Решение № 59/25.05.2011 АД № 22/2011 АС Видин

РЕШЕНИЕ № 59/25.05.2011 АД № 22/2011 АС Видин

Оспорване на Писмена покана по КП № 26, 27, 308

Оспорване на Писмена покана по КП № 26, 27, 308

Оспорване на Писмена покана по КП № 26, 27, 308

Решение № 59 от 25.05.2011г., Административен съд - Видин, І-ви адм. състав, адм.д.№ 22/2011г.

Със Заповед № РД-09-311/07.07.2010г. на Директора на РЗОК-Видин, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО било наредено да бъде извършена пълна медицинска и финансова проверка на жалбоподателя по отношение на непосредствения контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията; на извършената и отчетена дейност по КП за месеците април и май 2010г. съгласно ЗЗО, НРД 2010г. и Приложение № 18 към него и на декларираните обстоятелства, съгласно Декларация за наличие в ЛЗБП на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване.

Проверката била извършена на 09.07.2010 г., видно от изготвения констативен протокол, подписан от проверяващите и изпълнителния директор на жалбоподателя, при която били констатирани неоснователно получени суми по четири случая по КП 26, неоснователно получени суми по тридесет и пет случая по КП 27/ , неоснователно получени суми по шест случая по КП 33 и неоснователно получени суми по осемнадесет случая по КП 96, с подробно описани нарушения.

На 20.07.2010г. проверяващият лекар-контрольор издал и протокол за неоснователно получени суми № 254-1, в който посочил, че с констатираната като неоснователно получена сума в размер на 28 426 лева е нанесена щета на НЗОК/РЗОК и същата следва да бъде възстановена.

Жалбоподателят: с възражение от 26.07.2010г. до Директора на РЗОК-Видин оспорил направените констатации. Последвала процесната Писмена покана на Директора на РЗОК-Видин, с която за отчетена дейност по КП № 26 за 2 случая – ИЗ №№ 4469/2010 и 4679/2010, при единична стойност на КП 642 лева, било прието, че за първия нямало изпълнени критерии за хоспитализация поради липса на хистологичен резултат, с оглед оскъдно взет материал от стомаха, а за втория случай няма възражение; за отчетена дейност по КП № 27 за 8 случая – ИЗ №№ 3471/2010, 3751/2010, 3780/2010, 3822/2010, 4630/2010, 5833/2010, 5934/2010, 5306/2010, при единична стойност на КП 308 лева, липсвали критерии за хоспитализация по тази КП и процедурите можело да бъдат направени и в амбулаторни условия, като високоспециализирани медицински дейности, за които има сключени договори на територията на РЗОК-Видин и за отчетена дейност по КП № 96 за 15 случая – ИЗ №№ 3779/2010, 4523/2010, 3697/2010, 4487/2010, 3696/2010, 4102/2010, 3702/2010, 4606/2010, 4648/2010, 4419/2010, 3901/2010, 4042/2010, 4988/2010, 5797/2010, 4981/2010, при единична стойност на КП 666 лева, няма отбелязване в поканата, какво конкретно е нарушението, а единствено се отразява че по тези случаи няма възражения.

Констатира се че за втория случай по КП № 26 - ИЗ № 4679/2010 в поканата не са посочени мотиви, но за такива в констативния протокол са отразени: В ИЗ няма приложена медицинска документация за усложнено и/или неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ и че случая некоректно е бил отчетен по КП 26 - нарушение на чл.29, т.1, т.2, чл.204, предложение „първо” и чл.205, т.6, б.”а”, б.”б” от НРД 2010 във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО ; че за три случая от КП №27 лицата са били хоспитализирани през месец март 2010 г. - ИЗ №№ 3471, 3751 и 3780, а за всички случаи в констативния протокол е отразено, че не са спазени индикациите за хоспитализация, посочени в съответната клинична пътека, а именно: - извършване на диагностична ендоскопска процедура с щипкова или бримкова биопсия/ при стриктури четкова биопсия/, - извършване на терапевтична процедура с неголям обем и сложност-необходимост от декомпресия или екстракция на чуждо тяло, - ендоскопско лечение на варици и хемероиди на ректума, като в случаите на извършване на диагностични процедури към ИЗ се посочват причините за необходимостта от провеждане на тези процедури в болнични условия - нарушение на чл.204, предложение „първо” и чл.205, т.6, б.”а” от НРД 2010 във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО , а пък за случаите по КП № 96 в констативния протокол е посочено, че от приложения доказателствен материал липсват индикации за хоспитализация по КП, а именно: анамнестични данни и обективни критерии за заболяването, характерен рентгенов или КТ-образ и /или ендоскопска диагноза, при изключване на други диагнози и които да са в подкрепа на поставената окончателна диагноза – нарушение на чл.204, предложение „първо” и чл.205, т.6, б.”а” от НРД 2010 във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО .

Към административната преписка са приложени: сключеният от жалбоподателя Договор № РД-29-05-0251 от 29.01.2010г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и медицинската документация във връзка с посочените в поканата случай и извадка от Приложение № 18 към НРД 2010г. - КП 26, КП 27 и КП 96.

По делото са назначени и две съдено-медицински експертизи. Едната изготвена от специалист „гастроентеролог”, отговорил на поставените въпроси във връзка с КП 26 и 27 и втората, изготвена от специалист „пулмолог”, отговорил на поставените въпроси във връзка с КП 96.

Съдът приема и кредитира заключението на специалиста „гастроентеролог”, неоспорено от страните, като компетентно и обстойно изготвено, с изключение на втория случай по КП 26 дотолкова, доколкото вещото лице е участвало в лечебно-диагностичния процес /в доболничната помощ/. Съгласно заключението на специалиста „гастроентеролог” всички болни са били хоспитализирани правилно, съобразно изискванията по клиничните пътеки и адекватно извършените ендоскопски изследвания. Вещото лице посочва, че на практика гастроскоп и колоскоп има само в МБАЛ „Св.Петка” и тъй като в доболничната помощ няма къде да се осъществяват посочените дейности, пациентите правилно са били насочени за хоспитализация.

Съдът приема и кредитира изцяло заключението на специалиста „пулмолог”, неоспорено от страните, като компетентно и обстойно изготвено. Съгласно заключението на специалиста „пулмолог” при три случая – ИЗ 3779, ИЗ 3702 и ИЗ 4042 е налице непълен пакет от условия за покриването на КП 96 и не са били покрити изискванията на клиничната пътека. За останалите случаи вещото лице посочва, че диагностично-лечебния алгоритъм на КП 96 е бил изпълнен.

Мотиви:

При така установената фактическа обстановка Съдът намира от правна страна следното: Жалбата е допустима, тъй като се обжалва индивидуален административен акт – писмена покана за възстановяване на неоснователно получена и подлежаща на възстановяване сума и е подадена от субект имащ правен интерес от обжалване. Разгледана по същество същата се явява частично основателна по следните съображения:

Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ , в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът не дава дефиниция на понятието „липса на правно основание”, поради което и предвид препратката направена в поканата към чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО /съгласно които НРД съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... и условията и реда за оказване на помощта по т.2/ се налага извода че следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор между РЗОК и изпълнителя на болнична помощ и изискванията на НРД 2010. От своя страна и чл. 261 от НРД 2010 визира, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Следователно, следва да се приеме, че „липса на правно основание” бихме имали когато е налице погрешно, недостатъчно или излишно лечение. В случая сме изправени пред административен акт издаден на горните основания, от директора на РЗОК Видин в рамките на неговата компетентност и в изискуемата писмена форма, при спазване на процедурата визирана в закона. Съдът не споделя твърденията на жалбоподателя, че атакуваният акт е немотивиран. Съгласно трайната съдебна практика мотивите на административния акт може да се съдържат както в обстоятелствената му част, така и в друг документ от административната преписка по която е бил издаден и който документ е елемент от развилото се производство. В настоящия случай оспорената покана е мотивирана, като освен отразеното в нея е направено и препращане към съставеният констативен протокол от 09.07.2010г. - послужил за основание при издаването й и чието съдържание, визиращо фактическите елементи на отделните случаи е възприето изцяло. Доколкото в тях е направено пълно, точно и ясно описание на допуснатите нарушения, т. е. на необходимите и достатъчни релевантни юридически факти породили правото на административния орган да издаде процесната покана, то не е налице липса на мотиви, която да затрудни или възпрепятства правото на защита на жалбоподателя, респективно да дава основание за отмяна на атакуваната покана.

Предмет на установяване в настоящото производство, както бе посочено и по-горе, е дали жалбоподателят е получил суми без правно основание за всеки от случаите, визирани в процесната покана.

По КП 26 за първия случай – ИЗ 4496/2010г. административния орган е приел, че е налице липса на критерии за хоспитализация - неизпълнена диагностична процедура и непоставяне на окончателна диагноза. Видно от КП 26, както и вещото лице отразява, са налице индикации за хоспитализация. Същите представляват соматичното състояние на болния, преценяват се от приемащия лекар и към този момент нямат отношение към диагностичната процедура, част от алгоритъма по съответната КП. Обстоятелството пък че липсва хистологичен резултат, поради оскъдно взет материал от стомаха не е равнозначно на неизвършено изследване, включено в основните диагностични процедури, за да се счита, че КП не е изпълнена и че изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание. Видно пък от епикризата има отразена окончателна диагноза, в т.ч. и придружаващи заболявания. По отношение на втория случай – ИЗ 4679/2010, обстоятелството че няма приложена медицинска документация, не означава че въпросния пациент не е имал индикации за хоспитализация, като посочения пропуск не се отразява на алгоритъма на съответната КП при наличие на анамнестични данни за хоспитализация – неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване. Освен това некоректното отчитане, както е посочил и административния орган, не е липса на правно основание, което пък от своя страна да е предпоставка за възстановяване на сумите. Изложените съображения налагат извода, че посочената в поканата сума на стойност 1 284 лева по КП 26 не се явява неоснователно получена и поканата в тази й част като незаконосъобразна ще следва да бъде отменена.

По отношение на случаите по КП 27 административният орган е счел, че липсват критерии за хоспитализация, тъй като процедурите биха могли да бъдат направени и в амбулаторни условия като високо специализирани дейности, за които има сключени договори на територията на РЗОК-Видин. За три случая – ИЗ №№ 3471, 3751 и 3780, лицата са били хоспитализирани през месец март 2010 г., които случаи излизат извън предмета на проверката /отчетената дейност за периода месец април и май 2010г./ и съответно заплатените по представените фактури суми. Само на това основание, без да се разглеждат случаите по същество, поканата като незаконосъобразна подлежи на отмяна. За останалите случаи, видно от заключението на вещото лице и алгоритъма на клиничната пътека са налице индикации за хоспитализация, с което няма основание да се приеме, че изплатените суми са без правно основание. НЗОК е финансиращ, а не медицински орган и след като в договора на жалбоподателя е включена КП 27, ирелеватно се явява обстоятелството, че на територията на РЗОК-Видин има сключени договори с други изпълнители, които могат да извършват процедурите в амбулаторни условия. Наред с горното, необходимостта от извършване на дадено изследване се преценява от лекуващия лекар, с оглед обективното състояние на пациента. Ето защо няма и изискване, което да налага документирането на причината за необходимостта от извършване на дадено изследване, включено в алгоритъма на КП. Едно такова разрешение би влязло в противоречие и с основните задължения на лекарите и основните принципи регламентирани в чл.81Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето и чл.4Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за здравното осигуряване. Изложеното налага извода, че и по отношение на тези случаи процесната покана като незаконосъобразна ще следва да бъде отменена.

Във връзка с 12 случая по КП 96 безспорно по делото бе установено, видно от заключението на вещото лице, че са изпълнени критериите на диагностично лечебния алгоритъм на КП. Индикациите за хоспитализация нямат пряка връзка с окончателната диагноза, още повече че при някой от пациентите има и придружаващи заболявания, поради което отразеното от административния орган, че липсата на анамнестични данни и обективни критерии за заболяването, характерен рентгенов или КТ-образ и /или ендоскопска диагноза, при изключване на други диагнози, които да са в подкрепа на поставената окончателна диагноза, се явява неоснователно. Изпълнените критерии по КП 96 за тези случаи обоснована наличието на правно основание за изплащане на сумите от страна на НЗОК. Не така обаче стои въпроса с три от случаите - ИЗ 3779, ИЗ 3702 и ИЗ 4042, където е налице непълен пакет от условия за покриването на КП 96 и не са били покрити изискванията на клиничната пътека - факт потвърден и от вещото лице. Изплатените за тези три случая суми се явяват неоснователно получени и подлежат на възстановяване. В тази част поканата се явява правилна и законосъобразна и жалбата на МБАЛ „Св.Петка” АД гр.Видин, като неоснователна ще следва да бъде отхвърлена.

Изложените по-горе съображения мотивират Съдът да приеме като краен резултат, че процесната покана, с която е постановено жалбоподателя да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 11 740 /единадесет хиляди седемстотин и четиридесет/ лева за отчетена дейност по КП № 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт” /за 2 случая/, КП № 27 „Интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт с неголям обем и сложност” /за 8 случая/ и КП № 96 „Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години” / за 12 случая/, като неоснователна ще следва да бъде отменена, а в останалата част - с която е постановено възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер 1998 / хиляда деветстотин деветдесет и осем/ лева за отчетена дейност по КП № 96 „Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години” / за 3 случая/ като правилна и законосъобразна – потвърдена.

Предвид частичната основателност на жалбата, на жалбоподателя ще следва да се присъдят разноски, съобразно уважената част в размер на 619, 13 /шестстотин и деветнадесет лева и тринадесет стотинки/ лева. Водим от горното и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, предложение „последно” АПК Съдът Р Е Ш И:

Решение:

ОТМЕНЯ Писмена покана № 10 от 10.01.2011г. на Директора на РЗОК-Видин, издадена на основание чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , с която е постановено МБАЛ „Св.Петка” АД гр.Видин да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 11 740 / единадесет хиляди седемстотин и четиридесет/ лева по фактури № 9/ 10.05.2010г., № 12/10.05.2010г. и № 14/08.06.2010г. за отчетена дейност по КП № 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт” /за 2 случая/, КП № 27 „Интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт с неголям обем и сложност” /за 8 случая/ и КП № 96 „Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години” / за 12 случая/.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на изпълнителния директор на МБАЛ „Св.Петка” АД гр.Видин против Писмена покана № 10 от 10.01.2011г. на Директора на РЗОК-Видин, издадена на основание чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО , с която е постановено възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер 1998 / хиляда деветстотин деветдесет и осем/ лева за отчетена дейност по КП № 96 „Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години” / за 3 случая/.

ОСЪЖДА РЗОК-Видин да заплати на МБАЛ „Св.Петка” АД гр.Видин направените по делото разноски, съобразно уважената част на жалбата в размер на 619, 13 /шестстотин и деветнадесет лева и тринадесет стотинки/ лева.

Решението може да бъде обжалвано пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните, чрез изпращане на препис от същото на основание чл.138, ал.1Чл. 138. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) (1) Призовките се връчват по реда на АПК.

Свързани документи: Решение № 2393 по а.д. 8695/11 ВАС