Решение № 5130 по адм. д. № 9676/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 5130
София, 12.05.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на втори април две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
СЛАВ БАКАЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Десислава Пиронева изслуша докладваното от съдията Слав Бакалов по административно дело № 9676/2025 г.
Производството е по чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на "Специализирана болница за активно лечение Свети Лазар" ООД, подадена чрез пълномощник адвокат Б. Велев, срещу решение № 21426/21.06.2025 г., постановено по адм. дело № 12848/2024 г. по описа на Административен съд София-град. Изложени са съображения за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Моли да се отмени оспореното решение, както и административният акт. Претендира се присъждане на разноски за двете инстанции.
Ответникът Директорът на Столична здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител юрисконсулт И. Манева в писмен отговор и в съдебно заседание оспорва основателността на касационната жалба.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че липсват касационни основания за отмяна.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220Чл. 220. ⚖️ Практика (35) Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. Решение по касационното оспорване от АПК настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №29-02-81/05.12.2024 г., издадена от директора на СЗОК, с която е прието, че по описаните ИЗ на ЗОЛ са налице нарушения и несъответствия с изискванията на чл.321 т.8 от НРД за МД 2023 г.-2025 г. и е разпоредено на „Специализирана болница за активно лечение Свети Лазар“ ООД да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 7096,00 лв.
Първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на "Специализирана болница за активно лечение Свети Лазар" ООД като е приел, че поканата е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон. Съгласно чл.381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. НЗОК заплащал на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Според нормата на чл.321 от НРД за МД за 2023-2025 г., КП се състояли от изброените основни компоненти, които били задължителни за изпълнение от лечебните заведения, един от които - т. 8: документиране на дейностите по съответната КП. В случая били нарушени изискванията за документиране, поради което заплатената медицинска дейност, която не била изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явявала недължимо платена или получените средства се явявали такива без правно основание. След като е установил горното административният съд е отхвърлил жалбата на лечебното заведение.
Решението е валидно, допустимо, но неправилно.
Решението е постановено при неправилно приложение на материалния закон и допуснато нарушение на съдопроизводствените правила. Неправилно съдът не е кредитирал представените от лечебното заведение извлечения от болничната информационна система. Случаите описани в процесната покана, за които е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, са посочени в Протокол №РД-18-1414-2/08.11.2024 г. , сред които са ИЗ №291/2024, ИЗ №300/2024, ИЗ №416/2024, ИЗ №417/2024 и ИЗ №498/2024, за които е установено, че не са изпълнени изискванията на КП в частта „дехоспитализация и определяне на извънболничен режим“, а именно липсва коректно попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум“. За ИЗ №293/2024 ИЗ №500/2024, ИЗ № 513/2024, ИЗ № 544/2024, ИЗ № 613/2024 е прието, че не са изпълнени изискванията при изготвяне на изискуемата по КП, в частта „Предоперативна болнична документация“, тъй като за посочените ИЗ липсва задължителната предоперативна епикриза. Посочено е, че не са спазени изискванията по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ и по КП № 136 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“.
Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат изисквания за документацията и документооборота. Съгласно разпоредбата на чл. 421 от НРД за МД 2023-2025 г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 323, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството. Според чл. 422 ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17, 18 и 19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Според чл. 323 ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ. В разпоредбата на чл. 425 ал.1 т.8 от НРД за МД 2023-2025 г. като първичен медицински документ е посочен "История на заболяването". Според чл. 425, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025 г., документите по ал. 1, т. 1, 8, 9 и 10 се издават електронно чрез БИС (болнична информационна система). Издадените електронни медицински документи се регистрират в НЗИС (национална здравно-информационна система) и получават НРН.
При тази законова регламентация следва, че документите, в които се отразяват извършените медицински дейности съгласно алгоритъма на съответната КП, се отразяват в първичния документ „история на заболяването“, който от своя страна се издава електронно чрез болнична информационна система. Ето защо за преценка спазването на изискванията за коректно отразяване в посочените в тези алгоритми документи е следвало проверяващите да извършат проверка на информацията отразена в БИС на касатора. Неизпълнението на това задължение е довело до нарушение на изискванията на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК.
В конкретния случай за ИЗ №293/2024 ИЗ №500/2024, ИЗ № 513/2024 по КП № 136 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, ИЗ № 544/2024 по КП № 3 „Оперативни процедури за задържане на бременност и ИЗ № 613/2024 по КП № 4.1 Преждевременно прекъсване на бременността до 13 гестационна седмица включително“, е прието, че не са изпълнени изискванията при изготвяне на изискуемата по КП, в частта „Предоперативна болнична документация“, тъй като за посочените ИЗ липсва задължителната предоперативна епикриза. Съгласно Раздел 8 „Документиране на дейностите по клиничната пътека“ т.2 “ Предоперативна болнична документация“ от ДЛА на КП № 3, КП № 4.1 и КП № 163 е посочено, че включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и „Акушерство и гинекология”.
Медицинския стандарт по „Анестезия и интензивно лечение“ е утвърден с Наредба № 10 от 04.03.2010 год. за утвърждаване на медицински стандарт по „Анестезия и интензивно лечение“ издадена от министъра на здравеопазването и обн. в ДВ бр.24/26.03.2010 год. С решение № 13406 от 08.12.2016 год. постановено по адм.д. № 5339/2016 год. по описа на ВАС, състав на съда е отменил наредбата. Решението е обнародвано в ДВ бр.40 от 19.05.2017 год. до този момент министърът на здравеопазването не е приел нова наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. Т.е. подписаният на 01.09.2023 год. Национален рамков договор за медицински дейности за 2023-2025 год. год. препраща към нормите на медицински стандарт, който не е съществувал към момента на подписването му. От 2017 год. до настоящия момент няма действаща нормативна уредба, която да утвърждава стандарта по „Анестезия и интензивно лечение“.
Посочените КП препращат и към медицинския стандарт по „Акушерство и гинекология“, съгласно който следва да се документират дейностите по задължителна предоперативна епикриза. Този медицински стандарт е утвърден с наредба № 12 от 21.07.2014 год. за утвърждаване на медицински стандарт по „Акушерство и гинекология“ приета от министъра на здравеопазването и обнародвана в ДВ бр. 66 от 08.08.2014 год. действала към момента на подписване на НРД за МД за 2023-2025 год. В същия обаче липсва изискване за изготвяне на задължителна предоперативна епикриза.
С оглед на гореизложеното съдът намира, че лечебното заведение не е нарушило посочените като такива текстове, тъй като към момента на хоспитализацията на лицата по изброените ИЗ не е имало действащ Медицински стандарт по „Анестезия и интензивно лечение“ и не е налице нарушение и на медицинския стандарт по „Акушерство и гинекология“, към който препращат КП № 3, КП № 4.1 и КП № 163, тъй като в същия няма изискване към ИЗ да се прилага задължителна предоперативна епикриза.
Необосновано първоинстанционният съд е приел, че оспореният административен акт е законосъобразен. Налице е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, установени в чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК, по отношение на приетото от директора на Столична РЗОК, че по десетте изброени ИЗ не бил спазен ДЛА при провеждането на лечение на хоспитализирани болни съгласно Приложение № 17 към НРД за МД 2023-2025 по КП № 1, КП № 3, КП № 4.1 и КП № 163, като в тази връзка не са изяснени от органа факти и обстоятелства от значение за правилното решаване на случая.
Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Съгласно тази разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицински дейности е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на този закон, той е длъжен да ги възстанови. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на така цитираната разпоредба са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на договора във връзка със задължението за предоставяне на уговорените медицински дейности и по съответните клинични пътеки. В този смисъл изпълнението трябва да е пълно и точно, т.е. клиничната пътека трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на клиничната пътека.
От събраните по административната преписка и делото доказателства не е установено, че болницата е нарушила изискванията за завършена КП № 1, КП № 3, КП № 4.1 и КП № 163, посочени в НРД за МД 2023-2025 и индивидуалния договор с НЗОК. Ето защо, получените суми от "Специализирана болница за активно лечение Свети Лазар" ООД по процесните клинични пътеки не са получени без основание и не се дължи тяхното връщане, както е приел и административният съд.
Във връзка с горното касационната инстанция приема извода на първоинстанционния съд за материална законосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт за неправилен. Като е отхвърлил жалбата на ЛЗ срещу процесната покана Административен съд София-град неправилно е преценил фактите по спора и не е приложил коректно материалния закон, поради което постановеното от съда решение следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което да се отмени Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №29-02-81/05.12.2024 г., издадена от директора на СЗОК.
С оглед изхода на спора основателна се явява претенцията на касатора за присъждане на разноски по делото за настоящата касационна инстанция, както и за предходното разглеждане на делото от Административен съд София-град. Претендират се разноски по представен списък на разноските за сторените такива по адм.д. № 12848/2024 год. по описа на Административен съд София –град в размер на 1050 лв. и по настоящото дело в размер на 1700 лв. Следва да се осъди НЗОК да заплати на "Специализирана болница за активно лечение Свети Лазар" ООД разноски по делото в размер общо на 2750 лева, от които 250 лева държавна такса, 2500 лева адвокатско възнаграждение за процесуално представителство пред Административен съд София-град и пред ВАС. Тези суми следва да се присъдят в евро.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. първо, предл. второ и чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение от АПК

РЕШИ:

ОТМЕНЯ решение № 21426/21.06.2025 г., постановено по адм. дело № 12848/2024 г. по описа на Административен съд София-град и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба на „Специализирана болница за активно лечение Свети Лазар“ ООД, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №29-02-81/05.12.2024 г., издадена от директора на СЗОК.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати "Специализирана болница за активно лечение Свети Лазар" ООД, ЕИК 831717011 направените съдебни разноски в размер на 1406 (хиляда четиристотин и шест) евро.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ СЛАВ БАКАЛОВ