Решение № 3984 по адм. д. № 12268/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 3984
София, 08.04.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети март две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
СЛАВ БАКАЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Момчил Таралански изслуша докладваното от съдията Юлия Тодорова по административно дело № 12268/2025 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – гр. Велико Търново против Решение № 3456/ 29.10.2025 г. на Административен съд Велико Търново, постановено по адм. дело №409/2025 г., с което съдът е отменил по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД с ЕИК 104508837, седалище и адрес на управление гр. Павликени, ул. „Васил Петлешков“ № 2, Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново, както и е осъдил Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново с административен адрес гр. Велико Търново, ул. „Ивайло“ № 2, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД с ЕИК 104508837, седалище и адрес на управление гр. Павликени, ул. „Васил Петлешков“ № 2, разноски по делото в размер на 2 466,50 лв. /две хиляди четиристотин шестдесет и шест лева и петдесет стотинки/.
В касационната жалба се твърди, че решението е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Съдът неправилно приложил правилото, предвидено в чл. 50, ал. 3Чл. 50. ⚖️ Практика (2) (1) Мястото на връчване на търговец и на юридическо лице, което е вписано в съответния регистър, е последният посочен в регистъра адрес. (2) Ако лицето е напуснало адреса си и в регистъра не е вписан новият му адрес, всички съобщения се прилагат по делото и се смятат за редовно връчени. (3) Връчването на търговци и на юридически лица става в канцелариите им и може да се извърши на всеки служител или работник, който е съгласен да ги приеме. При удостоверяване на връчването връчителят посочва имената и длъжността на получателя. (4) Когато връчителят не намери достъп до канцеларията или не намери някой, който е съгласен да получи съобщението, той залепва уведомление по чл. 47, ал. 1. Второ уведомление не се залепва. (5) (Нова - ДВ, бр. 110 от 2020 г., в сила от 30.06.2021 г.) Връчването на кредитни и финансови институции, включително тези, извършващи събиране на вземания срещу потребители, на застрахователни и презастрахователни дружества и на търговци, които извършват доставка на енергия, газ или предоставяне на пощенски, електронни съобщителни или водоснабдителни и канализационни услуги, на нотариуси и частни съдебни изпълнители се извършва само по реда на чл. 38, ал. 2 на посочен от тях електронен адрес. Връчване на адвокат ГПК, заповедта за налагане на санкции на лечебното заведение била връчена надлежно, а съдът достигнал до необоснован правен извод, че не било установено качеството на лицето, която я е получило. Фактическите констатации на компетентните органи били установени в стабилния административен акт, и не се налагало те да бъдат преразглеждани в производството по съдебно оспорване на Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново.
По същество моли съдът да отмени първоинстанционното съдебно решение и да отхвърли оспорването, както и да присъди разноските за двете съдебни инстанции.
Ответникът - „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД не изразява становище по спора.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба на директора на РЗОК - Велико Търново и за неправилност на решението на административния съд.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба на директора на РЗОК - Велико Търново за процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество е основателна.
Предмет на съдебен контрол в производството пред първоинстанционния съд е била Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново. С оспорената писмена покана на основание чл. 76б, ал. 1Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО, вр. с чл. 27, ал. 1Чл. 27. ⚖️ Практика (4) (1) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2003 г.) (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Временно свободните средства на НЗОК се съхраняват в Българската народна банка и могат да се влагат само по депозитни сметки, обслужвани от Българската народна банка или за придобиване на първичния пазар на държавни ценни книжа, емитирани от българското правителство. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Банките, които имат право да оперират със средствата на НЗОК, се определят съвместно от Българската народна банка и от Министерството на финансите. От определените от Българската народна банка и Министерството на финансите банки надзорният съвет по предложение на управителя на НЗОК избира тези, на които да възложи правото да оперират със средствата на НЗОК. от Инструкция № РД-16-46/ 03.07.2023 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... и чл. 451, ал. 1Чл. 451. (1) В случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. (2) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от Национален рамков договор № РД-НС-01-2/ 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. /НРД 2023-2025 г./, дружеството-жалбоподател е поканено да възстанови суми получени без правно основание за отчетени медицински дейности по Договор № 040460/ 05.10.2023 г. по 3 броя заболявания, в размер общо на 4 024,00 лева. Съгласно отразеното в заповедта за налагане на санкции, при лечението по две от тези заболявания неточно е поставена окончателна диагноза, а при третото не е спазен протоколът за лечение на заболяването /посочени са текстове от НРД 2023-2025 г., чиито изисквания не са изпълнени според издателя на поканата/, което е основание за възстановяване на получените за тези лечения суми.
Със Заповед № РД 09-1900/ 25.11.2024 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО на директора на РЗОК – гр. Велико Търново, е наредено да бъде извършена тематична проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД, представлявано от управителя д-р Р. К. – проверка по справка от информационната система на НЗОК, по изпълнението на посочения по-горе договор за оказване на болнична медицинска помощ. Със заповедта са определени съставът на проверяващия екип, мястото и срокът за извършване /25.11.2024 г. - 20.12.2024 г./. Съгласно отбелязаното в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на управителя на проверяваното дружество на 25.11.2025 година.
Въз основа на горепосочената заповед, длъжностните лица са извършили възложената им проверка и в Протокол № 443/ 20.12.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 444/ 20.12.2025 г. подробно са описали констатираните медицински нарушения. По направените констатации в протоколите е постъпило възражение, касаещо ИЗ № 1450/ 2024 г., ИЗ № 845/ 2024 г. и ИЗ № 917/ 2024 г., с развити доводи за правилно поставени диагнози, съответно спазен алгоритъм на лечение.
Арбитражната комисия, разгледала случая не е постигнала съгласие, поради равен брой гласове „за“ и „против“. Директорът на РЗОК – гр. Велико Търново е издал Заповед за налагане на санкция № РД-09-618/ 08.04.2025 г., с която въз основа на констатациите в Протокол № 443/ 20.12.2024 г., за извършени при леченията по ИЗ № 1450/ 2024 г., ИЗ № 845/ 2024 г. и ИЗ № 917/ 2024 г., нарушения на НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО, на „МБАЛ Павликени“ ЕООД, са наложени 3 броя санкции „финансова корекция“, всяка в размер на 200,00 лева. По делото тази заповед за налагане на санкция е представена с отбелязване, че същата е влязла в сила на 25.04.2025 година.
Установено е по делото, че с известие за доставяне тази заповед, ведно с други документи, изпратени от РЗОК – гр. Велико Търново, е била връчена на санкционираното дружество, чрез Л. Ч. – служител /видно от известие за доставяне на л. 35 от първоинстанционното дело/, на дата 10.04.2025 г., няма данни същата да е била обжалвана.
След това е издадена и процесната Писмена покана № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г. от директора на РЗОК – гр. Велико Търново, с която към оспорващото дружество на основание чл. 75б, ал. 1 ЗЗО, чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... и чл. 451, ал. 1Чл. 451. (1) В случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. (2) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от НРД 2023-2025 г., е отправено искане за възстановяване на получени суми без правно основание: 1 418,00 лв. по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, история на заболяването 1450/ 2024 г., отчетена за дейност в периода месец май 2024 г.; 1 418,00 лв. по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, история на заболяването 845/ 2024 г., отчетена за дейност в периода месец март 2024 г.; 1 188,00 лв. по КП 38 „Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест — остра екзацербация“, история на заболяването 917/ 2024 г., отчетена за дейност в периода месец март 2024 година.
Като фактическо основание за възстановяване от лечебното заведение на сумите са възпроизведени отразените в протокола за неоснователно получени суми обстоятелства, подробно описани за всеки от констатираните случаи. Като нарушени в поканата са отбелязани следните норми на НРД: 1. по отношение случаите, описани в т. 1 т. 2 от поканата – нарушени са изискванията на чл. 321, т. 6Чл. 321. ⚖️ Практика (11) Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването; 2.1. кодове на болести по МКБ 10; 2.2. основни диагностични процедури; 2.3. терапевтични процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти и/или договорени; 3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; 4. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; б) необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация; 5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети; 6. поставяне на окончателна диагноза; 7. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП; 8. документиране на дейностите по съответната КП. и чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, което съставлява нарушение по чл. 455, ал. 3Чл. 455. ⚖️ Практика (24) (1) Когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв. (2) За повторно нарушение по ал. 1 "финансовата неустойка" е в размер от 100 до 300 лв. (3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. (4) За повторно нарушение по ал. 3 "финансовата неустойка" е в размер от 600 до 1500 лв. (5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 100 лв. (6) За повторно нарушение по ал. 5 "финансовата неустойка" е в размер от 150 до 300 лв. от НРД; по отношение т. 3 от поканата - чл. 321, т. 5Чл. 321. ⚖️ Практика (11) Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването; 2.1. кодове на болести по МКБ 10; 2.2. основни диагностични процедури; 2.3. терапевтични процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти и/или договорени; 3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; 4. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; б) необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация; 5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети; 6. поставяне на окончателна диагноза; 7. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП; 8. документиране на дейностите по съответната КП., б. „б“ и чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, което съставлява нарушение по чл. 455, ал. 3 от НРД. Писмената покана е връчена на „МБАЛ Павликени“ ЕООД, чрез Л. Ч. – с отбелязване, че е служител, на дата 02.05.2025 г., съгласно известие за доставяне на л. 41 от делото. Жалбата срещу нея пред Административен съд Велико Търново е подадена чрез директора на РЗОК – гр. Велико Търново, на 13.05.2025 г., съгласно входящия номер, посочен с придружителното писмо за изпращане на преписката. Изслушано е и заключение на единична съдебно-медицинска експертиза, като съгласно данните по делото то е прието без възражения от страните и е обсъдено от съда при постановяване на съдебното решение.
Съдът е приел, че процесната писмена покана е материално незаконосъобразна и на това основание я е отменил.
Решението е неправилно като необосновано и постановено в нарушение на материалния закон.
Споделя се възражението на касационния жалбоподател, че съдът неправилно е приложил разпоредбата на чл. 50, ал. 3Чл. 50. ⚖️ Практика (2) (1) Мястото на връчване на търговец и на юридическо лице, което е вписано в съответния регистър, е последният посочен в регистъра адрес. (2) Ако лицето е напуснало адреса си и в регистъра не е вписан новият му адрес, всички съобщения се прилагат по делото и се смятат за редовно връчени. (3) Връчването на търговци и на юридически лица става в канцелариите им и може да се извърши на всеки служител или работник, който е съгласен да ги приеме. При удостоверяване на връчването връчителят посочва имената и длъжността на получателя. (4) Когато връчителят не намери достъп до канцеларията или не намери някой, който е съгласен да получи съобщението, той залепва уведомление по чл. 47, ал. 1. Второ уведомление не се залепва. (5) (Нова - ДВ, бр. 110 от 2020 г., в сила от 30.06.2021 г.) Връчването на кредитни и финансови институции, включително тези, извършващи събиране на вземания срещу потребители, на застрахователни и презастрахователни дружества и на търговци, които извършват доставка на енергия, газ или предоставяне на пощенски, електронни съобщителни или водоснабдителни и канализационни услуги, на нотариуси и частни съдебни изпълнители се извършва само по реда на чл. 38, ал. 2 на посочен от тях електронен адрес. Връчване на адвокат ГПК. Действително от приетите по делото доказателства се установява по безспорен начин надлежното връчване на Заповед за налагане на санкция № РД-09-618/ 08.04.2025 г. на лечебното заведение и нейното влизане в сила, с която въз основа на констатациите в Протокол № 443/ 20.12.2024 г., за извършени при леченията по ИЗ № 1450/ 2024 г., ИЗ № 845/ 2024 г. и ИЗ № 917/ 2024 г., нарушения на НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, на „МБАЛ Павликени“ ЕООД, са наложени 3 броя санкции „финансова корекция“. По делото е била представена информация, че лицето Л. Ч. е дългогодишен служител на ответното дружество, като от 25.03.2019 г. до настоящия момент той заема длъжност „шофьор линейка“.
В разпоредбата на чл. 76б, ал. 1Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО се казва, че когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, в резултат на извършено нарушение по този закон или НРД, то тези суми следва да бъдат удържани, като на нарушителя се налагат наказания, предвидени в този закон или в НРД. В разпоредбата на чл. 76б, ал. 2Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО се предвижда, че в случаите на ал. 1, управителят на НЗОК, респективно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкция.
Безспорно е по делото, че е издадена влязла в сила заповед на директора на РЗОК - Велико Търново за нарушения на НРД 2023-2025 г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО. За първия случай - ИЗ № 1450/ 2024 г., ЗОЛ е лекувано по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“. Посочено е, че е налице неточно поставена окончателна диагноза „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ с код по МКБ10-К82.2. Проверяващият екип е отбелязал че в Клинична пътека № 74.1 изрично са изброени „Други уточнени болести на жлъчния мехур“, като в историята на заболяването не е посочена нито една от тях. Преценено е, че по този начин не са спазени изискванията на чл. 321, т. 6Чл. 321. ⚖️ Практика (11) Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването; 2.1. кодове на болести по МКБ 10; 2.2. основни диагностични процедури; 2.3. терапевтични процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти и/или договорени; 3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; 4. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; б) необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация; 5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети; 6. поставяне на окончателна диагноза; 7. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП; 8. документиране на дейностите по съответната КП. и чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023-2025 г., като е осъществено нарушение по чл. 455, ал. 3Чл. 455. ⚖️ Практика (24) (1) Когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв. (2) За повторно нарушение по ал. 1 "финансовата неустойка" е в размер от 100 до 300 лв. (3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. (4) За повторно нарушение по ал. 3 "финансовата неустойка" е в размер от 600 до 1500 лв. (5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 100 лв. (6) За повторно нарушение по ал. 5 "финансовата неустойка" е в размер от 150 до 300 лв. от същия НРД. Тази преценка е била споделена от директора на РЗОК – гр. Велико Търново в мотивите на оспорения акт. Съгласно чл. 321, т. 6Чл. 321. ⚖️ Практика (11) Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването; 2.1. кодове на болести по МКБ 10; 2.2. основни диагностични процедури; 2.3. терапевтични процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти и/или договорени; 3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; 4. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; б) необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация; 5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети; 6. поставяне на окончателна диагноза; 7. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП; 8. документиране на дейностите по съответната КП. от НРД 2023-2025 г., поставянето на окончателна диагноза е един от основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Според чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ..., предл. трето от НРД 2023-2025 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по клинична пътека, при наличие на поставена окончателна диагноза. Видно от ИЗ № 1450/ 2024 г. /л. 45 от делото/, в случая това изискване формално е спазено, като съображенията на проверяващите и на ответника всъщност касаят не липата на окончателна диагноза, а неточност на същата, и по-конкретно – непосочване на някое от заболяванията по КП № 74.1, с код по МКБ10 - К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“. Тази констатация безспорно е вярна.
Относно втория случай - ИЗ № 845/ 2024 г., ЗОЛ е лекувано по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, като отново е констатирано, че е налице неточно поставена окончателна диагноза „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ с код по МКБ10-К82.2. Проверяващият екип се е позовал на изричното изброяване в „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ на заболявания, нито едно от които не е посочено в ИЗ, като по този начин не са спазени изискванията на чл. 321, т. 6Чл. 321. ⚖️ Практика (11) Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването; 2.1. кодове на болести по МКБ 10; 2.2. основни диагностични процедури; 2.3. терапевтични процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти и/или договорени; 3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; 4. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; б) необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация; 5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети; 6. поставяне на окончателна диагноза; 7. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП; 8. документиране на дейностите по съответната КП. и чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023-2025 г., като е осъществено нарушение по чл. 455, ал. 3Чл. 455. ⚖️ Практика (24) (1) Когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв. (2) За повторно нарушение по ал. 1 "финансовата неустойка" е в размер от 100 до 300 лв. (3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. (4) За повторно нарушение по ал. 3 "финансовата неустойка" е в размер от 600 до 1500 лв. (5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 100 лв. (6) За повторно нарушение по ал. 5 "финансовата неустойка" е в размер от 150 до 300 лв. от същия НРД. И в този случай констатациите на администрацията не касаят липсата на окончателна диагноза, доколкото такава е вписана в ИЗ /л. 51/, а непосочването в тази диагноза на някое от заболяванията с код К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“, каквото безспорно липсва. Същевременно в епикризата към ИЗ, „инструментални изследвания“, Ултразвукова диагностика /л. 52/, е записано „жлъчен мехур - с уплътнени стени, септиран“, което според заключението на СМЕ сочи за наличието на дискинезия /четвъртото заболяване в КП № 74.1 с код К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“/.
Относно третия случай - ИЗ № 917/ 2024 г., ЗОЛ е лекувано по КП № 38 „Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация“.Според проверяващият екип не е бил спазен протоколът за лечение на заболяването, с което са нарушени изискванията на чл. 321, т. 5Чл. 321. ⚖️ Практика (11) Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването; 2.1. кодове на болести по МКБ 10; 2.2. основни диагностични процедури; 2.3. терапевтични процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти и/или договорени; 3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; 4. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; б) необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация; 5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети; 6. поставяне на окончателна диагноза; 7. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП; 8. документиране на дейностите по съответната КП., б. „б“ и чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023-2025 г., осъществено е нарушение по чл. 455, ал. 3Чл. 455. ⚖️ Практика (24) (1) Когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв. (2) За повторно нарушение по ал. 1 "финансовата неустойка" е в размер от 100 до 300 лв. (3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. (4) За повторно нарушение по ал. 3 "финансовата неустойка" е в размер от 600 до 1500 лв. (5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 100 лв. (6) За повторно нарушение по ал. 5 "финансовата неустойка" е в размер от 150 до 300 лв. от НРД, извод, който е възприет и от ответния административен орган. Основание за него е дало неприлагането на лечение с β2-антагонисти с бързо действие и холинолитици за инхалаторно приложение.
Видно е от данните по делото, че писмената покана издадена на основание чл. 76б, ал. 2Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО се основава на същите констатации по отношение на здравноосигурените лица. В този смисъл фактическите установявания относно поведението на изпълнителя по индивидуален договор са едни и същи по отношение на санкционното производство и по отношение на основанието за възстановяване на неоснователно получени суми. Според правилото в чл. 76б, ал. 2Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО органът има правомощие да издаде писмената покана след влизане в сила на заповедта за налагане на финансови санкции.
В съдебната практика се формира становище, че в хипотеза като констатациите в санкционното производство по фактическия състав на нарушението не могат да се преразглеждат в производството по оспорване на писмената покана, основаваща се на същите фактически констатации. По тези съображения ревизия на констатациите в производството по издаване на писмената покана, обезсмисля изчакването на влизане в сила на заповедта за налагане на санкции. Според мотивите на съда двете производства нямат процесуална връзка, което е в разрез с разпоредбите на чл. 76б, ал. 2Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от Закона за здравното осигуряване.
Предвид изложеното решението като неправилно следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено на основание чл. 222, ал. 2Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК друго, по съществото на спора, с което жалбата срещу писмената покана бъде отхвърлена като неоснователна.
При този изход на делото в полза на РЗОК - Велико Търново следва да бъдат присъдени разноски за юрисконсултско възнаграждение за всяка съдебна инстанция по 102, 26 евро, както и заплатена държавна такса за касационната инстанция също в размер на 102,26 евро.
Воден от горното, и на основание чл. 221, ал.1Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изречение първо, предл. второ АПК, Върховен административен съд шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 3456/ 29.10.2025 г. на Административен съд Велико Търново, постановено по адм. дело №409/2025 г., и вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД с ЕИК 104508837, седалище и адрес на управление гр. Павликени, ул. „Васил Петлешков“ № 2, против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № 29-02.8/258 от 29.04.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Велико Търново.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени“ ЕООД с ЕИК 104508837, седалище и адрес на управление гр. Павликени, ул. „Васил Петлешков“ № 2, да заплати в полза на Национална здравноосигурителна каса, гр. София, сумата от 306, 78 евро, /триста и шест евро и седемдесет и осем евроцента/ представляваща разноски за двете съдебни инстанции.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ СЛАВ БАКАЛОВ