Решение № 3487 по адм. д. № 10179/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 3487
София, 02.04.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети март две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
ТОДОР ТОДОРОВ
Членове:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
БОЙКА ТАБАКОВА
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Антоанета Генчева изслуша докладваното от съдията Бойка Табакова по административно дело № 10179/2024 г.
Производството по делото е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас чрез пълномощника главен юрисконсулт Р. Пейкова срещу решение № 3825/ 21.05.2024г по адм. д. № 392 по описа за 2024г на Административен съд Бургас, с което по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас е отменена писмена покана № РД – 25 - 16098/06.02.2024 година за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса, издадена от директора на РЗОК-Бургас. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. (НРД за МД за 2023-2025 г.) - касационно основание по чл. 209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Касаторът поддържа, че при наличие на две хоспитализации в срока по чл.386, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г НЗОК заплаща само една от тях без да са регламентирани критерии кое от двете лечения следва да се възстанови и без уредба за възможност да се заплатят и двете при определени обстоятелства. Направено е искане за отмяна на решението, оставяне в сила на писмената покана и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас не изразява становище по касационната жалба.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване и предлага съдебното решение да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, е основателна.
С решение № 3825/ 21.05.2024г по адм. д. № 392 по описа за 2024г Административен съд - Бургас е отменил по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас писмена покана № РД – 25 - 16098/06.02.2024 година за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса на директора на РЗОК Бургас.
От фактическа страна по делото е установено, че със заповед № РД - 25 - 1609/08.11.2023 година управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас със задачи – контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност месец октомври 2023 година; контрол относно спазване изискванията на НРД за МД за 2023 – 2025 година и ЗЗО по отношение дейност месец октомври 2023 година с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в отделение по медицинска онкология; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас. Проверката е приключила със съставянето на протокол № 1523/11.12.2023 година и протокол за неоснователно получени суми № 1524/ 11.12.2023г.
Видно от констатациите в протокола за неоснователно получени суми на основание чл. 76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. и чл.350 от НРД 2022-2025г от ЗЗО изпълнителят дължи възстановяване на сумата 6861.80лв, получени без правно основание, за двукратни хоспитализации на три здравноосигурени лица. За всички случаи в протокола е цитиран чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и е прието, че сумата за ИЗ № 10355 по КП № 145 в размер на 1 206.82 лева , сумата за ИЗ № 10250 по КП № 175 в размер на 4 715.38 лева и сумата за ИЗ № 9878 по КП № 197 в размер на 939.60 лева следва да бъде възстановена са заплатени неоснователно на„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас и следва да бъдат възстановени. Срещу протокола е подадено възражение от лечебното заведение, в което констатациите се оспорват. От председателя на Български лекарски съюз не са посочени представители от квотата на РК - Бургас на БЛС, които да участват в арбитражна комисия.
От директора на РЗОК гр. Бургас е издадена оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№ РД-25-16098/06.02.2024г., според която лечебното заведение следва да възстанови суми по сключен Договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК в общ размер на 6861.80лева.
Съдът е приел, че няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация, а административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По тези съображения административният съд е обоснован изводи за противоречие на поканата с материалния закон - основание за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.
Решението е валидно и допустимо, но неправилно.
С нормата на чл. 386, ал.1 НРД за МД за 2023 – 2025г. е регламентирано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
За посочените в оспорената писмена покана случаи се установява, че пациентите са приети по КП № 145, № 175 и № 197. Съгласно разписаните правила в т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим“ от диагностично - лечебния алгоритъм на всяка от тези КП - част от довършване на лечебния процес и проследяване, в цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, които следва да са задължително записани в епикризата.
По трите истории на заболяване е установена извършена от ответното лечебно заведение повторна хоспитализация по една и съща клинична пътека на задължително здравноосигурени лица, които са били дехоспитализирани от същото лечебно заведение преди по-малко от 30 дни. В НРД 2023-2025г ясно е посочено и страните по делото са уговорили в чл.49, ал.1Чл. 49. ⚖️ Практика (2) (1) Лекарствените продукти, медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели се предписват след извършен преглед/консултация от лекаря, който се документира в амбулаторния лист и се удостоверява с подписа на ЗОЛ. (2) При предписване лекарят, назначил терапията, е длъжен да уведоми ЗОЛ, респ. негов родител, настойник или попечител, за вида на предписаните лекарствени продукти, медицински изделия и/или диетични храни, тяхното действие/прилагане, странични реакции, ред и начин на приемане. (3) При хоспитализиране на ЗОЛ с хронични заболявания лекарят от лечебното заведение за извънболнична помощ може да предписва лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни без извършване на преглед. В тези случаи в амбулаторния лист в поле "анамнеза" се вписва, че предписанието се извършва за хоспитализирано лице и амбулаторният лист се подписва от представител на пациента с вписани имена и ЕГН на представителя. (4) В случай на хоспитализиране на ЗОЛ за периода на хоспитализацията лекарят от лечебно заведение за извънболнична помощ не предписва лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни, необходими за: 1. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето; това ограничение не се прилага при необходимост от предписване на медицински изделия - стоми на вече стомирани ЗОЛ, за периода на хоспитализация за провеждане на основно лечение по съответни КП и АПр; 2. новооткрито заболяване по време на стационарното лечение; 3. промяна на терапията за придружаващи хронични заболявания, назначена от лекар в извънболничната помощ и заплащана от НЗОК. (5) Изпълнителите на медицинска помощ прилагат ал. 4 при наличие на информация по т. 1, 2 и 3 на ал. 4. (6) Общопрактикуващият лекар и лекарят специалист проследяват ефекта от прилаганата терапия с лекарствени продукти за домашно лечение за заболяванията, включени в списъка по чл. 45, ал. 4 ЗЗО. (7) При липса или недостатъчна ефективност от прилаганата лекарствена терапия лекарят, провеждащ диспансерно наблюдение, за заболяванията, за които има утвърден ред за диспансерно наблюдение, може да назначава заместваща лекарствена терапия освен в случаите на специални изисквания при назначена терапия по реда на чл. 78, т. 2 ЗЗО. от индивидуалния договор, че на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека, т.е. двукратното плащане е изключено. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно основание и това е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО.
Наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение единствено когато повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение и се изследва с цел да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП само на изправното лечебно заведение. В процесния случай обаче е установено, че в рамките на 30 дни пациентите са били дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща клинична пътека в същото лечебно заведение, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на здравноосигурените лица, което е в противоречие с приложимата уредба. Затова независимо, че лечебното заведение не може да откаже повторната хоспитализация при наличие на медицинските предпоставки, НЗОК не дължи плащане за нея. По делото не се твърди от изпълнителя на болнична помощ, нито се установява наличието на изключение с оглед друго нормативно предписание по съответната клинична пътека, което да изключва общото правило по чл. 386, ал.1 НРД за МД за 2023 – 2025г. Няма данни и за различни стойности на плащанията за двете хоспитализации по идентичните клинични пътеки.
Предвид изложеното настоящият касационен състав намира, че при постановяване на решението първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован. Тя отговаря на всички изисквания за законосъобразност, поради което съдебното решение за отмяната й е неправилно. Тъй като спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение след отмяната му следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас да се отхвърли като неоснователна.
В този смисъл е константната практика на Върховния административен съд по идентични казуси – Решение № 3767 от 19.04.2022г по адм.д.№ 11314/2021г по описа на ВАС, VI отд, Решение № 6888 от 9.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7888/2018 г., VI о., Решение № 4370 от 25.03.2019 г. по адм. дело № 4137/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3831 от 15.03.2019 г. по адм. дело № 4133/2018 г. по описа на ВАС, VI о., Решение № 3704 от 13.03.2019 г. по адм. дело № 4139/2018 г. по описа на ВАС, VI о.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за тази съдебна инстанция от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, във вр. с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси АПК в съответствие с чл. 37, ал. 1Чл. 37. ⚖️ Практика (236) (1) Доказателства в производството по издаване на индивидуален административен акт могат да бъдат данни, които са свързани с факти и обстоятелства от значение за правата или задълженията или законните интереси на заинтересованите граждани или организации и са установени по реда, предвиден в този кодекс. (2) Общоизвестните факти, фактите, за които законът формулира презумпция, както и фактите, които са известни на органа служебно, не подлежат на доказване. Зачитане на тайната на страните и на другите участници в производството (Загл. доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от Закона за правната помощ и чл. 25а, ал.3 от Наредба за заплащането на правната помощ, следва да бъде осъдена да заплати на РЗОК – Бургас съдебни разноски, представляващи сума в общ размер на 250 лева, от които 200 лева държавна такса и 50 лева за юрисконсултска защита, изразила се само в депозиране на касационната жалба, без явяване в съдебно заседание.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр.1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 3825/ 21.05.2024г по адм. д. № 392 по описа за 2024г на Административен съд Бургас, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас против писмена покана № РД–25-16098/06.02.2024 година за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса –Бургас.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Бургас съдебни разноски в размер на 250 (двеста и петдесет) лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ секретар: Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
/п/ БОЙКА ТАБАКОВА