Решение № 3767 по адм. д. № 11654/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 3767
София, 03.04.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети март две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
СЛАВ БАКАЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Александър Атанасов изслуша докладваното от съдията Юлия Тодорова по административно дело № 11654/2025 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по две касационни жалби, подадени съответно от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез гл. юриск. Тодоров и от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Софиямед“ ООД , чрез юриск. Джилджов, срещу Решение № 29938/14.09.2025 г., постановено по адм. дело № 3881/2024 г. по описа на Административен съд – София- град.
В първата касационна жалба от управителя на НЗОК, решението се оспорва в частта му, с която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-84/07.03.2024 г. издадена от управителя на НЗОК, в частта по раздел I, II и V, с които на осн. чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) УМБАЛ „Софиямед“ ООД е приканена да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 82 404 лв. Излага доводи, че решението, в оспорената част, е постановено при наличието на касационни отменителни основания по смис. на чл. 209, т. 2 и т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Развива подробни съображения в тази насока. Претендира сторените по делото разноски.
Ответникът – УМБАЛ „Софиямед“ ООД, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба.
С втората касационна жалба, подадена от УМБАЛ „Софиямед“ ООД, се иска отмяна на първоинстанционното решение, в частта му, с която жалбата на лечебното заведение срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-84/07.03.2024 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по раздел III и IV, е отхвърлена. Изложени са съображения за допуснати от съда нарушения на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила, както и необоснованост на съдебния акт – касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Счита, че не са обсъдени доводите на жалбоподателя в цялост, което е довело до погрешни правни изводи на съда. Претендира разноски пред двете съдебни инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение, както и разноските за вещи лица.
Ответникът - управителят на НЗОК, в писмен отговор, излага съображения за неоснователност на касационната жалба.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост на касационните жалби. Намира, че жалбата на УМБАЛ „Софиямед“ ООД е изцяло неоснователна, а тази подадена от управителя на НЗОК счита за частично основателна по отношение приетото от съда по раздел I от писмената покана. Сочи, че са налице основанията решението в посочената част да бъде отменено и да бъде постановено ново частично решение съгласно чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение във вр. с чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението от АПК.
Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, за които решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледани по същество на основанията, посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, касационните жалби са неоснователни.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220Чл. 220. ⚖️ Практика (35) Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. Решение по касационното оспорване от АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-84/07.03.2024 г. издадена от управителя на НЗОК, с която на осн. чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и чл. 450, ал. 7 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. (НРД 2023 – 2025 г.), дружеството е приканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 122 087,16 лева.
По делото няма спор, че между НЗОК и УМБАЛ „Софиямед“ ООД е сключен Индивидуален договор (ИД) № 22-3981/27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури. На 24.07.2023 г. между възложителя НЗОК и изпълнителя УМБАЛ „Софиямед“ е сключено Допълнително споразумение № 148 към ИД № 22-3981/27.02.2020 г. по силата на което в чл. 1, ал. 1 от основния договор са отразени следните промени: в т. 1, б. „а“ се добавят съответните КП: № 250.1 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“ за лица над 18 г.; № 250.2 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени 20 и повече фракции и продължителност на лечението 30 и повече дни“ за лица над 18 г.; № 251.1 „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“ за лица над 18 г.; № 251.2 „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени 20 и повече фракции и продължителност на лечението 30 и повече дни“ за лица над 18г.; № 252.1 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ за лица над 18 г.; № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ за лица над 18 г. Според договореното, неразделна част от Допълнителното споразумение са: Приложения № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП..“, съответно с № 250.1, 250.2, 251.1, 251.2, 252.1 и 252.2, Приложение № 1а „Списък на специализантите, работещи по КП..“, съответно с № 250.1, 250.2, 251.1, 251.2, 252.1 и 252.2.
При осъществения контрол за законосъобразност на административния акт и след обсъждане на приетите за установени факти по делото, релевантни за правния спор, първоинстанционният съд е извел извод, че оспорената писмена покана е постановена от материално компетентен орган, в изискуемата от закона форма и при спазване на административно- производствените правила. Въпреки това, съдът е приел жалбата за частично основателна поради допуснато от административния орган нарушение на материалния закон. Изложил е мотиви в насока, че в раздел І от оспорвания административен акт не са посочени фактите и обстоятелствата въз основа, на които административният орган е приел, че УМБАЛ „Софиямед“ не е изпълнила задължението, установено в чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД 2020 – 2022 г. и не е осигурило на ЗОЛ по т. 1 – т. 7 непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Посочил е също, че неизпълнението на заложените в медицинския стандарт условия представлява нарушение по смисъла на ЗЗО (чл. 105и) и следователно редът и условията за възстановяване на неоснователно получени суми са тези по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция., а не по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. По отношение раздел II от писмената покана е приел, че административният акт е немотивиран, а неизлагането на мотиви представлява съществен порок на акта и всякога е основание за неговата отмяна. Обосновал е незаконосъобразност на писмената покана и в частта по раздел V, тъй като УМБАЛ „Софиямед“ е отговаряла на изискванията, установени в чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023 – 2025 г. и заплатеното по КП № 252.2 не е недължимо.
Настоящият касационен състав, споделя изводите на първостепенния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.
В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалвания административен акт, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите аргументи на страните.
Тежестта на доказване в процеса е разпределена в съответствие с доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Съобразно чл. 195Чл. 195. ⚖️ Практика (2) (1) Вещо лице се назначава по искане на страната или служебно, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката, изкуството, занаятите и други. (2) Съдът може да назначи и повече вещи лица, когато това се налага с оглед на обстоятелствата по делото. Отстраняване на вещо лице от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК съдът е назначил две съдебно- технически експертизи (СТЕ), необходими поради нуждата от специални знания за изясняване на съществени за изхода на делото въпроси. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснована преценка на събраните в хода на съдебното производство доказателства и компетентно изготвените експертни заключения по приетите без оспорване от страните СТЕ като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми.
Към обжалваното съдебно решение са изложени мотиви, в които в съответствие с чл. 172а, ал. 2Чл. 172а. ⚖️ Практика (39) (Нов - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) (1) Решението трябва да съдържа: 1. датата и мястото на постановяването му; 2. посочване на съда, имената на съдията/съдиите, на секретаря и на прокурора, когато той е взел участие в делото; 3. номера на делото, по което се постановява решението; 4. номера и датата на административния акт и наименованието на органа, който го издава; 5. имената, съответно наименованието, на страните; 6. какво постановява съдът; 7. в тежест на кого се възлагат разноските; 8. подлежи ли решението на обжалване, пред кой съд и в какъв срок. (2) Към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват становищата на страните, фактите по делото и правните изводи на съда. (3) Решението се подписва от съдията/съдиите, взели участие в постановяването му. Когато някой от съдиите не може да го подпише, председателят отбелязва върху решението причините за това. (4) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Когато решението се изготвя в електронна форма, то се подписва с квалифициран електронен подпис и се регистрира в информационната система на съда. Правомощия на съда при нищожност или отмяна на административния акт от АПК са посочени становищата на страните, установените по делото факти и формираните правни изводи по прилагането на закона.
В този смисъл, неоснователни се явяват твърденията на касационния жалбоподател - управител на НЗОК, за незаконосъобразност на първоинстанционното решение в оспорената част.
Съгласно чл. 262 от НРД 2020 - 2022 г. страна по договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по КП, Амбулаторни процедури (АПр) и Клинични процедури (КПр) може да бъде лечебно заведение по чл.15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви "а", "б" и "в", както и на специалните условия, изрично и изчерпателно посочени в т. 1 – т. 14. Такива специални условия, регламентирани в т. 5 и т. 6 на чл. 262, ал. 1 от НРД са: а) в лечебното заведение да работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства и б) в лечебното заведение да работи/ят специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение; в лечебното заведение могат да работят и специализанти по същите специалности, посочени в приложение № 1а към договора на лечебното заведение. Условията при които НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП са изрично уредени в чл. 352 от НРД 2020 – 2022 г. Според ал. 1, т. 4 на чл. 352 изпълнителят на болнична медицинска помощ трябва да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично - лечебния алгоритъм (ДЛА) на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес.
Безспорно установено е, че към датата на сключване на Допълнително споразумение № 148 към ИД № 22-398/27.02.2020 г., УМБАЛ „Софиямед“ не е отговаряла на специалните изисквания на закона за сключване на договор за оказване на болнична медицинска помощ по КП, АПр и КПр – в лечебното заведение да работят необходимия брой специалисти със специалност „медицинска радиология“, съгласно алгоритъма на КП № 250. Съгласно императивното изискване на чл. 20, ал. 1, т. 2 от НРД 2020 - 2022 г. НЗОК сключва договори с лечебни заведения и техни обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, които отговарят на настоящите специални условия. В този смисъл, законът задължава директора на РЗОК мотивирано да откаже да сключи договор с лечебно заведение, за което липсва някое от общите или специални изисквания и условия за сключване на договор, което обстоятелство се установява от представените документи или при проверка. В настоящия случай, както правилно е приел и първоинстанционният съд, вместо да претендира възстановяване на суми по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО за лечение, за което не се спори, че е било осъществено, НЗОК е следвало да откаже сключването на договор с лечебното заведение. В допълнение, чл. 99, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. предвижда възможност за едностранно прекратяване без предизвестие от страна на НЗОК на договора с изпълнител на медицинска помощ в случай, че последният е престанал да отговаря на условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт или в НРД.
По отношение възприетото от съда, че изпълнението на заложените в медицинския стандарт условия, а именно задължението за осигуряване на необходимия брой специалисти за изпълнение на КП № 250, представлява нарушение по смисъла на ЗЗО и следователно редът и условията за възстановяване на неоснователно получени суми са тези по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция., а не по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, настоящият съдебен състав намира за нужно да отбележи следното:
Хипотезата на чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО е разширена спрямо тази на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО и двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. или по чл. 76б. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по благоприятен вариант за нарушителя, но не се е отказал да издаде акт за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете издаването на писмена покана на основание чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО. Няма законово предписание в ЗЗО, което да задължава органът, в случай на констатирано при проверката нарушение на ЗЗО и/или НРД, да изпълни задължително процедура по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. В този смисъл е и константната съдебна практика на ВАС, VІ отд., съгласно която процедурата по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения (решение № 12546/08.12.2021 по адм. дело № 7360/2021 г., решение № 4122/04.04.2024 г. по адм. дело № 10399/2023 г.)
Предвид горното, заключението на административния съд за неправомерно издаване на оспорената писмена покана в тази й част по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, а не по реда на чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО се явява неправилен.
Изложеното не променя факта, че оспореното съдебно решение е законосъобразно и правилно като краен резултат.
Споделят се изводите на първоинстанционния съд и във връзка с установената незаконосъобразност на писмената покана в частта й по Раздел ІІ за определената като неоснователно получена и подлежаща на възстановяване сума в общ размер на 44 388 лева. Посочената част касае случаи на ЗОЛ, постъпили за лечение в УМБАЛ „Софиямед“ в периода 22.08.2023 г. – 29.09.2023 г. по КП № 250.1 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“ за лица над 18г. и по КП № 250.2 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени 20 и повече фракции и продължителност на лечението 30 и повече дни“ за лица над 18г. По отношение на всички изброени случаи е органът е приел, че не са били спазени изискванията на чл. 307, ал. 1, т. 1Чл. 307. ⚖️ Практика (5) (1) Изпълнителят на БМП се задължава: 1. да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват; 2. при дехоспитализация на пациента за довършване на лечебния процес да издава епикриза и се насочва при необходимост към лечебни заведения за извънболнична или болнична помощ; 3. да спазва условията за управление на плановия прием; 4. да съобразява приема на пациенти по договора с НЗОК с капацитета на лечебното заведение, разписан като брой и вид болнични легла (съгласно правилника за устройството и дейността на лечебното заведение и за срока на договора), посочени в договора на лечебното заведение, с които ще се осигури изпълнението му. (2) Всички изследвания и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение за БМП - изпълнител на КП, по преценка на лекуващия лекар. (3) Изпълнителят на БМП не може необосновано да отказва прием на пациенти (насочени от център за спешна медицинска помощ или на самонасочили се) при наличие на медицински показания за диагностика и лечение в болнични условия, като насочва същите тези пациенти към друго лечебно заведение, без предварителното му съгласие. (4) Изпълнителят на БМП може да увеличава временно броя на болничните легла в съответната клиника/отделение при възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка, при условията и по реда на Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи (Наредба № 49 от 2010 г.). във вр. с чл. 290, ал. 1, т. 5 и т. 6Чл. 290. ⚖️ Практика (7) (1) Страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви "а", "б" и "в", както и на следните специални условия: 1. съответствие на устройството на лечебното заведение с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и съответното ниво на компетентност, респ. с регистрацията в ИАМН/РЗИ; 2. в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства, когато тези структурни звена са клиники и/или отделения със специалностите, по които са разкрити, фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност, съгласно ЗЛЗ; 3. наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства; 4. в лечебното заведение функционира документална система за проследяване на лекарствените продукти, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и АПр, от постъпването им в лечебното заведение до отпускането и прилагането им на пациентите; 5. в лечебното заведение работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства; 6. в лечебното заведение работи/ят специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр" към договора на лечебното заведение; в лечебното заведение могат да работят и специализанти по същите специалности, посочени в приложение № 1а към договора на лечебното заведение; 7. лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ, осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност; 8. лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение за болнична или извънболнична помощ в случаите, когато съответният алгоритъм допуска това, както следва: а) с лечебни заведения, които се намират на територията на същата област, или с по-близко лечебно заведение в съседна област; б) с лечебни заведения на територията на друга област, когато на територията на областта липсват имунологична, цитогенетична, генетична лаборатория за метаболитен, ензимен и ДНК ..., чл. 20, ал. 1, т. 2 и ал. 2Чл. 20. ⚖️ Практика (1) (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения и техни обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, които: 1. отговарят на следните общи условия: а) не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България - за лекарите/лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение; б) членство в съответната Районна колегия (РК) на БЛС/РК на БЗС - за лекарите/лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебните заведения; в) лекарите/лекарите по дентална медицина - граждани на държави - членки на Европейския съюз (ЕС), останалите страни по Споразумението за Европейското икономическо пространство (ЕИП), Конфедерация Швейцария, както и на трети държави, имат право да упражняват медицинска професия в Република България съгласно действащото законодателство; г) лекарите/лекарите по дентална медицина - членове на ТЕЛК/НЕЛК, упражняват дейностите по медицинска експертиза, които подлежат на техен контрол, при спазване на изискванията на чл. 106 ЗЗ; д) не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България - за медицинските сестри/акушерки/лекарски асистенти, които работят в лечебните заведения за първична медицинска помощ; е) членство в съответната Регионална колегия (РК) на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи (БАПЗГ) - за медицинските сестри/акушерки/лекарски асистенти, които работят в лечебните заведения за първична медицинска помощ; 2. отговарят на настоящите специални условия. (2) Общите и специалните условия по ал. 1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор., 321, т. 4, б. „б“ и чл. 381, ал. 1, т. 4Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023 – 2025 г. Видно от приложения по делото административен акт, за нито един от случаите по т. 1 – т. 15, Раздел ІІ, административният орган не е посочил конкретните факти и обстоятелства въз основа на които е достигнал до заключение, че лечебното заведение е получило суми без правно основание по смисъла на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Правилно в тази връзка първоинстанционният съд е приел, че писмената покана не отговаря на изискванията за форма по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК. Посочването на фактическите и правни основания за постановяване на административния акт осигурява правото на адекватна защита на страните срещу същия и дава възможност на съда да упражни ефективен контрол за законосъобразността му. Фактическите основания са юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично право, поради което непосочването им в текста на административния акт не позволява индивидуализиране пределите на упражнената власт, съответно препятства проверката за законосъобразност на обективираното в акта властническо волеизявление.
На следващо място, правилен е изводът на административният съд, основан на приетите в първоинстанционното производство и неоспорени от страните СТЕ, за незаконосъобразност на Писмената покана в частта й по раздел V, касаещ описаните два случая (ИЗ № 39322 и № 41073) по КП № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ за лица над 18 г. От данните по делото категорично се установява, че лечебното заведение е отговаряло на изискванията, установени в чл. 381, ал. 1, т. 3Чл. 381. ⚖️ Практика (7) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 305; 7. спазени са условията на чл. 307, ал. 1, т. 4 - изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт "Спешна медицина" (по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС), в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. (2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252, както и на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произ... от НРД 2023 – 2025 г. и е било в състояние да изпълни основните терапевтични процедури Стереотактично лъчелечение, фракционирано с код 15600-01 по КП № 252.2. Соченото обстоятелство се подкрепя и от сключеното, след извършена комплексна оценка от ИАМН, Допълнително споразумение № 148/24.07.2023 г. към Договора за оказване на болнична помощ от 27.02.2020 г., което предполага наличието на роботизирана система за стереотактична радиохирургия с 6-степени на пространствено движение.
Неоснователна се явява и подадената от УМБАЛ „Софиямед“ ООД касационна жалба.
Съгласно императивното изискване на чл. 353, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по АПр и КПр при наличие на условията, изчерпателно посочени в т. 1 – т. 5, включително: отчетената АПр и КПр да е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на болнична медицинска помощ и да е извършена от специалисти, посочени в приложение №1 към договора по съответната АПр и КПр. В Раздел ІІІ на Писмената покана е прието, че УМБАЛ „Софиямед“ не е осигурила необходимите медицински специалисти за осъществяване на интензивно лечение на пациентите, които да са включени в Приложение № 1 и Приложение № 1а към Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури от 2020 г. и които са на трудов договор с лечебното заведение, с което са нарушени изискванията на чл. 283, ал. 1, чл. 316, ал. 1, чл. 321 във вр. с чл. 262, т. 5 и т. 6, чл. 353, ал. 1, т. 1 и чл. 364, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. В тази връзка, нито в хода на административното производство, нито пред първоинстанционния съд, лечебното заведение е ангажирало доказателства в подкрепа на твърдението си, че при хоспитализацията на двадесет и три ЗОЛ по КПр № 3 и № 4 в периода 11-14.08.2023 г. соченото задължение е изпълнено.
Ясна и непротиворечива е и разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 -2022 г., съобразно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична медицинска помощ се заплаща само хирургичната КП. Между страните не е спорно, че двете хоспитализации по КП № 73.1 и по КП № 175 са били отчетени от лечебното заведение и заплатени от НЗОК. При така установеното, изводът на административният орган, обективиран в т. IV от писмената покана, че заплащането по терапевтичната КП № 73.1. е недължимо, предвид изричното правило на чл. 356 от НРД за МД 2020 - 2022 г., се явява законосъобразен.
По изложените съображения, настоящият касационен състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице наведените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, съдът констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора, претендираните от касационните жалбоподатели разноски не следва да се присъждат.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 29938 от 14.09.2025 г., постановено по адм. дело № 3881/2024 г. по описа на Административен съд – София- град.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ СЛАВ БАКАЛОВ