Решение № 612 по адм. д. № 5858/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 612
София, 21.01.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на първи декември две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
СИБИЛА СИМЕОНОВА
Членове:
СТЕЛА ДИНЧЕВА
НЕЛИ ДОНЧЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Веселин Найденов изслуша докладваното от съдията Стела Динчева по административно дело № 5858/2025 г.
Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.a, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) действащ чрез процесуалните представители главен юрисконсулт Тодоров и главен юрисконсулт Методиев срещу решение № 14367 от 25.04.2025 год. постановено по административно дело № 6624/2024 год. по описа на Административен съд София-град, в частта, с която е отменена Писмена покана № РД-25ПП-228/11.06.2024 год. за възстановяване на суми получени без правно основание издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса, в частта за сумата над 6115,96 лева до 34 416,96 лева представляваща стойността на платена болнична помощ по клинични пътеки № 84, № 76.1/АПр № 99, № 76.1 и № 195, отнасящи се за истории на заболявания на здравноосигурени лица посочени от т. 3 до т. 12 и от т. 14 до т. 18 в писмената покана.
В другата част на решението е отхвърлена жалбата на „Аджибадем Сити Клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение Токуда“ ЕАД срещу Писмена покана № РД-25ПП-228/11.06.2024 год. за възстановяване на суми получени без правно основание издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса в частта за сумата в размер на 6115,96 лева представляваща стойността на платена болнична помощ по клинични пътеки № 74.1, № 84 и № 195, отнасящи се за истории на заболявания на здравноосигурени лица посочени по т. 1, т. 2 и т. 13 в писмената покана, като в тази част съдебното решение като неоспорено е влязло в сила.
По съображения за неправилност на съдебния акт относими към касационните основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, касаторът оспорва решението в частта му, с която оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана е частично отменена и моли решението на АССГ в подложената на касация част да се отмени. Претендира присъждане на направените разноски за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът „Аджибадем Сити Клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение Токуда“ ЕАД („Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД), представлявано от изпълнителния директор и прокуриста, чрез пълномощника адв. Русева, в писмен отговор и в съдебно заседание по делото изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на съдебното решение, като моли жалбата да бъде отхвърлена, а решението - потвърдено. Претендира присъждане на направените разноски.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и неправилност на изводите на съда относно незаконосъобразността на писмената покана в частта от т. 14 до т. 18.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, за която решението в атакуваната му част е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
С частта от процесната писмена покана, жалбата на лечебното заведение срещу която е била уважена от първоинстанционния съд, на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО управителят на НЗОК е поканил „Аджибадем сити клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 28 301 лева за неизпълнение изискванията на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 год. (НРД за МД за 2023-2025 г.), както следва: По т. 3 от поканата се вменява неспазване на изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5 в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и т. 7 и с чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „диагностично-лечебен алгоритъм и критерии за дехоспитализация по съответната КП“ от НРД за МД за 2023-2025 год. по отношение на дейността по клинична пътека № 84; по т. 4 до т. 12 от поканата се вменява неспазване на изискванията на чл. 321, т. 5 в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ във връзка с чл. 309 и чл. 312, ал. 1 и с чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ от НРД за МД за 2023-2025 год. по отношение на КП № 76.1/АПр. № 99; по т. 14 до т. 18 от поканата се вменява неспазване на изискванията чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5 в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ и с чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „диагностично-лечебен алгоритъм и критерии за дехоспитализация по съответната КП“ от НРД за МД за 2023-2025 г. по отношение на дейността по клинична пътека № 195.
От фактическа страна по делото е установено, че между НЗОК и „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД е сключен договор № 22-2513/27.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. В чл. 1, ал. 1, т. 1 от договора е уговорено, че изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2023 год. и на лица по § 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2023 год. медицинска помощ по клинични пътеки (КП) по приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г., сред които са КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, КП № 76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания на лица над 18 годишна възраст“, КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обостроен пиелонефрит“ и КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит“.
Със Заповед № РД-25-213/05.04.2024 год. на управителя на НЗОК е наредено да се извърши проверка на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД със задача: Контрол по изпълнение на договора за лечебно заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020 – 2022 год. и НРД за МД за 2023 – 2025 год. Наредено е проверката да се извърши от 08.04.2024 год. до 19.04.2024 год. и са определени длъжностите лица, които да я извършат. За извършената проверка е съставен Протокол № РД-25-213-1/26.04.2024 год. отразяващ резултатите от проверка на медицинската и финансовата документация на 14 броя Истории на бременността и раждането (ИБР) на ЗОЛ, хоспитализирани по КП 5.1 „Нормално раждане“, и 2 броя Истории на заболявания (ИЗ) на ЗОЛ, хоспитализирани по КП 73.1. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-25-213-2/26.04.2024 год., в който са отразени резултатите от извършената проверка на документацията по 18 бр. ИЗ.
По т. 1 от ПНПС е отразено неспазване изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 321, т. 7 от НРД МД 2023 – 2025 год., тъй като не са изпълнени критериите за дехоспитализация при първия прием в лечебното заведение по КП № 74.1, а именно наличието на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични). Посоченото се установявало от анамнезата и при изследване на обективния статус при втората хоспитализация (пациентът е приет в увредено общ състояние). По т. 2 в ПНПС е отразено неспазване изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1, вр, чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“ и т. 7 в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА и критерии за дехоспитализация по съответната КП“ от НРД МД 2023 - 2025. Според проверяващите не е извършено задължително микробиологично изследване при предходен положителен резултат, което е критерий за дехоспитализация по КП № 84. По т. 3 в ПНПС е отразено неспазване изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1, вр, чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“ и т. 7 в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА и критерии за дехоспитализация по съответната КП“ от НРД МД 2023 – 2025 год. Според проверяващите отсъства резултат с подробни показатели за левкоцитурия и извършено задължително микробиологично изследване при предходен положителен резултат, представляващи критерии за дехоспитализация по КП № 84. Допълва се за извършено на 14.10.2023 год. микробиологично изследване, при което липсва отразяване подобряване на лабораторния резултат за левкоцитурия при дехоспитализация, тъй като не е извършено последващо микробиологично изследване при предходен положителен резултат. От т. 4 до т. 12 в ПНПС е отразено неспазване изискванията на чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“, вр. чл. 309, чл. 312, ал. 1 и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА“ от НРД за МД 2023 – 2025 год. Според контрольорите не е спазено изискването за инструментално изследване – ехография на коремни органи с доплерово изследване, заложено в ДЛА по КП 76.1. Допълнително е посочено, че за всички пациенти е извършена абдоминална ехография, но в същата липсвало отразяване за извършено доплерово изследване. От т. 13 до т. 18 в ПНПС е посочено неспазване изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1, вр. чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА“ от НРД за МД 2023 – 2025 год. Според контрольорите не е извършено изчисляване на скорови системи APACHE и SOFA в пълен обем (трикратно за всяка една от системите) и измерване на кръвните газове в артериалната кръв, което било част от ДЛА на КП № 195. Посочено е, че е извършено еднократно изчисление на скорови системи APACHE и SOFA, а не в пълен обем – трикратно за всяка една от системите за ранна прогноза на тежест и краен изход. Проверяващите са констатирали още, че във всяко ИЗ е отразено извършването на кръвно – газов анализ (артериална кръв), който е извършен преди съответната оперативна интервенция, отразена в епикризите. Единствено по т. 16, т. 17 и т. 18 е конкретизирано, че измерването на артериалните кръвни газове не е извършено преди изчисляването на скоровите системи. В заключителната част на ПНПС е отразено, че стойностите на отчетените и заплатени КП е следната: по КП 74.1 – 1350 лева (т. 1); КП 84 – 1080 лева (т. 2 и т. 3); КП 76.1/АПр 99 – 950,40 лева (от т. 4 до т. 9 и от. 11 до т.12); КП 76.1 – 1188 лева (т. 10) и КП 195 – 3685,96 лева (от т. 13 до т. 18), т. е. в общ размер на 34 416,96 лева. Към ПНПС са приложени таблици (на чужд език) на скорови системи APACHE и SOFA. По преписката е налично становище от 09.05.2024 год. на началника на отделение по „Нефрология“ на лечебното заведение, в което се посочва, че е изпълнен ДЛА за пациента, посочен в т. 3 от ПНПС. Пояснява, че заболяването предполага наличието на постоянна левкоцитурия, а и извършената урокултура е без клинично значение, поради което не е бил приложен по ИЗ. По преписката е налично становище от 09.05.2024 г. на началника на отделение по „Гастроентерология“, в което се посочва, че по КП № 76.1 е заложено алтернативно изискването за извършване на ехография на коремни органи (ултразвук) с или дуплекс ултразвук на интра – абдоминални, аорта и илиачни съдове или дуплекс ултразвук на ренални и/или висцерални съдове. В тази връзка извършването на една от тях е достатъчно за изпълнение на ДЛА по клиничната пътека. По преписката е налично становище от 13.05.2024 г. на началника на Клиника по чернодробна, жлъчна, панкреатична и обща хирургия към лечебното заведение, с което се възразява срещу констатации по отношение лечението на пациентите посочени от т. 13 до т. 18 в ПНПС. Пояснява се извършено изчисление по скорови системи и извършени артериални кръвно – газови анализи. Развиват се доводи, че трикратното изчисляване на скорови системи е необходимо единствено за интензивно лечение като средство за предварителна оценка на риска от смъртоносен изход (за извършване на преценка за реанимационни действия), какъвто не случаят за нито един от пациентите, т. е. изцяло ненужно е трикратното извършване по КП № 195.
Лечебното заведение е подало възражение вх. № 11-02-825/13.05.2024 г. срещу констатациите в Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-213-2/26.04.2024 г., за което са изложени подробни доводи. От директора на дирекция КДЗЗО е изготвено становище вх. № 11-07-825/02.06.2024 г., с което са отхвърлени всички възражения. Пояснява се, че възраженията срещу ПНПС не следва да се разгледат от Арбитражна комисия, тъй като намира приложение разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 и ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Отразено е, че по отношение на пациента по т. 3 в ИЗ липсва задължително микробиологично изследване при предходен положителен резултат, представляващи критерии за дехоспитализация по КП № 84. По отношение на констатации от т. 4 до т. 12 е отговорено, че извършването на ехография на коремни органи с доплерово изследване е част от ДЛА на КП № 76.1. По отношение на констатации от т. 13 до т. 18 е посочено, че изискването за извършване на измерване на скорови системи е залегнало в ДЛА на КП № 195 и е задължително, както и измерването на артериални кръвни газове преди всяко изчисление на скорови системи.
От управителя на Национална здравноосигурителна каса е издадена оспорената пред първоинстанционния съд Писмена покана № РД-25ПП-228/11.06.2024 год. за възстановяване на суми, получени без правно основание. Органът изцяло е възприел констатациите в ПНПС № РД-25-213-2/26.04.2024 г.
Органът е приел, че за пациента по т. 1 не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 321, т. 7 от НРД за МД 2023 – 2025 г., тъй като не са изпълнени критериите по КП № 74.1 за дехоспитализация при първия пием в лечебното заведение, а именно наличието на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични). Посоченото се установявало от анамнезата и при изследване на обективния статус при втората хоспитализация (пациентът е приет в увредено общо състояние). В мотивите е отразено, че за ЗОЛ по т. 2 е налице неспазване изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1, вр, чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“ и т. 7 в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА и критерии за дехоспитализация по съответната КП“ от НРД за МД 2023 – 2025 год. В тази връзка не било извършено задължително микробиологично изследване при предходен положителен резултат, което е критерий за дехоспитализация по КП № 84. Органът е направил извод, че за пациента по т. 3 е налице неспазване на изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1, вр, чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“ и т. 7 в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА и критерии за дехоспитализация по съответната КП“ от НРД за МД 2023 – 2025 год. Отсъствал резултат с подробни показатели за левкоцитурия и извършено задължително микробиологично изследване при предходен положителен резултат, представляващи критерии за дехоспитализация по КП 84. Извършено било на 14.10.2023 г. микробиологично изследване, при което липсва отразяване подобряване на лабораторния резултат за левкоцитурия при дехоспитализация, тъй като не е извършено последващо микробиологично изследване при предходен положителен резултат. В мотивите е посочено, че за пациентите от т. 4 до т. 12 не са спазени изискванията на чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“, вр. чл. 309, чл. 312, ал. 1 и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА“ от НРД за МД 2023 – 2025, тъй като не е спазено изискването за инструментално изследване – ехография на коремни органи с доплерово изследване, заложено в ДЛА по КП 76.1. Допълнително е посочено, че за всички пациенти е извършена абдоминална ехография, но в същата липсвало отразяване за извършено доплерово изследване. В мотивите на поканата се сочи, че за ЗОЛ от т. 13 до т. 18 е налице неспазване изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1, вр. чл. 321, т. 5 в частта „ДЛА“ и чл. 381, ал. 1, т. 3 в частта „ДЛА“ от НРД за МД 2023 – 2025 год., тъй като не са извършени изчисляване на скорови системи APACHE и SOFA в пълен обем (трикратно за всяка една от системите) и измерване на кръвните газове в артериалната кръв, което е част от ДЛА на КП 195. Посочва се за извършено еднократно изчисление на скорови системи APACHE и SOFA, а не в пълен обем – трикратно за всяка една от системите за ранна прогноза на тежест и краен изход. Във всяко ИЗ било отразено извършването на кръвно – газов анализ (артериална кръв), който е извършен преди съответната оперативна интервенция, отразена в епикризите. Единствено по т. 14, 15, 16, т. 17 и т. 18 е конкретизирано наличието на измерване на артериалните кръвни газове, но същото не е извършено преди изчисляването на скоровите системи. Също така е посочено, че по т. 13 е извършено измерване на кръвни газове от венозна кръв. Органът е приел, че стойностите на отчетените и заплатени по клиничните пътеки е в общ размер на 34 416,96 лева, която е неоснователно получена от жалбоподателя и следва да се върне. В мотивите си органът е обсъдил възраженията на лечебното заведение и ги отхвърлил, за което е преповторил изводите, направени в становище вх. № 11-07-825/02.06.2024 г. на директора на дирекция КДЗЗО.
По делото са изслушани и приети три заключения на съдебномедицински експертизи, в областта на нефрологията, хирургията и гастроентерологията, които съдът е кредитирал като обосновани, подробни и намиращи подкрепа в приложените писмени доказателства по делото. Съдът единствено не приема заключението на СМЕ в областта на хирургията в частта, с която вещото лице посочва в съдебно заседание, че не е извършван кръвно – газов анализ от артериална кръв. Това е така, тъй като според органа такива са извършвани (с изключение по т. 13 – от венозна кръв), които са отразени в ИЗ на пациентите, като нарушението се изразявало в това, че не са извършени преди изчисленията на скоровите системи. Освен това в съдебно заседание вещото лице поддържа, че медицинската документация не е била в подреден вид, което вероятно е причината вещото лице в съдебно заседание да поддържа липсата на обсъжданата процедура. В останалата част заключението се кредитира.
За да уважи сезиралата го жалба и да отмени писмената покана в частта по т. 3, т. 4 - т.12, т. 14 – т. 18 първоинстанционният съд е приел, че оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без основания, е издадена от компетентният орган по чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО - управителят на НЗОК, в изискуемата форма и е надлежно е мотивирана от фактическа и правна страна, при липса на допуснати съществени процесуални нарушения, но при допуснати нарушения на материалния закон в посочените части. Не се споделят доводите в жалбата за нарушение на целта на закона и по конкретно за приложението на чл. 6, ал. 3Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо. (2) Административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. (3) Когато с административния акт се засягат права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига целта на закона. (4) От две или повече законосъобразни възможности органът е длъжен при спазване на ал. 1, 2 и 3 да избере тази възможност, която е осъществима най-икономично и е най-благоприятна за държавата и обществото. (5) Административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Истинност от АПК.
Относно т. 3 от писмената покана съдът е приел, че в случая не се посочва в какво точно се изразява нарушението на ДЛА, а в поканата е налице единствено твърдение за нарушение на критериите за дехоспитализация. В КП № 84 са посочени следните критерии за дехоспитализация: 1. повлияване на клиничните оплаквания (намаляване на болката и дизуричните оплаквания); 2. афебрилитет; 3. подобряване на лабораторните показатели - левкоцитурия, левкоцитоза и 4. задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат. От заключението на СМЕ (в областта на нефрологията) се установява извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат, за което пробата е взета на 16.10.2023 г. преди изписването на пациента (17.10.2023 г.), но резултатът е изготвен на следващия ден - 18.10.2023 г. Вярно, че резултат от изследването не е приложен към ИЗ, каквото е изискването на КП за документиране, но обективно е изпълнен обсъжданият критерий за дехоспитализация. Липсата на надлежно документиране, каквото нарушение не се твърди да е извършило, би могло да обоснове друг вид отговорност. Съдът намира, че е изпълнен и другият критерий за дехоспитализация по КП № 84 за пациента по т. 3 от поканата, посочен от органа, а именно подобряване на лабораторните показатели – левкоцитурия. В случая левкоцитурия е била установена едва при изписването на пациента (наличие на постоянна левкоцитурия), при което няма как впоследствие при болничния престой да се провери дали е налице подобряване на лабораторните показатели. Освен това според вещото лице това е без практическо значение за лечение на уроинфекцията, доколкото пациентката е изписана и насочена към отделение по онкология за извършване на оперативно лечение. Критериите за дехоспитализация гарантират защита правата на пациента, свързани с провеждането на правилно лечение, а в случая такова е налице. По горните съображения съдът намира, че липсва нарушаване критериите за дехоспитализация по КП № 84, поради което не е налице нарушение на чл. 321, т. 5 и т. 7 от НРД за МД 2023 – 2025 год. и оспорената писмена покана е незаконосъобразна в тази част.
Относно случаите от т. 4 до т. 12 на писмената покана е посочено, че в т. 5, б. "б", раздел "инструментални изследвания" на КП № 76.1 е заложено изискването за извършване на ехография на коремни органи с доплерово изследване. Съдът е посочил, че административният орган не е съобразил, че целият ДЛА не се съдържа само в т. 5 от клиничната пътека, а непосредствено след таблиците са посочени изискванията за завършване на клиничната пътека, като е посочено извършването на четири основни диагностични процедури, три от които са задължителни: първата - 55036-00 или 55276-00 или 55278-00; втората - 11700-00 – ЕКГ; третата включва задължително извършване на целия комплекс от медикодиагностични изследвания, посочени в блок 1923 "Хематологични изследвания; четвъртата включва блок 1924 "Биохимични изследвания" и една терапевтична процедура. Според първата инстанция административният орган твърди, че не е извършена първата от посочените диагностични процедури: 55036-00 или 55276-00 или 55278-00, които видно от кодовете в таблицата са Ултразвук на корем (55036-00) или Дуплекс ултразвук на интра-абдоминални, аорта и илиачни артерии и/или вена кава инфериор и илиачни вени, включващо доплерово измерване (55276-00) или Дуплекс ултразвук на ренални и/или висцерални съдове (55278-00). Съдът е приел, че изпълнението им е поставено в условията на алтернативност и не е необходимо извършването и на трите изследвания от тази първа диагностична процедура, тъй като е употребен съюза "или", т. е. достатъчно е извършването на само едно от тези изследвания на първата процедура. В случая органът не отрича, че е извършена абдоминална ехография, доколкото това е посочено в поканата за всеки един от пациентите. На следващо място вещото лице по СМЕ (в областта на гастроентерологията) дава информация, че според ДЛА на клиничните пътеки не е необходимо едновременното извършване и на трите изследвания по първата диагностична процедура, а е достатъчно извършването на само едно от тях. Допълнително експертът посочва за извършена ехография, което се подкрепя от посоченото в поканата, поради което съдът прави извод, че това е достатъчно за изпълнение на ДЛА и не е задължително допълнително извършването на доплерово измерване (по код 55276-00). По тези съображения съдът намира, че е спазен ДЛА на КП № 76.1 и липсва нарушение на чл. 321, т. 5 от НРД за МД 2023 – 2025 год., поради което оспорената писмена покана е незаконосъобразна в тази част (от т. 4 до т. 12).
За случаите от т. 13 до т. 18 на писмената покана според органа не са извършени два компонента от ДЛА, а именно трикратно изчисляване на скорови системи APACHE и SOFA (извършено е само едно) и измерване на кръвните газове в артериалната кръв, което според органа е необходимо за посоченото изчисляване (за т. 14, т. 15, т. 16, т. 17 и т. 18 не се отрича измерването на кръвните газове от артериалната кръв, но се поддържа, че не е преди изчисляването на скоровите системи, а за т. 13 се поддържа за извършено измерване на кръвни газови от венозна кръв). Посочено е, че от момента на извършване на лечението на пациентите до момента на постановяване на съдебното решение, КП № 195 е претърпяла промени с § 78, т. 52 от договор от 20.02.2024 г. за изменение на НРД МД 2023 – 2025 г. (обн. ДВ, бр. 17 от 27.02.2024 г.). Към момента на лечението на пациентите в ДЛА на КП № 195 е било заложено изискването за задължително извършване на APACHE и SOFA (трикратно – предоперативно и двукратно следоперативно). С измененията на НРД МД 2023 – 2025 г. (обн. ДВ, бр. 17 от 27.02.2024 г.) това изискване е променено от задължително на препоръчително, т. е. извършва се единствено по преценка на лекаря. Вещото лице по СМЕ (в областта на хирургията) дава информация, че скоровите системи представляват единствено ориентировъчен критерий в областта на интензивното лечение и нямат за цел да насочат лекаря към определен тип терапевтично поведение, при което нямат практическа стойност за лечението. В тази връзка съдът намира, че измененията на КП № 195 (обн. ДВ, бр. 17 от 27.02.2024 г.) се дължат на това, че изчислението на скоровите системи не са определящи за диагностиката и лечението на пациентите, за което изискването е променено от задължително на препоръчително. Според съда към момента на лечението на пациентите е налице изискване за задължително извършване на APACHE и SOFA, а това предполага прилагане на действащите правила към онзи момент, но не може да се отмине, че целта на медицинските дейности е правилното поставяне на диагноза и извършването на адекватно лечение. Формиран е извод, че щом изчислението от скоровите системи е само ориентировъчен критерий с прогнозен характер (евентуално за летален изход на пациента) и няма за цел насочване на лекаря за правилна диагностика и лечение на пациента, то същото няма определящ характер за ДЛА на клиничната пътека. Това се подкрепя и от изменението НРД за МД 2023 – 2025 г. (§ 78, т. 52 от договор от 20.02.2024 г., обн. ДВ, бр. 17 от 27.02.2024 г.), според което е препоръчително извършването на APACHE и SOFA, т. е. обсъжданото изискване, дължащо се на липсата на практическа стойност, следва да се разглежда съобразно актуалните изисквания на КП. От важно значение е също така извършеното еднократно изчисление на APACHE и SOFA от страна на лечебното заведение, т. е. все пак е извършено изчисление по скорови системи, като съдът намира, че липсата на още две изчисления не води до неспазване на ДЛА. Това е така, тъй като от една страна тези изчисления са препоръчителни с актуалните изисквания на КП № 195, от втора страна са без практическа стойност (имат ориентировъчен критерий с прогнозен характер и нямат за цел насочване на лекаря за правилна диагностика и лечение) и от трета страна все пак има едно изчисление. В тази връзка изчисленията на скоровите системи не са в състояние да обслужват целта на медицинските дейности за правилното поставяне на диагноза и извършването на адекватно лечение. По тези съображения не следва да се приема за нарушение на ДЛА, когато е извършено само едно изчисление на APACHE и SOFA. Като част от ДЛА на КП 195 е посочено извършването на измерване на артериални кръвни газове. Според органа такива са извършени (с изключение на т. 13), което е отразено в ИЗ на пациентите (от т. 14 до т. 18). Спорът е за това, че измерването на кръвните газове не е извършено преди изчисление на скоровите системи, но същите не са с определящо значение за диагностиката и лечението на пациентите, поради което е безпредметно във времево отношение измерването на артериалните кръвни газове. По тези съображения е спазен ДЛА на КП 195 за т. 14, т. 15, т. 16, т. 17 и т. 18 и липсва нарушение на чл. 321, т. 5 от НРД МД 2023 – 2025, поради което оспорената писмена покана е незаконосъобразна в тази част (от т. 14 до т. 18).
По посочените съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана в отменените от него части, като съобразно изхода на спора е присъдил и съдебни разноски.
Решението на първоинстанционния съд е валидно и допустимо - то е постановено по отношение на индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.
Атакуваният пред настоящата инстанция съдебен акт е и правилен в оспорената му част, като не страда от пороци, съществуването на които би наложило извод за наличие на твърдяните касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК, а доводите на касатора в противната насока не могат да бъдат споделени.
В хода на производството пред Административен съд - София-град (инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея индивидуален административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, като решението му има изискуемото съдържание по чл. 172аЧл. 172а. ⚖️ Практика (39) (Нов - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) (1) Решението трябва да съдържа: 1. датата и мястото на постановяването му; 2. посочване на съда, имената на съдията/съдиите, на секретаря и на прокурора, когато той е взел участие в делото; 3. номера на делото, по което се постановява решението; 4. номера и датата на административния акт и наименованието на органа, който го издава; 5. имената, съответно наименованието, на страните; 6. какво постановява съдът; 7. в тежест на кого се възлагат разноските; 8. подлежи ли решението на обжалване, пред кой съд и в какъв срок. (2) Към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват становищата на страните, фактите по делото и правните изводи на съда. (3) Решението се подписва от съдията/съдиите, взели участие в постановяването му. Когато някой от съдиите не може да го подпише, председателят отбелязва върху решението причините за това. (4) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) Когато решението се изготвя в електронна форма, то се подписва с квалифициран електронен подпис и се регистрира в информационната система на съда. Правомощия на съда при нищожност или отмяна на административния акт от същия кодекс. Съдът е събрал и коментирал относимите към казуса писмени доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, и е назначил необходимата поради нуждата от специални знания в областта на медицината за изясняване на възникналите по делото съществени за изхода му въпроси комплексна съдебно-медицинска експертиза, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Решението се основава на обоснована преценка на събраните доказателства и компетентно изготвените експертни заключения от вещите лица, издадено е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Установените от него по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение на съда не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика.
Въз основа на задълбочената съвкупна преценка на събрания по делото доказателствен материал във връзка с приложимата нормативна уредба е направен правилен краен извод за основателност на жалбата срещу процесната писмена покана в отменените от съда части поради нарушения на материалноправните изисквания на ЗЗО и НРД МД 2023-2025 г. (отменително основание по чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК).
Относно т. 3 от писмената покана административният орган е счел, че е налице неспазване на изискванията на посочените в акта разпоредби на НРД МД 2023 – 2025, тъй като в случая липсват резултат с подробни показатели за левкоцитурия и извършено задължително микробиологично изследване при предходен положителен резултат, поради което не са изпълнени ДЛА и критериите за дехоспитализация. Както правилно е установил административният съд въпреки посоченото в писмената покана неспазване на изискването на чл. 321, т. 5 от НРД МД 2023-2025 в частта „диагностично-лечебен алгоритъм“ в случая не са изложени конкретни мотиви, относно неизпълнение на ДЛА на клиничната пътека. Относно другото твърдяно основание за издаване на акта, а именно неизпълнение на критериите за дехоспитализация настоящият съдебен състав счита, че от доказателствата по делото се установява, че на 16.10.2023 г. преди дехоспитализацията на пациента на 17.10.2023 г. на същия е извършено микробиологично изследване – изследване на урина за урокултура, поради което посоченият в КП № 84 критерий за дехоспитализация е изпълнен. Неприлагането на резултатът от извършеното изследване към ИЗ обосновава неизпълнение на изискванията за работа с медицинска документация, каквото обаче не е посочено в акта. Във връзка с обсъденото в акта отсъствие на резултат от подобрени показатели за левкоцитурия следва да бъде взето предвид, от една страна, че същата е установена непосредствено преди изписването на пациента, обстоятелство непозволяващо последваща проверка за подобряване на показателите, а от друга страна, правилно съдът е взел предвид изводите на вещото лице със специалност „нефрология“, че такава проверка е без практическо значение, състоянието на пациентката прави подобрението на левкоцитурията несигурно и налага оперативно лечение в най-кратък срок, като предприетите действия по изписването ѝ по КП № 84 и насочване към Отделението по онкология са в нейн интерес. Заключението е прието без възражение от страните.
По отношение на случаите по т. 4 – т. 12 от писмената покана административният орган е приел, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 76.1/АПр. № 99, тъй като е извършена конвенционална абдоминална ехография, но в приложените документи липсват данни за извършено доплерово изследване. Посочено е, че в ДЛА на клиничната пътека е включено изискване за извършване на инструментално изследване – ехография на коремни органи с доплерово изследване. В заключението от УЗД, описано в епикризата, липсват данни за извършено такова изследване. Съобразявайки изводите на вещото лице специалист по „гастроентерология“, съдът е приел, че доколкото в изискванията за завършеност на клиничната пътека като първа диагностична процедура са предвидени в условията на алтернативност три различни изследвания и е достатъчно извършването само на едно от тях, а в случая е извършена абдоминална ехография, извършената процедура е напълно достатъчна за изпълнение на ДЛА на клиничната пътека и не е задължително извършването на доплерово изследване (по код 55276-00). Този извод като законосъобразен и обоснован следва да бъде споделен. В писмената покана е посочено, че в случаите по т. 4 – т. 12 от акта не е изпълнено изискването на КП № 76.1 за извършване на инструментално изследване „ехография на коремни органи с доплерово изследване“, което е заложено като задължително в диагностично-лечебния план, поради което не е изпълнен ДЛА на клиничната пътека. Действително, констатациите в акта касаят спазване на изискването по т. 5, буква „б“ от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 76.1 за извършване на посочените инструментални изследвания при изготвяне на диагностично-лечебен план, включващи и ехография на коремни органи с доплерово изследване. Същевременно обаче в обсъдените от съда изисквания за завършеност на клиничната пътека ехографията на коремни органи с код 55036-00, каквато не е спорно, че е извършена в процесните случаи, е посочена като една от алтернативно предвидените в клиничната пътека процедури. Съгласно заключението на вещото лице по изготвената и приета СМЕ ехографията на коремни органи е напълно достатъчно и информативно изследване при тези пациенти, в медицинската документация липсват данни, налагащи извършването на допълнителни изследвания – дуплекс ехография или друго доплерово изследване, като доплеровите ултразвукови методи са заложени алтернативно в ДЛА на клиничната пътека. Извършването на доплерово изследване е оправдавано при наличието на специфична патология, каквато в тези случаи липса. Според експерта констатациите на органа не кореспондират с изискванията за диагностика на пациенти с посочените заболявания в гастоентерологичната практика, а ДЛА на клиничната пътека е изпълнен и лечението е проведено правилно. В проведеното на 04.02.2025 г. открито съдебно заседание вещото лице подробно е разяснило същността и спецификите на доплеровото изследване, на дуплекс ултразвук (дуплекс ехография) и на ехографията на коремни органи, като е посочило, че последната носи най-пълна информация за състоянието на интра-абдоминални органи, респ. за състоянието на пациента, и е достатъчна. Тези изводи на вещото лице не са оборени по надлежния ред. Видно от представения протокол от проведеното съдебно заседание, процесуалният представител на ответника в първоинстанционното производство е изразил несъгласие със заключението и е възразил срещу приемането му, но не е направил искане за назначаване на допълнителна или повторна експертиза и не са били ангажирани допустими доказателства, които да оборват констатациите на съдебния експерт. Действително съдът би могъл да назначи такава експертиза и без изрично искане от страната, но само при наличие на данни за очевидна некомпетентност или необоснованост на заключението на вещото лице, изведена от съдържанието на заключението и от другите доказателства по делото, каквато хипотеза в процесния случай липсва. Заключението на вещото лице не е оборено, поради което правилно е кредитирано от първоинстанционния съд.
Относно случаите по т. 14 – т. 18 от писмената покана административният орган е приел, че в медицинската документация към всяко ИЗ по КП № 195 отсъстват изчислени и отразени скоровите системи за ранна прогноза на тежест и краен изход APACHE II score и SOFA score в пълен обем, като същите са извършени еднократно всяка при хоспитализацията на пациентите, а не трикратно за всяка една от системите, каквото е изискването на ДЛА на клиничната пътека, както и не са извършени необходимите за всяка скорова система измервания на артериални кръвни газове преди всяко изчисляване (като за посочените случаи не се оспорва, че такива измервания са извършени, но се твърди, че е следвало да бъдат извършени преди изчисленията на скоровите системи). За да отмени процесната писмена покана в тези ѝ части първостепенният съд е приел, че изчислението от скоровите системи няма определящ характер за ДЛА на клиничната пътека, тъй като съгласно заключението на приетата СМЕ същото представлява единствено ориентировъчен критерий с прогнозен характер и няма за цел да насочи на лекаря за правилна диагностика и лечение на пациента, а освен това с измененията на НРД МД 2023 – 2025 г. (обн. ДВ, бр. 17 от 27.02.2024 г.) заложеното изискването за задължително трикратно извършване на APACHE и SOFA е променено от задължително на препоръчително, като съдът е взел предвид и факта, че в случая все пак са налице еднократно извършени изчисления на скоровите системи. В относимата към процесните периоди редакция на т. 5б „Диагностично-лечебен алгоритъм“ на КП № 195 в т. 3 е предвидено, че се извършва изчисляване на следните скоровите системи за ранна прогноза на тежест и краен изход: Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation (APACHE) II score - предоперативно при приема на пациента в клиниката/отделението и двукратно следоперативно; Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score – предоперативно при приема на пациента в клиниката/отделението и двукратно следоперативно и Mannheim Peritonitis Index (MPI) score – в първите 24 часа след операцията на пациента, като изчисляването на скоровите системи е задължително. В подт. 3.1. е посочено, че преди всяко изчисляване на скоровите системи се извършат посочени диагностични процедури, включително измерване на артериални кръвни газове - (13842-01), а според подт. 3.3. получените сборове за всяка скорова система заедно с всички клинични и лабораторни параметри, необходими за изчислението им задължително се отразяват в ИЗ, като не важи за пациенти под 18 г. възраст. През процесните периоди на хоспитализация на пациентите по тези точки от писмената покана цитираните изисквания са част от съдържанието на клиничната пътека. Клинична пътека е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа ( съгл. § 1 от ДР на Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и чл. 317, ал. 1 от НРД МД 2023-2025). Обстоятелствата, относно спазването на диагностично-лечебния алгоритъм и технологията на лечението, в тези случаи предполагат използването на специални знания на експерт в съответната област. Фактическите констатации на контролните органи са проверени от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът е подложил на преценка заедно с останалите доказателства по делото. Правилно съдът е кредитирал заключението по приетата СМЕ, изготвена от лекар със специалност „хирургия“, като съгласно направените изводи и дадените от него разяснения извършването на скоровите системи е ориентировъчен критерий в областта на интензивното лечение в реанимационно отделение, нямат особена стойност за начина, по който лечението на пациента следва да бъде проведено, а имат за цел да ориентират за тежестта и смъртността при пациент в тежко състояние, постъпил в такова отделение. Експертът е изразил становище, че и двете скорови системи нямат отношение към оперативното лечение, не се изчисляват предоперативно (освен при хипотезата на първоначално настаняване на пациента в интензивно отделение, каквато не е налице в процесните случаи) и не се изчисляват трикратно, като формалното изискване на клиничната пътека за трикратно изчисление без да се отчита дали пациентите са настанявани и лекувани в интензивно отделение сочи на неразбиране на смисъла, значението и целите на скоровите системи. Тези изводи са в унисон с обсъдените от съда изменения в съдържанието на клиничната пътека, извършени с § 78 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2023 – 2025 (обн. ДВ, бр. 17 от 27.02.2024 г.), с които в ДЛА на КП № 195 изчисляването на скоровите системи от задължително е станало препоръчително и изискването по подт.3.3 за отразяване на получените сборове от скоровите системи в ИЗ е премахнато. С оглед тези обстоятелства, макар формално да не е спазено действащото през процесните периоди изискване на КП № 195 за трикратно извършване на скоровите системи, относно тяхното двукратно следоперативно извършване, правилно съдът е приел, че доколкото измерването по скоровите системи не няма определящо значение за диагностиката и лечението на пациентите, съответстващи и на последващите изменения на КП, то не е налице нарушение на ДЛА на клиничната пътека. Изложените в касационната жалба доводи, че целта на скоровите системи е да се установи риска при извършване на оперативната интервенция, не обосновават необходимостта от двукратното им следоперативно извършване.
Като е уважил частично подадената до него жалба като основателна, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт в атакуваната му част, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила.
При установената неоснователност на главните искания в касационната жалба не следва да бъде уважена и акцесорната касаторова претенция за присъждане на направените деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции. Въпреки, че при този изход на спора основателно се явява искането на ответника по касация за присъждане на деловодни разноски, доколкото по делото липсват доказателства за направени такива, разноски не следва да бъдат присъждани и на него.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 14367 от 25.04.2025 г., постановено по административно дело № 6624/2024 г. по описа на Административен съд - София-град, в частта, с която е отменена Писмена покана № РД-25ПП-228/11.06.2024г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса, в частта за сумата над 6115,96 лева до 34 416,96 лева, представляваща стойността на платена болнична помощ по клинични пътеки № 84, № 76.1/АПр99, № 76.1 и № 195, отнасящи се за истории на заболявания на здравноосигурени лица, посочени от т. 3 до т. 12 и от т. 14 до т. 18 в писмената покана.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА секретар: Членове: /п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА
/п/ НЕЛИ ДОНЧЕВА