните съображения:

Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договори за извършване на амбулаторни и клинични процедури. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г. На основание чл.37 ал.1 от сключения между страните договор, /със съдържание съобразно допълнителното споразумение от 27.05.2016г./, изпълнителят не може да отчита с финансово отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл.36 ал.2, идентични са разпоредбите на чл.41 ал.1 и чл.28 ал.1 от другите два договора.

С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК за 2016г. е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащи характер на административен договор. На основание чл.199 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК, НЗОК закупува медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО в рамките на предварително определените в решението обеми и в съответствие с бюджета на НЗОК.

Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително определения бюджет. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Чл.221 от решението изрично разписва реда, по който следва да се извършват корекции на предварително определените по месеци стойности, като основната предпоставка за увеличение на стойностите е съществуването на средства за закупуване на допълнителни дейности, а корекциите следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК. Съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.

АПЕЛАТИВЕН СЪДИЯ:

Гр.Варна, 17.05.2018г.

Варненският апелативен съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно заседание на седемнадесети април през две хиляди и седемнаде

ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ

ЧЛЕНОВЕ: ДАРИНА МАРКОВА, ЖЕНЯ ДИМИТРОВА

При участието на секретаря Десислава Чипева

Като разгледа докладваното от съдията Дарина Маркова в.търг.дело № 113 по описа за 2017